Hodnocení rizik endoskopického relapsu po ileokolické resekci pro Crohnovu chorobu (RIC-1)

Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění střev, jehož preferenční lokalizací je ileo-kolon, u kterého je u 60 % pacientů nutný chirurgický zákrok.

Nejběžnějším chirurgickým zákrokem je resekce ileocéka pro symptomatickou stenózu poslední kličky ilea rezistentní vůči dobře provedené medikamentózní léčbě.

Konvenční operační technika má za cíl co nejvíce zachovat délku trávicího traktu. Z technického hlediska resekce prochází co nejblíže tenkému střevu, přičemž cévy uvnitř mezenteria zůstávají na místě.

Navzdory zlepšení terapeutik (za poslední desetiletí se u 80 % pacientů objeví endoskopická recidiva 1 rok po operaci. Endoskopická recidiva je definována jako zjevení nových typických slizničních lézí na základě Rutgeertsovy klasifikace.

Podle posledních doporučení ECCO se biologické látky (inhibitory TNF, ustekinumab a vedolizumab) používají jako udržovací léčba u pacientů se středně těžkou až těžkou Crohnovou chorobou:

• kteří dosáhli remise anti-TNF látkami -> udržovací léčba s použitím stejné léčby.
• kteří dosáhli dlouhodobé remise kombinací infliximab a imunosupresiv -> monoterapie infliximabem.
• kteří dosáhli dlouhodobé remise kombinací adalimumabu a imunosupresiv -> monoterapie adalimumabem. Rizikové faktory pooperační recidivy jsou nyní dobře známé a zahrnují kouření, penetrující nebo fistulizující fenotyp (klasifikován jako B3 v Montréalské klasifikaci), perineální onemocnění, anamnézu předchozí resekce střeva, rozsáhlou resekci tenkého střeva (>20 cm).

Nedávno byla hluboce zkoumána role mezenteria u Crohnovy choroby. Existuje dysfunkce mezenterického nervu s inhibicí protizánětlivé aktivity, velká angiogeneze, zmnožení lymfatických cév s emboliemi na počátku lymfatických drenážních abnormalit, mezenterická hypertrofie s mnohočetnými malými adipocyty vylučujícími adipokiny.

Tyto nové prvky vyvolaly otázku možného přínosu kombinované resekce mezenteria během ileocekální resekce v léčbě Crohnovy choroby.

CALVIN J Coffrey a kol. provedli v roce 2008 studii porovnávající prospektivní kohortu s ileocekální resekcí včetně mezenteria (skupina s resekcí mezenterií) s retrospektivní kohortou s klasickými ileocekálními resekcemi (skupina ICR). Výsledky byly velmi slibné, pokud jde o recidivu vyžadující chirurgické řešení s mírou reoperací po 5 letech 40 % ve skupině s klasickou ICR oproti 2,9 % ve skupině s mezenterickou resekcí. A ukazuje, že významné mezenterické onemocnění je nezávislým rizikovým faktorem pro recidivu s HR=4,7 (p<0,007).

V rámci lokální pacientské základny je tedy nutné analyzovat: procento endoskopické recidivy 6 měsíců po operaci u pacientů léčených anti TNFa a také rizikové faktory, které jsou zdrojem nárůstu těchto recidiv, zejména anatomickopatologické faktory, které by mohly zpochybnit chirurgické postupy v dlouhodobém horizontu velký zájem o resekci mezenteria.

Zkoušející proto provedl retrospektivní studii ve dvou referenčních terciárních centrech, Montpellier University Hospital a Nîmes University Hospital. Zkoušející prospektivně shromáždil data od roku 2014 do roku 2022 od pacientů s Crohnovou chorobou léčených inhibitory TNF, kteří podstoupili ileokolickou resekci, aby určil procento endoskopické recidivy po 6 měsících a její rizikové faktory.