ストックホルムの慢性腎臓病患者の発見とケアを改善するための電子意思決定支援システム (ALMA-CKD)

私たちの地域では大部分の人がCKDに苦しんでいますが、適切に特定され、ケアされていません。

この試験で検証された仮説は、電子臨床意思決定支援 (CDS) トリガー システムの形で構造化されたアドバイスの枠組みを一般開業医に提供することで、CKD 患者の特定、認識、ケアを改善できる可能性があるというものです。

ストックホルムの成人の約 10% が CKD を患っています。CKD は腎機能の低下、または長期にわたって持続する腎臓損傷の兆候を特徴とする症状です。 CKDは高齢者（66～74歳の18％、75歳以上の41％）、高血圧（患者の29％）、糖尿病（患者の26％）などの非感染性疾患を患っている人に不均衡に存在します。 ）および心血管疾患（37%）。

CKD は、2 つの簡単で安価な臨床検査で特定および診断できます。

• 腎機能のマーカーとして糸球体濾過率 (eGFR) を推定するのに役立つ血清/血漿クレアチニン、
• 尿中のアルブミン（アルブミン尿）は腎臓損傷のマーカーとして機能します。

これらの検査は低コストで広く利用可能であるにもかかわらず、一次医療では望ましい程度に測定または解釈されていません。 これは、CKDの高度な過小検出と過小認識につながります。 ストックホルムでは、臨床検査でCKDが検出された人のうち、臨床診断を受けたり、腎臓専門医を受診したりした人はわずか9％でした。

CKD患者は、全死因死亡率、心血管死亡率および罹患率、透析または移植を必要とする腎不全のリスクが高くなります。 また、腎機能の喪失は薬剤の投与量を慎重に考慮する必要があり、多くの一般的な治療法では禁忌であるため、投薬ミスに悩まされる傾向があります。 CKD の管理には費用がかかります。透析と移植だけでも、CKD 患者の総人口の 1 ～ 2% のみが罹患しており、通常、先進国の総医療費の 2 ～ 3% に相当します。

CKD 患者の多くは腎不全に進行するリスクが低いため、プライマリケア環境での管理が理想的です。 これは、ストックホルム地域を含むほとんどの医療システムにおける分散型 CKD ケアの現在のモデルです。 地域、国内、および国際ガイドラインでは、プライマリケアにおける CKD 患者のスクリーニング、特定、管理、および腎臓専門医の治療への紹介基準に関する明確な推奨事項が提供されています。 これらの推奨事項の目的は、検出と認識を向上させること、そして腎不全や心血管疾患の悪影響のリスクを軽減することです。

明確なガイドラインが存在するにもかかわらず、国際報告によると、成人の CKD 患者のほとんどは依然として検出されず、未診断で、不適切にリスク層別化され、治療も不十分であることが示唆されています。 CKD 診断を裏付ける臨床検査データが存在する場合でも、臨床医はそれを認識または診断しないことが多く、その結果、投薬ミスが発生する可能性があります。 CKD の識別と認識が不十分であるもう 1 つの機会損失は、進行性 CKD 患者が腎臓代替療法の準備について有意義な議論ができるほど早期に腎臓内科に紹介されないことが多いことです。

プライマリケア現場における効果的な CKD の特定とケアを妨げる障壁には、CKD のリスク階層化と管理に関するガイドラインの認識や理解の欠如、適切な紹介基準とタイミングに関する混乱、CKD の管理に対する自信の欠如、専門家との限られたコミュニケーションチャネルなどが含まれます。腎臓内科で。 さらに、一般開業医は複雑な訪問予定を管理する時間が限られている場合があります。 したがって、CKDの特定と管理のプロセスを促進するプログラムや、一般ケアと専門ケアの間の連携を強化するプログラムは、これらの特定されたケアギャップを改善する可能性を秘めています。

電子医療記録の広範な使用は、電子臨床意思決定支援 (CDS) システムの実装によって、そのようなケアのギャップを特定して対処する新たな機会を提供します。 CDS システムは、治療過程における臨床医の意思決定を支援するように設計されています。 適切に設計され、効果的に使用されれば、患者ケアの質を向上させ、間違いや漏れを防ぐための強力なツールとなります。

CDS トリガー、つまり、「トリガー」(例: 患者ジャーナルが開かれたとき、臨床検査が指示されたとき) によって自動的に起動する CDS システムには、臨床医の積極的な関与が必要な CDS システムと比較して利点があります。 アドバイスを参照するには、特定の Web サイトまたはプラットフォームにアクセスする必要があります)。 CDS トリガーは行動を促進し、日和見的疾患スクリーニングなどの積極的な予防ケアを促進します。また、スタッフや臨床医に対して、患者へのケア提供を改善するための措置を講じるようリマインダーとしても機能し、電子医療記録で作業しているときに警告を発し、望ましい措置を講じるための適切な場所にリンクすることもできます。

2022 年 11 月以降、ALMA と呼ばれる CDS トリガー用の新しいプラットフォームが、ストックホルム地方の 66 の公立プライマリ ヘルスケア センターに導入されました。 ALMA は患者記録に接続されており、CDS トリガーを使用して医療上の問題を特定し、警告を発し、解決策を提案します。 現在、ALMA は CKD の管理に関する基本的なアドバイスを提供しており、その中には「糖尿病患者には年に 1 回アルブミン尿を測定する」という推奨が含まれています。 この試験では、すでに確立されている ALMA プラットフォームを使用して、上記の目標を達成するための実用的な RCT を実施します。