Evaluatie van endoscopische terugvalrisico's na ileocolische resectie voor de ziekte van Crohn (RIC-1)

De ziekte van Crohn is een chronische inflammatoire darmziekte waarvan de voorkeurslocatie het ileo-colon is, waarvoor chirurgische behandeling noodzakelijk is bij 60% van de patiënten.

De meest gebruikelijke chirurgische procedure is ileo-caecale resectie voor symptomatische stenose van de laatste ileale lus die resistent is tegen een goed uitgevoerde medische behandeling.

De conventionele chirurgische techniek heeft tot doel de lengte van het spijsverteringskanaal zoveel mogelijk te behouden. Vanuit technisch oogpunt passeert de resectie zo dicht mogelijk bij de dunne darm, waarbij de vaten in het mesenterium op hun plaats blijven.

Ondanks de verbetering van de therapieën (in de afgelopen tien jaar vertoont 80% van de patiënten een endoscopisch recidief 1 jaar na de operatie. Endoscopisch recidief wordt gedefinieerd als het verschijnen van nieuwe typische mucosale laesies op basis van de Rutgeerts-classificatie.

Volgens de laatste ECCO-richtlijnen worden biologische middelen (TNF-remmers, ustekinumab en vedolizumab) gebruikt als onderhoudsbehandeling bij patiënten met matige tot ernstige ziekte van Crohn:

• die remissie bereikten met anti-TNF-middelen -> onderhoudsbehandeling met dezelfde behandeling.
• die langdurige remissie hebben bereikt met de combinatie van infliximab en immunosuppressiva -> monotherapie met infliximab.
• die langdurige remissie hebben bereikt met de combinatie van adalimumab en immunosuppressiva -> monotherapie met adalimumab. De risicofactoren voor postoperatief recidief zijn nu goed ingeburgerd en omvatten rookgewoonte, penetrerend of fistelvormend fenotype (geclassificeerd als B3 in de Montréal-classificatie), perineale ziekte, voorgeschiedenis van eerdere darmresectie, uitgebreide dunne darmresectie (> 20 cm).

Onlangs is de rol van het mesenterium bij de ziekte van Crohn diepgaand onderzocht. Er is sprake van een mesenteriale zenuwdisfunctie met remming van de ontstekingsremmende activiteit, een belangrijke angiogenese, een vermenigvuldiging van lymfevaten met embolieën die aan de oorsprong liggen van lymfatische drainage-afwijkingen, een mesenteriale hypertrofie met meerdere kleine adipocyten die adipokines afscheiden.

Deze nieuwe elementen hebben de vraag doen rijzen naar het mogelijke voordeel van een gecombineerde resectie van het mesenterium tijdens een ileocecale resectie bij de behandeling van de ziekte van Crohn.

CALVIN J. Coffrey et al. voerde in 2008 een studie uit waarbij een prospectief cohort met ileo-caecale resectie inclusief het mesenterium (mesenteriumresectiegroep) werd vergeleken met een retrospectief cohort met klassieke ileocecale resecties (ICR-groep). De resultaten waren veelbelovend in termen van recidief waarvoor chirurgische behandeling nodig was, met een heroperatiepercentage na 5 jaar van 40% in de klassieke ICR-groep versus 2,9% in de mesenteriale resectiegroep. En laat zien dat significante mesenteriale ziekte een onafhankelijke risicofactor is voor recidief met een HR=4,7 (p<0,007).

Het is dus noodzakelijk om binnen de lokale patiëntenbasis het volgende te analyseren: het percentage endoscopisch recidief zes maanden na de operatie bij patiënten behandeld met anti-TNFa, evenals de risicofactoren die aan de basis liggen van de toename van deze recidieven, meer in het bijzonder de anatomopathologische factoren die zou de chirurgische praktijk op de lange termijn ter discussie kunnen stellen, aangezien er grote belangstelling is voor resectie van het mesenterium.

Daarom voerde de onderzoeker een retrospectief onderzoek uit in twee tertiaire verwijzingscentra, het Universitair Ziekenhuis van Montpellier en het Universitair Ziekenhuis van Nîmes. De onderzoeker verzamelde prospectief gegevens van 2014 tot 2022 van patiënten met de ziekte van Crohn die werden behandeld met TNF-remmers en die een ileocolische resectie hadden ondergaan, om het percentage endoscopisch recidief na 6 maanden en de risicofactoren ervan te bepalen.