Elektronisk beslutningsstøttesystem til at forbedre opdagelse og pleje af patienter med kronisk nyresygdom i Stockholm (ALMA-CKD)

En stor del af personerne i vores region lider af CKD og er ikke tilstrækkeligt identificeret og plejet.

Hypotesen, der er testet i dette forsøg, er, at tilvejebringelse af en struktureret ramme for rådgivning i form af et elektronisk klinisk beslutningsstøtte (CDS)-udløsende system til praktiserende læger har potentialet til at forbedre identifikation, anerkendelse og pleje af personer med CKD.

Omkring 10 % af voksne i Stockholm lider af CKD, en tilstand karakteriseret ved nedsat nyrefunktion eller tegn på nyreskade, som er vedvarende over tid. CKD er uforholdsmæssigt til stede hos ældre voksne (hos 18 % af personer i alderen 66-74 og 41 % af personer i alderen >75 år) og hos dem med ikke-smitsomme sygdomme som hypertension (hos 29 % af patienterne), diabetes (26 % ) og hjerte-kar-sygdomme (37%).

CKD kan identificeres og diagnosticeres med to enkle og billige laboratorieanalyser:

• serum/plasma kreatinin, som tjener til at estimere glomerulær filtrationshastighed (eGFR) som en markør for nyrefunktion,
• og albumin i urinen (albuminuri), som fungerer som en markør for nyreskade.

På trods af de lave omkostninger og den udbredte tilgængelighed af disse tests, bliver de ikke målt eller fortolket i en ønskværdig grad i primær sundhedspleje. Dette fører til en høj grad af under-detektion og under-anerkendelse af CKD. I Stockholm var det kun 9 % af personer med laboratoriepåvist CKD, der havde en klinisk diagnose eller besøgte en nefrolog.

Patienter med CKD har øget risiko for dødelighed af alle årsager, kardiovaskulær dødelighed og sygelighed samt nyresvigt, der kræver dialyse eller transplantation. De er også tilbøjelige til at lide af medicineringsfejl, da tab af nyrefunktion kræver nøje overvejelse af lægemiddeldosering og repræsenterer en kontraindikation for mange almindelige behandlinger. Håndteringen af ​​CKD er dyr: Alene dialyse og transplantation, som kun rammer 1-2 % af den samlede befolkning med CKD, repræsenterer typisk 2-3 % af de samlede sundhedsudgifter i udviklede lande.

Mange patienter med kronisk nyreinsufficiens har lav risiko for progression til nyresvigt og behandles ideelt i primære plejemiljøer. Dette er den nuværende model for decentraliseret CKD-behandling af de fleste sundhedssystemer, inklusive Region Stockholm. Regionale, nationale og internationale retningslinjer giver klare anbefalinger vedrørende screening, identifikation, håndtering af patienter med CKD i primærpleje samt kriterier for henvisning til nefrologbehandling. Målet med disse anbefalinger er at forbedre detektion og genkendelse, samt at reducere risikoen for uønskede konsekvenser af nyresvigt og hjerte-kar-sygdomme.

På trods af tilstedeværelsen af ​​klare retningslinjer tyder internationale rapporter på, at de fleste voksne med CKD forbliver under-detekteret, udiagnosticeret, ukorrekt risiko-stratificeret og underbehandlet. Selv når laboratoriedata er til stede for at underbygge en CKD-diagnose, kan klinikere ofte ikke genkende eller diagnosticere den, og som et resultat kan der opstå medicineringsfejl. En anden forpasset mulighed for dårlig identifikation og anerkendelse af CKD er, at patienter med fremskreden CKD ofte ikke henvises til nefrologi tidligt nok til at have meningsfulde diskussioner om forberedelse til nyreudskiftningsterapi.

Barrierer, der hindrer effektiv CKD identifikation og pleje i primære plejemiljøer omfatter manglende bevidsthed og/eller forståelse af retningslinjer for risikostratificering og håndtering af CKD, forvirring med hensyn til passende henvisningskriterier og timing, manglende tillid til at håndtere CKD og begrænsede kommunikationskanaler med specialister i nefrologi. Derudover kan praktiserende læger have begrænset tid til at håndtere komplekse besøgsdagsordener. Programmer, der letter processerne for CKD-identifikation og -håndtering samt øget samarbejde mellem generel og specialistpleje har således potentialet til at forbedre disse identificerede plejehuller.

Udbredt brug af elektroniske sygejournaler giver nye muligheder for at identificere og afhjælpe sådanne plejehuller ved implementering af elektroniske kliniske beslutningsstøttesystemer (CDS). CDS-systemer er designet til at hjælpe klinikerens beslutningstagning under plejeprocessen. Når de er godt designet og effektivt brugt, kan de være effektive værktøjer til at forbedre kvaliteten af ​​patientbehandlingen og forhindre fejl og udeladelser.

CDS-triggere, det vil sige CDS-systemer, der automatisk aktiveres ved en "trigger" (f.eks. når patientjournalen åbnes eller en laboratorietest bestilles), har fordele sammenlignet med CDS-systemer, der kræver aktiv inddragelse af klinikeren (dvs. at skulle få adgang til en bestemt hjemmeside eller platform for at få råd). CDS-triggere kan lette handlinger og fremme proaktiv forebyggende pleje, såsom opportunistisk sygdomsscreening; de kan også tjene som påmindelser til personale og klinikere om at tage skridt til at forbedre leveringen af ​​pleje til en patient, advare dem, mens de arbejder i de elektroniske sundhedsjournaler, og knytte dem til det passende sted for at foretage den foretrukne handling.

Siden november 2022 er en ny platform for CDS-triggere kaldet ALMA blevet implementeret i de 66 offentlige primære sundhedscentre i Region Stockholm. ALMA er forbundet til patientjournaler og bruger CDS-triggere til at identificere medicinske problemer, udsende advarsler og foreslå løsninger. På nuværende tidspunkt giver ALMA grundlæggende råd til behandling af CKD, som består af anbefalingen om at "måle albuminuri én gang årligt hos patienter med diabetes". Dette forsøg vil bruge den allerede etablerede ALMA-platform til at udføre en pragmatisk RCT med de ovennævnte mål.