Elektroniczny system wspomagania decyzji w celu poprawy wykrywania i opieki nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek w Sztokholmie (ALMA-CKD)

Duża część osób w naszym regionie cierpi na przewlekłą chorobę nerek, w związku z czym nie są one odpowiednio identyfikowane i objęte opieką.

Hipotezą testowaną w tym badaniu jest to, że zapewnienie lekarzom pierwszego kontaktu ustrukturyzowanych ram porad w formie elektronicznego systemu wspomagania decyzji klinicznych (CDS) może potencjalnie poprawić identyfikację, rozpoznawanie i opiekę nad osobami z PChN.

Około 10% dorosłych w Sztokholmie cierpi na przewlekłą chorobę nerek – schorzenie charakteryzujące się upośledzoną funkcją nerek lub utrzymującymi się z czasem objawami uszkodzenia nerek. CKD występuje nieproporcjonalnie u osób starszych (u 18% osób w wieku 66–74 lat i 41% osób w wieku > 75 lat) oraz u osób z chorobami niezakaźnymi, takimi jak nadciśnienie (u 29% pacjentów), cukrzyca (26% ) i choroby układu krążenia (37%).

CKD można zidentyfikować i zdiagnozować za pomocą dwóch prostych i niedrogich analiz laboratoryjnych:

• kreatynina w surowicy/osoczu, która służy do oceny współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) jako markera funkcji nerek,
• oraz albumina w moczu (albuminuria), która służy jako wskaźnik uszkodzenia nerek.

Pomimo niskiego kosztu i powszechnej dostępności tych testów, w podstawowej opiece zdrowotnej nie są one mierzone ani interpretowane w pożądanym stopniu. Prowadzi to do wysokiego stopnia niedostatecznego wykrywania i niedostatecznego rozpoznawania PChN. W Sztokholmie jedynie 9% osób z przewlekłą chorobą nerek wykrytą laboratoryjnie miało diagnozę kliniczną lub odwiedziło nefrologa.

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek występuje zwiększone ryzyko śmiertelności ogólnej, śmiertelności i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz niewydolności nerek wymagającej dializy lub przeszczepu. Są również podatne na błędy w leczeniu, ponieważ utrata funkcji nerek wymaga dokładnego rozważenia dawek leków i stanowi przeciwwskazanie do wielu powszechnych terapii. Leczenie PChN jest kosztowne: same dializy i przeszczepy, które dotyczą jedynie 1–2% całej populacji chorych na PChN, zwykle stanowią 2–3% całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną w krajach rozwiniętych.

Ryzyko progresji do niewydolności nerek u wielu pacjentów z PChN jest niskie i najlepiej jest ich leczyć w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Jest to obecny model zdecentralizowanej opieki nad przewlekłą chorobą nerek w większości systemów opieki zdrowotnej, w tym w regionie Sztokholm. Wytyczne regionalne, krajowe i międzynarodowe zawierają jasne zalecenia dotyczące badań przesiewowych, identyfikacji i postępowania z pacjentami z PChN w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, a także kryteria kierowania do opieki nefrologicznej. Celem tych zaleceń jest poprawa wykrywalności i rozpoznawalności, a także zmniejszenie ryzyka wystąpienia niepożądanych następstw niewydolności nerek i chorób układu krążenia.

Pomimo istnienia jasnych wytycznych, raporty międzynarodowe sugerują, że większość dorosłych chorych na PChN pozostaje niedostatecznie wykryta, niezdiagnozowana, niewłaściwie stratyfikowana pod względem ryzyka i niedostatecznie leczona. Nawet jeśli dostępne są dane laboratoryjne potwierdzające rozpoznanie PChN, lekarze często jej nie rozpoznają ani nie stawiają diagnozy, co może skutkować błędami w leczeniu. Inną straconą szansą związaną z słabą identyfikacją i rozpoznaniem PChN jest to, że pacjenci z zaawansowaną PChN często nie są kierowani do nefrologii na tyle wcześnie, aby móc przeprowadzić konstruktywną dyskusję na temat przygotowania do terapii nerkozastępczej.

Bariery utrudniające skuteczną identyfikację i opiekę nad PChN w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej obejmują brak świadomości i/lub zrozumienia wytycznych dotyczących stratyfikacji ryzyka i postępowania w PChN, niejasność co do odpowiednich kryteriów i terminu skierowania, brak zaufania do leczenia PChN oraz ograniczone kanały komunikacji ze specjalistami w nefrologii. Ponadto lekarze pierwszego kontaktu mogą mieć ograniczony czas na zarządzanie złożonymi planami wizyt. Programy ułatwiające procesy identyfikacji i leczenia PChN, a także wzmocniona współpraca między opieką ogólną i specjalistyczną mają zatem potencjał, aby poprawić zidentyfikowane luki w opiece.

Powszechne stosowanie elektronicznej dokumentacji medycznej oferuje nowe możliwości identyfikowania i eliminowania takich luk w opiece zdrowotnej poprzez wdrażanie systemów elektronicznego wspomagania decyzji klinicznych (CDS). Systemy CDS zostały zaprojektowane, aby pomóc lekarzowi w podejmowaniu decyzji w trakcie procesu opieki. Dobrze zaprojektowane i skutecznie stosowane mogą być potężnymi narzędziami poprawiającymi jakość opieki nad pacjentem i zapobiegającymi błędom i zaniedbaniom.

Wyzwalacze CDS, czyli systemy CDS, które automatycznie aktywują się po „wyzwalaczu” (np. po otwarciu dziennika pacjenta lub zleceniu badania laboratoryjnego), mają zalety w porównaniu z systemami CDS, które wymagają aktywnego zaangażowania lekarza (tj. konieczności uzyskania dostępu do określonej strony internetowej lub platformy w celu uzyskania porady). Wyzwalacze CDS mogą ułatwiać działania i promować proaktywną opiekę zapobiegawczą, taką jak badania przesiewowe w kierunku chorób oportunistycznych; mogą także służyć jako przypomnienia dla personelu i klinicystów o konieczności podjęcia działań w celu poprawy opieki nad pacjentem, ostrzegając ich podczas pracy z elektroniczną dokumentacją medyczną i łącząc ich z odpowiednim miejscem, w którym mogą podjąć preferowane działanie.

Od listopada 2022 r. w 66 publicznych placówkach podstawowej opieki zdrowotnej regionu Sztokholm wdrożono nową platformę wyzwalaczy CDS o nazwie ALMA. ALMA jest połączona z dokumentacją pacjenta i wykorzystuje wyzwalacze CDS do identyfikowania problemów medycznych, wysyłania alertów i proponowania rozwiązań. Obecnie ALMA udziela podstawowych porad dotyczących postępowania w PChN, które polegają na zaleceniu „oznaczania albuminurii raz w roku u pacjentów chorych na cukrzycę”. W badaniu tym wykorzystana zostanie już istniejąca platforma ALMA do przeprowadzenia pragmatycznego RCT z wyżej wymienionymi celami.