Système électronique d'aide à la décision pour améliorer la détection et les soins des patients atteints d'insuffisance rénale chronique à Stockholm (ALMA-CKD)

Une grande proportion de personnes dans notre région souffrent d'IRC et ne sont pas correctement identifiées et soignées.

L'hypothèse testée dans cet essai est que la fourniture d'un cadre structuré de conseils sous la forme d'un système de déclenchement électronique d'aide à la décision clinique (CDS) aux médecins généralistes a le potentiel d'améliorer l'identification, la reconnaissance et la prise en charge des personnes atteintes d'IRC.

Environ 10 % des adultes de Stockholm souffrent d'IRC, une maladie caractérisée par une fonction rénale réduite ou des signes de lésions rénales qui persistent au fil du temps. L'IRC est présente de manière disproportionnée chez les personnes âgées (chez 18 % des personnes âgées de 66 à 74 ans et 41 % des personnes âgées de plus de 75 ans) et chez les personnes atteintes de maladies non transmissibles comme l'hypertension (chez 29 % des patients), le diabète (26 % ) et les maladies cardiovasculaires (37 %).

L’IRC peut être identifiée et diagnostiquée grâce à deux analyses de laboratoire simples et peu coûteuses :

• la créatinine sérique/plasmatique, qui sert à estimer le débit de filtration glomérulaire (DFGe) en tant que marqueur de la fonction rénale,
• et l'albumine dans l'urine (albuminurie), qui sert de marqueur de lésions rénales.

Malgré le faible coût et la large disponibilité de ces tests, ils ne sont pas mesurés ou interprétés de manière souhaitable dans les soins de santé primaires. Cela conduit à un degré élevé de sous-détection et de sous-reconnaissance de l’IRC. À Stockholm, seulement 9 % des personnes atteintes d’une maladie rénale chronique détectée en laboratoire portaient un diagnostic clinique ou consultaient un néphrologue.

Les patients atteints d'IRC présentent des risques accrus de mortalité toutes causes confondues, de mortalité et de morbidité cardiovasculaires et d'insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou une transplantation. Ils sont également susceptibles de souffrir d’erreurs médicamenteuses, étant donné que la perte de la fonction rénale nécessite un examen attentif des dosages des médicaments et représente une contre-indication à de nombreux traitements courants. La prise en charge de l'IRC est coûteuse : la dialyse et la transplantation à elles seules, qui ne touchent que 1 à 2 % de la population totale atteinte d'IRC, représentent généralement 2 à 3 % des dépenses totales de santé des pays développés.

De nombreux patients atteints d'IRC présentent un faible risque de progression vers une insuffisance rénale et sont idéalement pris en charge dans des établissements de soins primaires. Il s'agit du modèle actuel de soins décentralisés des maladies rénales chroniques dans la plupart des systèmes de santé, y compris dans la région de Stockholm. Les lignes directrices régionales, nationales et internationales fournissent des recommandations claires concernant le dépistage, l'identification, la prise en charge des patients atteints d'IRC en soins primaires ainsi que les critères d'orientation vers les soins d'un néphrologue. L’objectif de ces recommandations est d’améliorer la détection et la reconnaissance, ainsi que de réduire le risque de conséquences indésirables liées à l’insuffisance rénale et aux maladies cardiovasculaires.

Malgré l'existence de lignes directrices claires, les rapports internationaux suggèrent que la plupart des adultes atteints d'IRC restent sous-détectés, non diagnostiqués, mal stratifiés en termes de risque et sous-traités. Même lorsque des données de laboratoire sont disponibles pour étayer un diagnostic d’IRC, les cliniciens ne le reconnaissent ou ne le diagnostiquent souvent pas et, par conséquent, des erreurs de médication peuvent survenir. Une autre occasion manquée de mauvaise identification et reconnaissance de l’IRC est que les patients atteints d’IRC avancée ne sont souvent pas référés en néphrologie suffisamment tôt pour avoir des discussions significatives sur la préparation à un traitement de remplacement rénal.

Les obstacles qui entravent l'identification et les soins efficaces de l'IRC dans les établissements de soins primaires comprennent le manque de connaissance et/ou de compréhension des lignes directrices pour la stratification des risques et la prise en charge de l'IRC, la confusion concernant les critères et le calendrier d'orientation appropriés, le manque de confiance dans la prise en charge de l'IRC et les canaux de communication limités avec les spécialistes. en néphrologie. De plus, les médecins généralistes peuvent disposer de peu de temps pour gérer des agendas de visites complexes. Les programmes qui facilitent les processus d'identification et de gestion de l'IRC ainsi qu'une coopération renforcée entre les soins généraux et spécialisés ont ainsi le potentiel d'améliorer ces lacunes identifiées en matière de soins.

L'utilisation généralisée des dossiers de santé électroniques offre de nouvelles opportunités pour identifier et combler ces lacunes en matière de soins, grâce à la mise en œuvre de systèmes électroniques d'aide à la décision clinique (CDS). Les systèmes CDS sont conçus pour faciliter la prise de décision des cliniciens pendant le processus de soins. Lorsqu’ils sont bien conçus et utilisés efficacement, ils peuvent constituer de puissants outils pour améliorer la qualité des soins aux patients et prévenir les erreurs et les omissions.

Les déclencheurs CDS, c'est-à-dire les systèmes CDS qui s'activent automatiquement lors d'un « déclencheur » (par exemple lorsque le journal du patient est ouvert ou qu'un test de laboratoire est commandé), présentent des avantages par rapport aux systèmes CDS qui nécessitent un engagement actif du clinicien (c'est-à-dire devoir accéder à un site Internet ou une plateforme spécifique pour consulter des conseils). Les déclencheurs du CDS peuvent faciliter les actions et promouvoir des soins préventifs proactifs, tels que le dépistage des maladies opportunistes ; ils peuvent également servir de rappel au personnel et aux cliniciens pour qu'ils prennent des mesures pour améliorer la prestation des soins à un patient, en les alertant pendant qu'ils travaillent sur les dossiers de santé électroniques et en les reliant à l'endroit approprié pour prendre l'action souhaitée.

Depuis novembre 2022, une nouvelle plateforme de déclencheurs CDS appelée ALMA a été mise en œuvre dans les 66 centres publics de soins de santé primaires de la région de Stockholm. ALMA est connecté aux dossiers des patients et utilise les déclencheurs CDS pour identifier les problèmes médicaux, émettre des alertes et proposer des solutions. À l'heure actuelle, ALMA fournit des conseils de base pour la prise en charge de l'IRC, qui consistent en la recommandation de « mesurer l'albuminurie une fois par an chez les patients diabétiques ». Cet essai utilisera la plateforme ALMA déjà établie pour mener un ECR pragmatique avec les objectifs mentionnés ci-dessus.