Bewertung des endoskopischen Rückfallrisikos nach ileokolischer Resektion bei Morbus Crohn (RIC-1)

Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung mit bevorzugter Lokalisation im Ileokolon, die bei 60 % der Patienten operativ behandelt werden muss.

Der häufigste chirurgische Eingriff ist die Ileozäkalresektion bei symptomatischer Stenose der letzten Ileumschlinge, die auf eine gut durchgeführte medizinische Behandlung nicht anspricht.

Ziel der konventionellen Operationstechnik ist es, die Länge des Verdauungstraktes so weit wie möglich zu erhalten. Aus technischer Sicht verläuft die Resektion so nah wie möglich am Dünndarm und belässt die Gefäße im Mesenterium an Ort und Stelle.

Trotz der Verbesserung der Therapie (im letzten Jahrzehnt) kommt es bei 80 % der Patienten ein Jahr nach der Operation zu einem endoskopischen Rezidiv. Unter endoskopischem Rezidiv versteht man das Auftreten neuer typischer Schleimhautläsionen nach der Rutgeerts-Klassifikation.

Gemäß den letzten ECCO-Richtlinien werden biologische Wirkstoffe (TNF-Inhibitoren, Ustekinumab und Vedolizumab) als Erhaltungstherapie bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Morbus Crohn eingesetzt:

• die mit Anti-TNF-Wirkstoffen eine Remission erreichten -> Erhaltungstherapie mit der gleichen Behandlung.
• die mit der Kombination von Infliximab und Immunsuppressiva eine Langzeitremission erreicht haben -> Monotherapie mit Infliximab.
• die mit der Kombination von Adalimumab und Immunsuppressiva eine Langzeitremission erreicht haben -> Monotherapie mit Adalimumab. Die Risikofaktoren für ein postoperatives Wiederauftreten sind mittlerweile gut bekannt und umfassen Rauchgewohnheiten, penetrierende oder fistulierende Phänotypen (klassifiziert als B3 in der Montréal-Klassifikation), Dammerkrankungen, frühere Darmresektionen in der Vorgeschichte und ausgedehnte Dünndarmresektionen (>20 cm).

Kürzlich wurde die Rolle des Mesenteriums bei Morbus Crohn eingehend untersucht. Es besteht eine Dysfunktion des Mesenterialnervs mit Hemmung der entzündungshemmenden Aktivität, eine starke Angiogenese, eine Vermehrung der Lymphgefäße mit Emboli als Ursprung von Lymphabflussstörungen und eine Mesenterialhypertrophie mit mehreren kleinen Adipozyten, die Adipokine absondern.

Diese neuen Elemente haben die Frage nach einem möglichen Nutzen einer kombinierten Resektion des Mesenteriums während einer Ileozökalresektion bei der Behandlung von Morbus Crohn aufgeworfen.

CALVIN J Coffrey et al. führten 2008 eine Studie durch, in der eine prospektive Kohorte mit Ileozökalresektion einschließlich des Mesenteriums (Mesenterium-Resektionsgruppe) mit einer retrospektiven Kohorte mit klassischer Ileozökalresektion (ICR-Gruppe) verglichen wurde. Die Ergebnisse waren sehr vielversprechend im Hinblick auf Rezidive, die eine chirurgische Behandlung erforderten, mit einer Reoperationsrate nach 5 Jahren von 40 % in der klassischen ICR-Gruppe gegenüber 2,9 % in der Mesenterialresektionsgruppe. Und zeigt, dass eine signifikante Mesenterialerkrankung mit einer HR=4,7 (p<0,007) ein unabhängiger Risikofaktor für ein Wiederauftreten ist.

Daher ist es notwendig, innerhalb der lokalen Patientenbasis zu analysieren: den Prozentsatz endoskopischer Rezidive 6 Monate nach der Operation bei Patienten, die mit Anti-TNFa behandelt wurden, sowie die Risikofaktoren, die der Zunahme dieser Rezidive zugrunde liegen, insbesondere die anatomopathologischen Faktoren, die könnte langfristig ein großes Interesse an der Resektion des Mesenteriums in der chirurgischen Praxis in Frage stellen.

Daher führte der Forscher eine retrospektive Studie in zwei überweisenden Tertiärzentren durch, dem Universitätsklinikum Montpellier und dem Universitätsklinikum Nîmes. Der Forscher sammelte prospektiv Daten von 2014 bis 2022 von Patienten mit Morbus Crohn, die mit TNF-Inhibitoren behandelt wurden und sich einer ileokolischen Resektion unterzogen hatten, um den Prozentsatz des endoskopischen Rezidivs nach 6 Monaten und seine Risikofaktoren zu bestimmen.