Sistema elettronico di supporto decisionale per migliorare l'individuazione e la cura dei pazienti affetti da malattia renale cronica a Stoccolma (ALMA-CKD)

Una grande percentuale di persone nella nostra regione soffre di insufficienza renale cronica e non viene adeguatamente identificata e curata.

L’ipotesi testata in questo studio è che fornire ai medici di medicina generale un quadro strutturato di consulenza sotto forma di un sistema elettronico di supporto alle decisioni cliniche (CDS) ha il potenziale per migliorare l’identificazione, il riconoscimento e la cura delle persone con insufficienza renale cronica.

Circa il 10% degli adulti a Stoccolma soffre di insufficienza renale cronica, una condizione caratterizzata da ridotta funzionalità renale o segni di danno renale che si protraggono nel tempo. La malattia renale cronica è presente in modo sproporzionato negli anziani (nel 18% delle persone di età compresa tra 66 e 74 anni e nel 41% delle persone di età superiore a 75 anni) e in quelli con malattie non trasmissibili come ipertensione (nel 29% dei pazienti), diabete (26% ) e malattie cardiovascolari (37%).

La malattia renale cronica può essere identificata e diagnosticata con due analisi di laboratorio semplici ed economiche:

• creatinina sierica/plasmatica, che serve a stimare la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) come indicatore della funzionalità renale,
• e l'albumina nelle urine (albuminuria), che funge da indicatore di danno renale.

Nonostante il basso costo e l’ampia disponibilità di questi test, essi non vengono misurati o interpretati in misura auspicabile nell’assistenza sanitaria di base. Ciò porta ad un elevato grado di sottoidentificazione e sottoriconoscimento della malattia renale cronica. A Stoccolma, solo il 9% delle persone con insufficienza renale cronica rilevata in laboratorio aveva una diagnosi clinica o si era recata da un nefrologo.

I pazienti con insufficienza renale cronica hanno un rischio maggiore di mortalità per tutte le cause, mortalità e morbilità cardiovascolare e insufficienza renale che richiede dialisi o trapianto. Sono anche soggetti a errori terapeutici, dato che la perdita della funzionalità renale richiede un’attenta considerazione dei dosaggi dei farmaci e rappresenta una controindicazione per molte terapie comuni. La gestione della malattia renale cronica è costosa: la dialisi e il trapianto da soli, che colpiscono solo l’1-2% della popolazione totale affetta da malattia renale cronica, rappresentano tipicamente il 2-3% della spesa sanitaria totale dei paesi sviluppati.

Molti pazienti con insufficienza renale cronica sono a basso rischio di progressione verso l’insufficienza renale e sono idealmente gestiti in ambito di assistenza primaria. Questo è l’attuale modello di cura decentralizzata della malattia renale cronica della maggior parte dei sistemi sanitari, inclusa la regione di Stoccolma. Le linee guida regionali, nazionali e internazionali forniscono raccomandazioni chiare riguardanti lo screening, l’identificazione, la gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica nelle cure primarie, nonché i criteri per l’invio alle cure nefrologiche. L’obiettivo di queste raccomandazioni è migliorare l’individuazione e il riconoscimento, nonché ridurre il rischio di conseguenze avverse di insufficienza renale e malattie cardiovascolari.

Nonostante la presenza di linee guida chiare, i rapporti internazionali suggeriscono che la maggior parte degli adulti con insufficienza renale cronica rimangono sotto-diagnosticati, non adeguatamente stratificati a rischio e sottotrattati. Anche quando sono presenti dati di laboratorio per corroborare una diagnosi di insufficienza renale cronica, i medici spesso non la riconoscono o non la diagnosticano e, di conseguenza, possono verificarsi errori terapeutici. Un’altra occasione mancata di scarsa identificazione e riconoscimento della malattia renale cronica è che i pazienti con malattia renale cronica avanzata spesso non vengono indirizzati alla nefrologia abbastanza presto per avere discussioni significative sulla preparazione alla terapia sostitutiva renale.

Le barriere che ostacolano l’identificazione e la cura efficace della malattia renale cronica nei contesti di assistenza primaria includono la mancanza di consapevolezza e/o comprensione delle linee guida per la stratificazione del rischio e la gestione della malattia renale cronica, la confusione riguardo ai criteri e ai tempi di riferimento appropriati, la mancanza di fiducia nella gestione della malattia renale cronica e canali di comunicazione limitati con gli specialisti. in nefrologia. Inoltre, i medici di medicina generale potrebbero avere tempo limitato per gestire agende di visite complesse. I programmi che facilitano i processi di identificazione e gestione della malattia renale cronica, nonché una maggiore cooperazione tra assistenza generale e specialistica, hanno quindi il potenziale per migliorare queste lacune assistenziali identificate.

L’uso diffuso delle cartelle cliniche elettroniche offre nuove opportunità per identificare e affrontare tali lacune assistenziali, mediante l’implementazione di sistemi elettronici di supporto alle decisioni cliniche (CDS). I sistemi CDS sono progettati per aiutare il medico a prendere decisioni durante il processo di cura. Se ben progettati e utilizzati in modo efficace, possono essere strumenti potenti per migliorare la qualità della cura del paziente e prevenire errori e omissioni.

I trigger CDS, ovvero i sistemi CDS che si attivano automaticamente in seguito a un "trigger" (ad esempio quando viene aperto il diario del paziente o viene ordinato un test di laboratorio), presentano vantaggi rispetto ai sistemi CDS che richiedono il coinvolgimento attivo del medico (ad es. dover accedere a un sito web o a una piattaforma specifica per consultare una consulenza). I fattori scatenanti del CDS possono facilitare le azioni e promuovere cure preventive proattive, come lo screening delle malattie opportunistiche; possono anche servire come promemoria al personale e ai medici affinché agiscano per migliorare l'erogazione delle cure a un paziente, avvisandoli mentre stanno lavorando sulle cartelle cliniche elettroniche e collegandoli al luogo appropriato in cui intraprendere l'azione preferita.

Da novembre 2022, una nuova piattaforma per i trigger CDS denominata ALMA è stata implementata nei 66 centri sanitari primari pubblici della regione di Stoccolma. ALMA è connesso alle cartelle cliniche dei pazienti e utilizza i trigger CDS per identificare problemi medici, emettere avvisi e proporre soluzioni. Attualmente ALMA fornisce consigli di base per la gestione della malattia renale cronica, che consistono nella raccomandazione di "misurare l'albuminuria una volta all'anno nei pazienti con diabete". Questo studio utilizzerà la piattaforma ALMA già consolidata per condurre un RCT pragmatico con gli obiettivi sopra menzionati.