Självadministrering av subkutant Elranatamab i patienthemmen. (ERICA)

Bakgrund Bispecifika antikroppar riktade mot CD3 och BCMA har visat häpnadsväckande effekt med svarsfrekvenser på nästan 65 % i trippelklassexponerade patienter med multipelt myelom (MM). Detta kommer inte nödvändigtvis att vara den första produkten som marknadsförs, men kan vara en produkt som visat sig vara användbar för säker och bekväm självadministration i patienternas hem, och därigenom förbättra patienternas och deras vårdgivares livskvalitet (QoL) och minska belastningen på sjukvården. Även om optimala doseringsregimer fortfarande undersöks, ges de flesta CD3xBCMA veckovis fram till progression, med möjlighet till nedskalning till två gånger i månaden, om god remission uppnås. Följaktligen har patienterna flera besök på polikliniken, vilket innebär att de spenderar mycket tid på transporter och att de kontinuerligt utsätts för potentiella infektioner. Dessutom kan polikliniken sluta med många bispecifika behandlingar i framtiden, på grund av deras höga effektivitet, vilket anstränger sjukhusets logistik.

Tidigare studier har visat att patienter som själva ger sin behandling upplever bättre livskvalitet, högre nivå av välbefinnande och har en högre daglig aktivitet. Dessutom ses samhällsekonomiska besparingar på upp till 20-50 % med egenadministration jämfört med öppenvård.

Elranatamab är en bispecifik CD3xBCMA med några unika egenskaper; det ges subkutant som en fast dos, och det har visat en anmärkningsvärt låg risk för CRS efter den tredje injektionen. Detta gör det till en perfekt kandidat att undersöka i en uppställning, där patienterna utbildas i självadministration i sina egna hem.

Inhämtning av källdata och planerade besök I studien kommer Elranatamab att administreras som monoterapi under sex cykler på 28 dagar (tabell 1). Patienterna kommer att få subkutant Elranatamab 76 mg QW med en 2-stegs primingdosregim administrerad under den första veckan (12 mg D1 och 32 mg D4). Av säkerhetsskäl kommer stegdoserna att administreras med sjukhusvistelse i minst 48 timmar (C1D1) respektive 24 timmar (C1D4). Under sjukhusvård kommer vitala tecken att mätas minst 6 gånger per övernattning. Om behandlingen tolereras kommer C1D8, C1D15 och C1D22 att administreras på polikliniken och kommer att innefatta träning av patienterna i självadministration. I cykel 2 till cykel 6 kommer patienterna att administrera behandlingen själva på poliklinik D1 och hemma D8, D15 och D22. Men om patienter upplever något CRS under studien måste de två på varandra följande doserna administreras på polikliniken utan några tecken på CRS, innan hembehandling kan återupptas. Om patienter upplever ICANS kommer de att tas bort från studien.

Inför varje ny behandlingscykel kommer laboratoriebedömningar att utföras på det lokala sjukhuset eller hos patientens husläkare, enligt allmänna normer. En hematolog vid Odense Universitetssjukhus, som också kommer att utvärdera patienten, måste acceptera laboratoriebedömningarna före D1 av alla cykler.

Vidare kommer följande data att samlas in för att uppfylla de sekundära endpoints:

Vid inkludering, data om ålder, kön, civilstånd, PS, R-ISS, ISS, vitala tecken, myelomtyp, njur- och leverfunktion, samtidig medicinering (CM), vikt, antal tidigare behandlingslinjer och svar på tidigare behandlingslinjer av behandlingen kommer att registreras i ett elektroniskt fallrapportformulär (eCRF). Vidare kommer patienter att fysiskt undersökas och kognitivt testas, vilket kommer att innefatta ett skrivtest och ett test av deras förmåga att känna igen kända bilder. Slutligen måste patienter fylla i EORTC QLQ-C30 och FACT Cognitive frågeformulär elektroniskt.

Under planerad sjukhusvistelse i cykel 1 kommer patienterna att kontinuerligt undersökas och data om PS, vitala tecken, resultat av blodprover, CM, AE och resultat av CRS- och ICANS-screening kommer att samlas in. Liknande data kommer att samlas in vid C1D8, C1D15 och C1D22.

Från och med cykel 2 kommer data om administrationsplatsen att samlas in. Specifikt kommer omdirigerade administreringar och kasserade doser att registreras. När patienter visas i polikliniken på D1 kommer de att undersökas fysiskt och data om PS, vitala tecken, resultat av blodprov, CM, AE, vikt och resultat av CRS- och ICANS-screening kommer att samlas in. Vidare bör patienter fylla i EORTC QLQ-C30 elektroniskt. Om de inte fyller i frågeformuläret under sitt besök på polikliniken kan det fyllas i hemifrån följande dagar, dock senast två dagar efter behandling (D3).

Inför varje hemadministration (D8, D15 och D22) får patienterna ett elektroniskt frågeformulär om sitt fysiska och kognitiva tillstånd. De måste svara om de har haft feber (de kommer att få instruktioner om att mäta sin temperatur före varje injektion), yrsel eller någon annan sjukdom, eller om de har fått antibiotika sedan den senaste administreringen. Vidare, för att utesluta någon grad av ICANS, kommer de att testas kognitivt. Frågeformuläret ska fyllas i inom två dagar före administreringen. På behandlingsdagen kommer en specialiserad sjuksköterska från polikliniken att bedöma svaren och ringa patienten på morgonen för att säkerställa att det inte finns några oväntade problem eller feber, vilket skulle vara oförenligt med behandlingen.

På D1 (i öppenvården) och D8 (hemma) i cykel 2-6 ska patienter, vårdgivare, sjuksköterskor och läkare i öppenvården registrera sin tid som lagts ner på administrationen. För patienter och vårdgivare inkluderar detta väntetid och tid på transport. Vidare bör de registrera sitt färdsätt och om de har haft något behov av att ta ledigt från arbetet på grund av den planerade administrationen. För sjuksköterskor och läkare omfattar detta både administrativ tid och tid med patienten.

Under hela studien ska patienter registrera om de har haft någon oplanerad kontakt med sjukvården (t.ex. med hematologiska avdelningen eller sin husläkare). För detta ändamål kommer de automatiskt att kontaktas elektroniskt varje vecka och om de registrerar några oplanerade kontakter kommer en studiesköterska att kontakta dem för förtydligande och registrera orsaken till kontakten.

På EOT ska patienter och vårdgivare fylla i ett frågeformulär om sina preferenser (behandling i hemmet eller på polikliniken). Dessutom måste patienter fylla i EORTC QLQ-C30 och FACT Cognitive frågeformulär. Slutligen kommer patienter och vårdgivare att intervjuas individuellt.

På EOS kommer en fokusgruppsintervju med involverad vårdpersonal på öppenvården att genomföras.

Säkerhetsöverväganden och läkemedelsadministration Den vanligaste biverkningen i samband med Elranatamab är CRS. Behandlingarna i den första cykeln kommer att administreras på sjukhuset; de två primingdoserna med sjukhusvistelse och de övriga på polikliniken. Vidare, för att minska graden av CRS, kommer patienter att få premedicinering inklusive kortikosteroid, antihistamin och febernedsättande medel för både primingdoser och för den första hela dosen. Om inget CRS observeras kommer endast antihistamin och febernedsättande medel att användas i följande behandlingar. Behandlingen kommer inte att släppas för självadministration före cykel 2, då risken för allvarlig CRS anses vara minimal. Vidare, för att minska risken för infektioner, kommer patienter att få infektionsprofylax i form av Sulfametoxazol med Trimetoprim 80/400 mg dagligen, Ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen, samt immunglobulinersättning, om polyklonalt IgG faller under 5 g/L.

Innan varje ny behandlingscykel påbörjas kommer laboratoriebedömningar att genomföras på det lokala sjukhuset eller patientens husläkare, enligt allmänna normer. En hematolog vid Odense Universitetssjukhus, som också kommer att utvärdera patienten, måste acceptera laboratoriebedömningarna innan behandlingen släpps. Inför varje hemadministration (D8, D15 och D22) ska patienten svara på ett elektroniskt frågeformulär om sitt fysiska och kognitiva tillstånd. Detta inkluderar frågor om huruvida de har haft feber, yrsel eller någon annan sjukdom, och om de har fått någon antibiotika sedan den senaste administreringen). Vidare, för att utesluta någon grad av CRS eller infektion, kommer patienter att instrueras i att mäta sin temperatur före varje injektion och rapportera resultatet elektroniskt. Slutligen, för att utesluta någon grad av ICANS, kommer de att testas kognitivt, vilket kommer att innehålla ett skrivtest och ett test av deras förmåga att känna igen kända bilder.

På administreringsdagen kommer en specialiserad sjuksköterska att bedöma svaren och ringa patienten på morgonen för att säkerställa att inga oväntade problem eller feber har uppstått. Om alla kriterier är uppfyllda kommer sjuksköterskan att kontakta Sjukhusapoteket som förbereder behandlingen och skickar den direkt till patienten med bil.

CRS och ICANS Hantering av CRS och ICANS kommer att hanteras enligt lokala riktlinjer enligt ASTCTs riktlinjer.

Om patienterna upplever CRS (valfri grad) när som helst, måste patienterna få de två på varandra följande doserna under observation på sjukhuset. Patienter som upplever ICANS (valfri grad) kommer att exkluderas från studien.

Biverkningar Registrering och rapportering av AE, SAE och SUSAR Alla protokollregistrerade biverkningar, SAE och produktkvalitetsklagomål, oavsett om det är allvarliga eller icke-allvarliga, relaterade eller inte relaterade, samlas in enligt nationella riktlinjer till den licensierade medicinska innehavaren (©Pfizer) registrerat i eCRF. SAE kommer att bedömas av PI som antingen misstänkt biverkning (SAR), misstänkt oväntade allvarliga biverkningar (SUSAR) eller icke-relaterade SAE. SAR och SUSAR kommer att rapporteras till innehavaren av den medicinska licensen inom 24 timmar efter det att utredaren har bekräftats med hjälp av Formulär V. 5.0. Blanketten kan fyllas i av en studiesamordnare, men bör undertecknas av PI (MD. PhD, Thomas Lund) så snart som möjligt. Underskriften bör dock inte försena inlämningen av formuläret längre än 24 timmar.

Icke-relaterade SAE och AE kommer att rapporteras var tredje månad till Pfizer och årligen till den danska medicinska myndigheten.

Biverkningar Registrering och rapportering av AE, SAE och SUSAR Alla protokollregistrerade biverkningar, SAE och produktkvalitetsklagomål, oavsett om det är allvarliga eller icke-allvarliga, relaterade eller inte relaterade, samlas in enligt nationella riktlinjer till den licensierade medicinska innehavaren (©Pfizer) registrerat i eCRF. SAE kommer att bedömas av PI som antingen misstänkt biverkning (SAR), misstänkt oväntade allvarliga biverkningar (SUSAR) eller icke-relaterade SAE. SAR och SUSAR kommer att rapporteras till innehavaren av den medicinska licensen inom 24 timmar efter det att utredaren har bekräftats med hjälp av Formulär V. 5.0. Blanketten kan fyllas i av en studiesamordnare, men bör undertecknas av PI (MD. PhD, Thomas Lund) så snart som möjligt. Underskriften bör dock inte försena inlämningen av formuläret längre än 24 timmar. SAE-formuläret ska skickas till följande lösenordsskyddade e-post: DNK.AEReporting@pfizer.com Icke-relaterade SAE och AE kommer att rapporteras var tredje månad till Pfizer och årligen till den danska läkarmyndigheten.

NCI CTCAE v 4.0 används för att gradera svårighetsgraden av biverkningar. Varje dosändring eller behandlingsfördröjning, såväl som orsaken kommer att dokumenteras i eCRF. Biverkningar och SAE kommer att registreras från första behandlingen till 28 kalenderdagar efter den sista dosen av Elranatamab i studien. Dessutom kommer alla AE/SAE som inträffar efter 28-dagarsperioden också att registreras, om PI misstänker ett orsakssamband mellan Elranatamab och AE/SAE. Tecken eller symtom som är direkt relaterade till MM eller planerad sjukhusvistelse för tidigare kända sjukdomar kommer inte att registreras.