Valutazione endoscopica dei rischi di recidiva dopo resezione ileocolica per la malattia di Crohn (RIC-1)

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale la cui sede preferenziale è l'ileocolon, per la quale è necessario il trattamento chirurgico nel 60% dei pazienti.

La procedura chirurgica più comune è la resezione ileo-cecale per la stenosi sintomatica dell'ultima ansa ileale resistente ad un trattamento medico ben condotto.

La tecnica chirurgica convenzionale mira a preservare il più possibile la lunghezza del tratto digestivo. Da un punto di vista tecnico, la resezione passa il più vicino possibile all'intestino tenue, lasciando in sede i vasi all'interno del mesentere.

Nonostante il miglioramento delle terapie (nell’ultimo decennio, l’80% dei pazienti presenta una recidiva endoscopica a 1 anno dall’intervento. La recidiva endoscopica è definita come la comparsa di nuove lesioni tipiche della mucosa in base alla classificazione di Rutgeerts.

Secondo le ultime linee guida ECCO, gli agenti biologici (inibitori del TNF, ustekinumab e vedolizumab) sono utilizzati come trattamento di mantenimento nei pazienti con malattia di Crohn da moderata a grave:

• che hanno ottenuto la remissione con agenti anti-TNF -> trattamento di mantenimento utilizzando lo stesso trattamento.
• che hanno ottenuto una remissione a lungo termine con la combinazione di infliximab e immunosoppressori -> monoterapia con infliximab.
• che hanno ottenuto una remissione a lungo termine con la combinazione di adalimumab e immunosoppressori -> monoterapia con adalimumab. I fattori di rischio per la recidiva postoperatoria sono ormai ben definiti e comprendono l'abitudine al fumo, il fenotipo penetrante o fistolizzante (classificato come B3 nella classificazione di Montréal), la malattia perineale, l'anamnesi di precedente resezione intestinale, la resezione estesa dell'intestino tenue (>20 cm).

Recentemente, il ruolo del mesentere nella malattia di Crohn è stato studiato approfonditamente. Si osserva una disfunzione del nervo mesenterico con inibizione dell'attività antinfiammatoria, una importante angiogenesi, una moltiplicazione dei vasi linfatici con emboli all'origine di anomalie del drenaggio linfatico, un'ipertrofia mesenterica con molteplici piccoli adipociti secernenti adipochine.

Questi nuovi elementi hanno sollevato la questione del potenziale beneficio di una resezione combinata del mesentere durante una resezione ileocecale nel trattamento della malattia di Crohn.

CALVIN J. Coffrey et al. hanno condotto uno studio nel 2008 confrontando una coorte prospettica con resezione ileocecale incluso il mesentere (gruppo resezione mesenterica) con una coorte retrospettiva con resezioni ileocecali classiche (gruppo ICR). I risultati sono stati molto promettenti in termini di recidiva che richiedeva trattamento chirurgico con un tasso di reintervento a 5 anni del 40% nel gruppo ICR classico contro il 2,9% nel gruppo resezione mesenterica. E mostra che una malattia mesenterica significativa è un fattore di rischio indipendente per la recidiva con un HR = 4,7 (p <0,007).

Pertanto, è necessario analizzare all’interno del bacino di pazienti locale: la percentuale di recidiva endoscopica a 6 mesi dall’intervento chirurgico nei pazienti trattati con anti TNFa nonché i fattori di rischio all’origine dell’aumento di queste recidive, più in particolare i fattori anatomopatologici che potrebbe mettere in discussione le pratiche chirurgiche a lungo termine un maggiore interesse per la resezione del mesentere.

Pertanto, il ricercatore ha effettuato uno studio retrospettivo in due centri terziari di riferimento, l'Ospedale Universitario di Montpellier e l'Ospedale Universitario di Nîmes. Lo sperimentatore ha raccolto in modo prospettico dati dal 2014 al 2022 da pazienti con malattia di Crohn trattati con inibitori del TNF che sono stati sottoposti a resezione ileocolica, per determinare la percentuale di recidiva endoscopica a 6 mesi e i suoi fattori di rischio.