Evaluering av endoskopisk tilbakefallsrisiko etter ileokolisk reseksjon for Crohns sykdom (RIC-1)

Crohns sykdom er en kronisk inflammatorisk tarmsykdom hvis foretrukket plassering er ileo-colon, for hvilken kirurgisk behandling er nødvendig hos 60 % av pasientene.

Den vanligste kirurgiske prosedyren er ileo-caecal reseksjon for symptomatisk siste ileal loop stenose som er resistent mot en godt utført medisinsk behandling.

Den konvensjonelle kirurgiske teknikken tar sikte på å bevare lengden på fordøyelseskanalen så mye som mulig. Fra et teknisk synspunkt passerer reseksjonen så nært som mulig til tynntarmen, og etterlater karene innenfor mesenteriet på plass.

Til tross for forbedringen av terapien (i løpet av det siste tiåret har 80 % av pasientene et endoskopisk tilbakefall 1 år etter operasjonen. Endoskopisk tilbakefall er definert som tilsynekomsten av nye typiske slimhinnelesjoner basert på Rutgeerts-klassifiseringen.

I henhold til de siste ECCO-retningslinjene brukes biologiske midler (TNF-hemmere, ustekinumab og vedolizumab) som vedlikeholdsbehandling hos pasienter med moderat til alvorlig Crohns sykdom:

• som oppnådde remisjon med anti-TNF midler -> vedlikeholdsbehandling ved bruk av samme behandling.
• som har oppnådd langvarig remisjon med kombinasjonen av infliksimab og immunsuppressiva -> monoterapi med infliksimab.
• som har oppnådd langvarig remisjon med kombinasjonen av adalimumab og immunsuppressiva -> monoterapi med adalimumab. Risikofaktorene for postoperativt residiv er nå godt etablert og inkluderer røykevaner, penetrerende eller fistulerende fenotype (klassifisert som B3 i Montréal-klassifiseringen), perineal sykdom, tidligere tarmreseksjonshistorie, omfattende tynntarmsreseksjon (>20 cm).

Nylig har mesenteriets rolle i Crohns sykdom blitt grundig undersøkt. Det er en mesenterisk nervedysfunksjon med hemming av anti-inflammatorisk aktivitet, en større angiogenese, en multiplikasjon av lymfatiske kar med emboli ved opprinnelsen til lymfatiske dreneringsavvik, en mesenterisk hypertrofi med flere små adipocytter som skiller ut adipokiner.

Disse nye elementene har reist spørsmålet om en potensiell fordel ved en kombinert reseksjon av mesenteriet under en ileocecal reseksjon i behandlingen av Crohns sykdom.

CALVIN J Coffrey et al. gjennomførte en studie i 2008 som sammenlignet en prospektiv kohort med ileo-caecal reseksjon inkludert mesenteriet (mesentery reseksjonsgruppe) med en retrospektiv kohort med klassiske ileocecal reseksjoner (ICR-gruppen). Resultatene var meget lovende når det gjelder residiv som krever kirurgisk behandling med en reoperasjonsrate ved 5 år på 40 % i den klassiske ICR-gruppen mot 2,9 % i den mesenteriske reseksjonsgruppen. Og viser at signifikant mesenterisk sykdom er en uavhengig risikofaktor for residiv med HR=4,7 (p<0,007).

Det er derfor nødvendig å analysere innenfor lokal pasientbase: prosentandelen av endoskopisk residiv 6 måneder etter operasjonen hos pasienter behandlet med anti-TNFa, samt risikofaktorene ved opprinnelsen til økningen av disse tilbakefallene, mer spesielt de anatomopatologiske faktorene som kunne sette spørsmålstegn ved kirurgisk praksis innen langsiktig stor interesse for reseksjon av mesenteriet.

Derfor utførte etterforskeren en retrospektiv studie i to henvisningssenter, Montpellier University Hospital og Nîmes University Hospital. Etterforskeren samlet prospektivt data fra 2014 til 2022 fra Crohns sykdomspasienter behandlet med TNF-hemmere som har gjennomgått ileokolisk reseksjon, for å bestemme prosentandelen av endoskopisk tilbakefall etter 6 måneder og risikofaktorer.