Elektroniskt beslutsstödssystem för att förbättra upptäckt och vård av patienter med kronisk njursjukdom i Stockholm (ALMA-CKD)

En stor del av personerna i vår region lider av CKD och är inte tillräckligt identifierade och omhändertagna.

Hypotesen som testades i denna studie är att tillhandahållandet av ett strukturerat ramverk av råd i form av ett elektroniskt system för utlösande av kliniskt beslutsstöd (CDS) till allmänläkare har potentialen att förbättra identifieringen, erkännandet och vården av personer med kronisk sjukdom.

Cirka 10 % av vuxna i Stockholm lider av CKD, ett tillstånd som kännetecknas av nedsatt njurfunktion eller tecken på njurskador som kvarstår över tid. CKD är oproportionerligt närvarande hos äldre vuxna (hos 18 % av personer i åldern 66-74 och 41 % av personer över 75 år) och hos personer med icke-smittsamma sjukdomar som hypertoni (hos 29 % av patienterna), diabetes (26 % ) och hjärt-kärlsjukdom (37%).

CKD kan identifieras och diagnostiseras med två enkla och billiga laboratorieanalyser:

• serum/plasma kreatinin, som tjänar till att uppskatta glomerulär filtrationshastighet (eGFR) som en markör för njurfunktion,
• och albumin i urin (albuminuri), som fungerar som en markör för njurskada.

Trots den låga kostnaden och den utbredda tillgängligheten av dessa tester mäts eller tolkas de inte i önskvärd grad inom primärvården. Detta leder till en hög grad av underupptäckt och underkännande av kronisk nyrekreatur. I Stockholm var det bara 9 % av personer med laboratorieupptäckt kronisk nyresjukdom som hade en klinisk diagnos eller besökte en nefrolog.

Patienter med CKD har ökade risker för dödlighet av alla orsaker, kardiovaskulär mortalitet och sjuklighet samt njursvikt som kräver dialys eller transplantation. De är också benägna att drabbas av medicineringsfel, med tanke på att förlusten av njurfunktionen kräver noggrant övervägande av läkemedelsdoser och utgör en kontraindikation för många vanliga behandlingar. Hanteringen av CKD är kostsam: enbart dialys och transplantation, som bara drabbar 1-2% av den totala befolkningen med CKD, representerar vanligtvis 2-3% av de totala sjukvårdsutgifterna i utvecklade länder.

Många patienter med CKD löper låg risk att utvecklas till njursvikt och hanteras idealiskt i primärvården. Detta är den nuvarande modellen för decentraliserad CKD-vård för de flesta hälsosystem inklusive Region Stockholm. Regionala, nationella och internationella riktlinjer ger tydliga rekommendationer angående screening, identifiering, hantering av patienter med CKD i primärvården samt kriterier för remiss till nefrologvård. Målet med dessa rekommendationer är att förbättra upptäckt och igenkänning, samt att minska risken för negativa konsekvenser av njursvikt och hjärt-kärlsjukdom.

Trots förekomsten av tydliga riktlinjer tyder internationella rapporter på att de flesta vuxna med CKD förblir underupptäckta, odiagnostiserade, felaktigt riskstratifierade och underbehandlade. Även när laboratoriedata finns för att underbygga en CKD-diagnos, känner läkare ofta inte igen eller diagnostiserar den, och som ett resultat kan medicineringsfel uppstå. Ett annat missat tillfälle för dålig identifiering och erkännande av CKD är att patienter med avancerad CKD ofta inte remitteras till nefrologi tidigt nog för att ha meningsfulla diskussioner om förberedelser för njurersättningsterapi.

Barriärer som hindrar effektiv identifiering och vård av CKD i primärvården inkluderar bristande medvetenhet och/eller förståelse för riktlinjer för riskstratifiering och hantering av CKD, förvirring angående lämpliga remisskriterier och tidpunkt, bristande förtroende för att hantera CKD och begränsade kommunikationskanaler med specialister i nefrologi. Dessutom kan allmänläkare ha begränsad tid att hantera komplexa besöksagendor. Program som underlättar processerna för identifiering och hantering av CKD samt förstärkt samarbete mellan allmän och specialistvård har således potential att förbättra dessa identifierade vårdluckor.

Utbredd användning av elektroniska journaler erbjuder nya möjligheter att identifiera och åtgärda sådana vårdluckor, genom implementering av elektroniska kliniska beslutsstödssystem (CDS). CDS-system är utformade för att hjälpa läkare att fatta beslut under vårdprocessen. När de är väl utformade och effektivt använda kan de vara kraftfulla verktyg för att förbättra kvaliteten på patientvården och förebygga fel och utelämnanden.

CDS-triggers, det vill säga CDS-system som automatiskt aktiveras vid en "trigger" (t.ex. när patientjournalen öppnas eller ett laboratorietest beställs), har fördelar jämfört med CDS-system som kräver aktivt engagemang av läkaren (dvs. måste gå in på en specifik webbplats eller plattform för att få råd). CDS-utlösare kan underlätta åtgärder och främja proaktiv förebyggande vård, såsom opportunistisk sjukdomsscreening; de kan också fungera som påminnelser till personal och läkare om att vidta åtgärder för att förbättra vårdleveransen till en patient, varna dem medan de arbetar i de elektroniska vårdjournalerna och länka dem till lämplig plats för att vidta önskad åtgärd.

Sedan november 2022 har en ny plattform för CDS-utlösare, ALMA, implementerats i de 66 offentliga primärvårdscentralerna i Region Stockholm. ALMA är kopplad till patientjournaler och använder CDS-utlösare för att identifiera medicinska problem, utfärda varningar och föreslå lösningar. För närvarande ger ALMA grundläggande råd för hantering av CKD, som består av rekommendationen att "mäta albuminuri en gång per år hos patienter med diabetes". Detta försök kommer att använda den redan etablerade ALMA-plattformen för att genomföra en pragmatisk RCT med målen ovan.