Sistema electrónico de apoyo a las decisiones para mejorar la detección y la atención de pacientes con enfermedad renal crónica en Estocolmo (ALMA-CKD)

Una gran proporción de personas en nuestra región padecen ERC y no son identificadas y atendidas adecuadamente.

La hipótesis probada en este ensayo es que proporcionar un marco estructurado de asesoramiento en forma de un sistema electrónico de activación de apoyo a la decisión clínica (CDS) para los médicos generales tiene el potencial de mejorar la identificación, el reconocimiento y la atención de las personas con ERC.

Alrededor del 10% de los adultos en Estocolmo padecen ERC, una afección caracterizada por una función renal reducida o signos de daño renal que se mantienen en el tiempo. La ERC está presente de manera desproporcionada en adultos mayores (en el 18% de las personas entre 66 y 74 años y en el 41% de las personas mayores de 75 años) y en aquellos con enfermedades no transmisibles como hipertensión (en el 29% de los pacientes), diabetes (26% ) y enfermedades cardiovasculares (37%).

La ERC se puede identificar y diagnosticar con dos análisis de laboratorio sencillos y económicos:

• creatinina sérica/plasmática, que sirve para estimar la tasa de filtración glomerular (eGFR) como marcador de la función renal,
• y albúmina en la orina (albuminuria), que sirve como marcador de daño renal.

A pesar del bajo costo y la amplia disponibilidad de estas pruebas, no se miden ni interpretan en un grado deseable en la atención primaria de salud. Esto conduce a un alto grado de subdetección y subreconocimiento de la ERC. En Estocolmo, sólo el 9% de las personas con ERC detectada en laboratorio tenían un diagnóstico clínico o visitaban a un nefrólogo.

Los pacientes con ERC tienen mayores riesgos de mortalidad por todas las causas, mortalidad y morbilidad cardiovascular e insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante. También son propensos a sufrir errores de medicación, dado que la pérdida de la función renal requiere una cuidadosa consideración de las dosis de los medicamentos y representa una contraindicación para muchas terapias comunes. El tratamiento de la ERC es costoso: la diálisis y el trasplante por sí solos, que afectan sólo al 1-2% de la población total con ERC, normalmente representan el 2-3% del gasto sanitario total de los países desarrollados.

Muchos pacientes con ERC tienen un riesgo bajo de progresión a insuficiencia renal y lo ideal es tratarlos en entornos de atención primaria. Este es el modelo actual de atención descentralizada de la ERC de la mayoría de los sistemas de salud, incluida la Región de Estocolmo. Las guías regionales, nacionales e internacionales brindan recomendaciones claras sobre el cribado, la identificación y el tratamiento de pacientes con ERC en atención primaria, así como criterios para la derivación a atención nefrológica. El objetivo de estas recomendaciones es mejorar la detección y el reconocimiento, así como reducir el riesgo de consecuencias adversas de la insuficiencia renal y la enfermedad cardiovascular.

A pesar de la presencia de directrices claras, los informes internacionales sugieren que la mayoría de los adultos con ERC siguen estando subdetectados, sin diagnosticar, estratificados de manera inadecuada y subtratados. Incluso cuando existen datos de laboratorio para fundamentar un diagnóstico de ERC, los médicos a menudo no la reconocen ni la diagnostican y, como resultado, pueden ocurrir errores de medicación. Otra oportunidad perdida debido a la mala identificación y reconocimiento de la ERC es que los pacientes con ERC avanzada a menudo no son remitidos a nefrología con suficiente antelación para tener conversaciones significativas sobre la preparación para la terapia de reemplazo renal.

Las barreras que dificultan la identificación y atención efectiva de la ERC en entornos de atención primaria incluyen la falta de conciencia y/o comprensión de las pautas para la estratificación del riesgo y el manejo de la ERC, confusión con respecto a los criterios y tiempos de derivación apropiados, falta de confianza en el manejo de la ERC y canales de comunicación limitados con los especialistas. en nefrología. Además, los médicos generales pueden tener tiempo limitado para gestionar agendas de visitas complejas. Por lo tanto, los programas que facilitan los procesos de identificación y tratamiento de la ERC, así como una mayor cooperación entre la atención general y especializada, tienen el potencial de mejorar estas brechas de atención identificadas.

El uso generalizado de registros médicos electrónicos ofrece nuevas oportunidades para identificar y abordar dichas brechas en la atención, mediante la implementación de sistemas electrónicos de apoyo a las decisiones clínicas (CDS). Los sistemas CDS están diseñados para ayudar al médico a tomar decisiones durante el proceso de atención. Cuando están bien diseñadas y se utilizan eficazmente, pueden ser herramientas poderosas para mejorar la calidad de la atención al paciente y prevenir errores y omisiones.

Los disparadores CDS, es decir, los sistemas CDS que se activan automáticamente ante un "disparador" (por ejemplo, cuando se abre el diario del paciente o se solicita una prueba de laboratorio), tienen ventajas en comparación con los sistemas CDS que requieren la participación activa del médico (es decir, tener que acceder a una web o plataforma específica para consultar consejos). Los desencadenantes de CDS pueden facilitar acciones y promover atención preventiva proactiva, como la detección de enfermedades oportunistas; también pueden servir como recordatorios para que el personal y los médicos tomen medidas para mejorar la prestación de atención a un paciente, alertándolos mientras trabajan en los registros médicos electrónicos y vinculándolos al lugar apropiado para tomar la acción preferida.

Desde noviembre de 2022, se implementó una nueva plataforma para activadores de CDS llamada ALMA en los 66 centros públicos de atención primaria de salud de la región de Estocolmo. ALMA está conectada a los registros de los pacientes y utiliza activadores CDS para identificar problemas médicos, emitir alertas y proponer soluciones. En la actualidad, ALMA brinda un consejo básico para el manejo de la ERC, que consiste en la recomendación de "medir la albuminuria una vez al año en pacientes con diabetes". Esta prueba utilizará la plataforma ALMA ya establecida para realizar un ECA pragmático con los objetivos mencionados anteriormente.