Elektronisk beslutningsstøttesystem for å forbedre oppdagelse og pleie av pasienter med kronisk nyresykdom i Stockholm (ALMA-CKD)

En stor andel av personer i vår region lider av CKD og er ikke tilstrekkelig identifisert og ivaretatt.

Hypotesen som ble testet i denne studien er at det å gi et strukturert rammeverk av råd i form av et elektronisk utløsende system for klinisk beslutningsstøtte (CDS) til allmennleger har potensial til å forbedre identifisering, anerkjennelse og omsorg for personer med CKD.

Omtrent 10 % av voksne i Stockholm lider av CKD, en tilstand preget av redusert nyrefunksjon eller tegn på nyreskade som vedvarer over tid. CKD er uforholdsmessig tilstede hos eldre voksne (hos 18 % av personer i alderen 66–74 og 41 % av personer i alderen >75 år) og hos de med ikke-smittsomme sykdommer som hypertensjon (hos 29 % av pasientene), diabetes (26 % ) og hjerte- og karsykdommer (37 %).

CKD kan identifiseres og diagnostiseres med to enkle og rimelige laboratorieanalyser:

• serum/plasma kreatinin, som tjener til å estimere glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) som en markør for nyrefunksjon,
• og albumin i urin (albuminuri), som fungerer som en markør for nyreskade.

Til tross for den lave kostnaden og den utbredte tilgjengeligheten av disse testene, blir de ikke målt eller tolket i ønsket grad i primærhelsetjenesten. Dette fører til en høy grad av underoppdagelse og undergjenkjenning av CKD. I Stockholm var det bare 9 % av personer med laboratoriepåvist CKD som hadde en klinisk diagnose eller besøkte en nefrolog.

Pasienter med CKD har økt risiko for dødelighet av alle årsaker, kardiovaskulær dødelighet og sykelighet, og nyresvikt som krever dialyse eller transplantasjon. De er også utsatt for å lide av medisineringsfeil, gitt at tap av nyrefunksjon krever nøye vurdering av medikamentdoser og representerer en kontraindikasjon for mange vanlige terapier. Behandlingen av CKD er kostbar: dialyse og transplantasjon alene, som bare rammer 1-2 % av den totale befolkningen med CKD, representerer typisk 2-3 % av de totale helseutgiftene i utviklede land.

Mange pasienter med CKD har lav risiko for progresjon til nyresvikt og behandles ideelt i primærhelsetjenesten. Dette er den nåværende modellen for desentralisert CKD-omsorg for de fleste helsesystemer, inkludert Region Stockholm. Regionale, nasjonale og internasjonale retningslinjer gir klare anbefalinger angående screening, identifisering, håndtering av pasienter med CKD i primærhelsetjenesten samt kriterier for henvisning til nefrologbehandling. Målet med disse anbefalingene er å forbedre deteksjon og gjenkjennelse, samt å redusere risikoen for uheldige konsekvenser av nyresvikt og hjerte- og karsykdommer.

Til tross for tilstedeværelsen av klare retningslinjer, tyder internasjonale rapporter på at de fleste voksne med CKD forblir under oppdaget, udiagnostisert, feil risikostratifisert og underbehandlet. Selv når laboratoriedata er tilstede for å underbygge en CKD-diagnose, gjenkjenner eller diagnostiserer ikke klinikere den, og som et resultat kan det oppstå medisineringsfeil. En annen tapt mulighet for dårlig identifikasjon og anerkjennelse av CKD er at pasienter med avansert CKD ofte ikke blir henvist til nefrologi tidlig nok til å ha meningsfulle diskusjoner om forberedelse til nyreerstatningsterapi.

Barrierer som hindrer effektiv CKD-identifikasjon og omsorg i primærhelsetjenesten inkluderer mangel på bevissthet og/eller forståelse av retningslinjer for risikostratifisering og håndtering av CKD, forvirring angående hensiktsmessige henvisningskriterier og timing, mangel på tillit til å håndtere CKD og begrensede kommunikasjonskanaler med spesialister. i nefrologi. I tillegg kan allmennleger ha begrenset tid til å administrere komplekse besøksagendaer. Programmer som forenkler prosessene med identifisering og håndtering av CKD samt forbedret samarbeid mellom generell og spesialistomsorg har dermed potensial til å forbedre disse identifiserte omsorgshullene.

Utstrakt bruk av elektroniske helsejournaler gir nye muligheter til å identifisere og adressere slike omsorgshull ved å implementere elektroniske systemer for klinisk beslutningsstøtte (CDS). CDS-systemer er designet for å hjelpe klinikeren med å ta beslutninger under behandlingsprosessen. Når de er godt utformet og effektivt brukt, kan de være kraftige verktøy for å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen og forhindre feil og utelatelser.

CDS-triggere, det vil si CDS-systemer som automatisk aktiveres ved en "trigger" (f.eks. når pasientjournalen åpnes eller en laboratorietest bestilles), har fordeler sammenlignet med CDS-systemer som krever aktivt engasjement fra klinikeren (dvs. å måtte gå inn på en bestemt nettside eller plattform for å konsultere råd). CDS-utløsere kan lette handlinger og fremme proaktiv forebyggende behandling, som for eksempel opportunistisk sykdomsscreening; de kan også tjene som påminnelser til ansatte og klinikere om å iverksette tiltak for å forbedre behandlingstilbudet til en pasient, varsle dem mens de jobber i de elektroniske helsejournalene, og koble dem til riktig sted for å utføre den foretrukne handlingen.

Siden november 2022 har en ny plattform for CDS-utløsere kalt ALMA blitt implementert i de 66 offentlige primærhelsesentrene i Region Stockholm. ALMA er koblet til pasientjournaler og bruker CDS-utløsere for å identifisere medisinske problemer, utstede varsler og foreslå løsninger. For tiden gir ALMA grunnleggende råd for behandling av CKD, som består av anbefalingen om å "måle albuminuri en gang årlig hos pasienter med diabetes". Denne utprøvingen vil bruke den allerede etablerte ALMA-plattformen til å gjennomføre en pragmatisk RCT med målene ovenfor.