Elektronický systém podpory rozhodování pro zlepšení detekce a péče o pacienty s chronickým onemocněním ledvin ve Stockholmu (ALMA-CKD)

Velká část osob v našem regionu trpí chronickým onemocněním ledvin a nejsou dostatečně identifikovány a není o ně postaráno.

Hypotézou testovanou v této studii je, že poskytování strukturovaného rámce poradenství ve formě spouštěcího systému elektronické podpory klinického rozhodování (CDS) praktickým lékařům má potenciál zlepšit identifikaci, rozpoznání a péči o osoby s chronickým onemocněním ledvin.

Asi 10 % dospělých ve Stockholmu trpí chronickým onemocněním ledvin, stavem charakterizovaným sníženou funkcí ledvin nebo známkami poškození ledvin, které přetrvává v průběhu času. CKD je disproporčně přítomna u starších dospělých (u 18 % osob ve věku 66–74 let a 41 % osob ve věku > 75 let) au osob s nepřenosnými nemocemi, jako je hypertenze (u 29 % pacientů), diabetes (26 % ) a kardiovaskulární onemocnění (37 %).

CKD lze identifikovat a diagnostikovat pomocí dvou jednoduchých a nenákladných laboratorních analýz:

• sérový/plazmatický kreatinin, který slouží k odhadu rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) jako markeru funkce ledvin,
• a albumin v moči (albuminurie), který slouží jako marker poškození ledvin.

Navzdory nízké ceně a široké dostupnosti těchto testů nejsou v primární zdravotní péči měřeny ani interpretovány v žádoucí míře. To vede k vysokému stupni nedostatečné detekce a nedostatečného rozpoznání CKD. Ve Stockholmu pouze 9 % lidí s laboratorně zjištěným CKD mělo klinickou diagnózu nebo navštívilo nefrologa.

Pacienti s CKD mají zvýšené riziko mortality ze všech příčin, kardiovaskulární mortality a morbidity a selhání ledvin vyžadující dialýzu nebo transplantaci. Jsou také náchylní k chybám v medikaci, vzhledem k tomu, že ztráta funkce ledvin vyžaduje pečlivé zvážení dávkování léků a představuje kontraindikaci mnoha běžných terapií. Léčba CKD je nákladná: samotná dialýza a transplantace, které postihují pouze 1–2 % celkové populace s CKD, obvykle představují 2–3 % celkových výdajů na zdravotní péči ve vyspělých zemích.

Mnoho pacientů s CKD je vystaveno nízkému riziku progrese do selhání ledvin a jsou ideálně léčeni v prostředí primární péče. Toto je současný model decentralizované péče o CKD většiny zdravotnických systémů včetně Regionu Stockholm. Regionální, národní a mezinárodní směrnice poskytují jasná doporučení týkající se screeningu, identifikace, managementu pacientů s CKD v primární péči, jakož i kritéria pro odeslání do nefrologické péče. Cílem těchto doporučení je zlepšit detekci a rozpoznávání a také snížit riziko nepříznivých následků selhání ledvin a kardiovaskulárních onemocnění.

Navzdory existenci jasných pokynů mezinárodní zprávy naznačují, že většina dospělých s CKD zůstává nedostatečně detekována, nediagnostikována, nesprávně stratifikována a nedostatečně léčena. I když jsou k dispozici laboratorní údaje pro potvrzení diagnózy CKD, kliničtí lékaři ji často nerozpoznají nebo nediagnostikují, a v důsledku toho může dojít k chybám v medikaci. Další promarněnou příležitostí špatné identifikace a rozpoznání CKD je, že pacienti s pokročilým CKD často nejsou odesláni na nefrologii dostatečně včas, aby mohli vést smysluplné diskuse o přípravě na substituční terapii ledvin.

Mezi překážky, které brání efektivní identifikaci a péči o CKD v prostředí primární péče, patří nedostatečné povědomí a/nebo porozumění pokynům pro stratifikaci rizika a management CKD, nejasnosti ohledně vhodných kritérií a načasování doporučení, nedostatek důvěry v řízení CKD a omezené komunikační kanály se specialisty. v nefrologii. Praktičtí lékaři mohou mít navíc omezený čas na správu složitých agend návštěv. Programy, které usnadňují procesy identifikace a managementu CKD, stejně jako posílená spolupráce mezi všeobecnou a specializovanou péčí, tak mají potenciál zlepšit tyto zjištěné mezery v péči.

Široké používání elektronických zdravotních záznamů nabízí nové příležitosti k identifikaci a řešení takových nedostatků v péči zavedením systémů elektronické podpory klinického rozhodování (CDS). Systémy CDS jsou navrženy tak, aby pomáhaly lékaři při rozhodování během procesu péče. Jsou-li dobře navrženy a efektivně používány, mohou být účinnými nástroji pro zlepšení kvality péče o pacienty a předcházení chybám a opomenutím.

CDS spouštěče, to znamená systémy CDS, které se automaticky aktivují po „spouštěči“ (např. při otevření deníku pacienta nebo objednání laboratorního testu), mají výhody ve srovnání se systémy CDS, které vyžadují aktivní zapojení lékaře (tj. nutnost vstoupit na konkrétní webovou stránku nebo platformu za účelem konzultace). Spouštěče CDS mohou usnadnit akce a podporovat proaktivní preventivní péči, jako je screening oportunních chorob; mohou také sloužit jako připomínka personálu a lékařům, aby podnikli kroky ke zlepšení poskytování péče pacientovi, upozorňují je při práci s elektronickými zdravotními záznamy a propojují je s příslušným místem, kde mohou provést preferovanou akci.

Od listopadu 2022 byla v 66 střediscích veřejné primární zdravotní péče v regionu Stockholm implementována nová platforma pro spouštěče CDS s názvem ALMA. ALMA je propojena se záznamy pacientů a používá spouštěče CDS k identifikaci zdravotních problémů, vydávání výstrah a navrhování řešení. V současné době poskytuje ALMA základní poradenství pro management CKD, které spočívá v doporučení „měřit albuminurii jednou ročně u pacientů s diabetem“. Tato studie bude využívat již zavedenou platformu ALMA k provedení pragmatického RCT s výše uvedenými cíli.