Utvärdering av endoskopiska återfallsrisker efter ileokolisk resektion för Crohns sjukdom (RIC-1)

Crohns sjukdom är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom vars föredragna plats är ileo-colon, för vilken kirurgisk behandling är nödvändig hos 60 % av patienterna.

Det vanligaste kirurgiska ingreppet är ileo-caecal resektion för symptomatisk sista ileal loop stenos som är resistent mot en väl genomförd medicinsk behandling.

Den konventionella kirurgiska tekniken syftar till att bevara längden på matsmältningskanalen så mycket som möjligt. Ur teknisk synvinkel passerar resektionen så nära tunntarmen som möjligt och lämnar kärlen inom mesenteriet på plats.

Trots förbättringen av terapierna (under det senaste decenniet uppvisar 80% av patienterna ett endoskopiskt återfall 1 år efter operationen. Endoskopiskt återfall definieras som uppkomsten av nya typiska slemhinneskador baserat på Rutgeerts klassificering.

Enligt de senaste ECCO-riktlinjerna används biologiska medel (TNF-hämmare, ustekinumab och vedolizumab) som underhållsbehandling hos patienter med måttlig till svår Crohns sjukdom:

• som uppnådde remission med anti-TNF medel -> underhållsbehandling med samma behandling.
• som uppnått långvarig remission med kombinationen infliximab och immunsuppressiva medel -> monoterapi med infliximab.
• som har uppnått långvarig remission med kombinationen av adalimumab och immunsuppressiva medel -> monoterapi med adalimumab. Riskfaktorerna för postoperativt recidiv är nu väletablerade och inkluderar rökvana, penetrerande eller fistulerande fenotyp (klassad som B3 i Montréal-klassificeringen), perineal sjukdom, anamnes på tidigare tarmresektion, omfattande tunntarmsresektion (>20 cm).

Nyligen har mesenteriets roll vid Crohns sjukdom undersökts djupt. Det finns en mesenterisk nervdysfunktion med hämning av antiinflammatorisk aktivitet, en större angiogenes, en multiplikation av lymfkärl med emboli vid uppkomsten av lymfdräneringsavvikelser, en mesenterisk hypertrofi med flera små adipocyter som utsöndrar adipokiner.

Dessa nya element har väckt frågan om en potentiell fördel med en kombinerad resektion av mesenteriet under en ileocekal resektion vid behandling av Crohns sjukdom.

CALVIN J Coffrey et al. genomförde en studie 2008 som jämförde en prospektiv kohort med ileocecal resektion inklusive mesenteriet (mesentery resektionsgrupp) med en retrospektiv kohort med klassisk ileocecal resektion (ICR-gruppen). Resultaten var mycket lovande när det gäller recidiv som kräver kirurgisk behandling med en reoperationsfrekvens vid 5 år på 40 % i den klassiska ICR-gruppen jämfört med 2,9 % i den mesenteriska resektionsgruppen. Och visar att signifikant mesenterisk sjukdom är en oberoende riskfaktor för återfall med en HR=4,7 (p<0,007).

Det är därför nödvändigt att analysera inom den lokala patientbasen: procentandelen av endoskopiskt återfall 6 månader efter operationen hos patienter som behandlats med anti-TNFa såväl som riskfaktorerna bakom ökningen av dessa återfall, särskilt de anatomopatologiska faktorerna som skulle kunna ifrågasätta kirurgiska praxis på lång sikt ett stort intresse för resektion av mesenteriet.

Därför genomförde utredaren en retrospektiv studie i två remiss tertiära center, Montpellier University Hospital och Nîmes University Hospital. Utredaren samlade prospektivt in data från 2014 till 2022 från patienter med Crohns sjukdom som behandlats med TNF-hämmare och som har genomgått ileokolisk resektion, för att fastställa procentandelen av endoskopiskt återfall efter 6 månader och dess riskfaktorer.