Sistema eletrônico de apoio à decisão para melhorar a detecção e o cuidado de pacientes com doença renal crônica em Estocolmo (ALMA-CKD)

Uma grande proporção de pessoas na nossa região sofre de DRC e não são adequadamente identificadas e tratadas.

A hipótese testada neste estudo é que fornecer uma estrutura estruturada de aconselhamento na forma de um sistema eletrônico de apoio à decisão clínica (CDS) para médicos de clínica geral tem o potencial de melhorar a identificação, reconhecimento e cuidado de pessoas com DRC.

Cerca de 10% dos adultos em Estocolmo sofrem de DRC, uma condição caracterizada pela redução da função renal ou sinais de danos renais que persistem ao longo do tempo. A DRC está desproporcionalmente presente em adultos mais velhos (em 18% das pessoas com idade entre 66-74 anos e 41% das pessoas com idade >75 anos) e naqueles com doenças não transmissíveis como hipertensão (em 29% dos pacientes), diabetes (26% ) e doenças cardiovasculares (37%).

A DRC pode ser identificada e diagnosticada com duas análises laboratoriais simples e baratas:

• creatinina sérica/plasmática, que serve para estimar a taxa de filtração glomerular (TFGe) como um marcador da função renal,
• e albumina na urina (albuminúria), que serve como marcador de danos renais.

Apesar do baixo custo e da ampla disponibilidade destes testes, eles não são medidos ou interpretados de forma desejável nos cuidados de saúde primários. Isto leva a um alto grau de subdetecção e subreconhecimento da DRC. Em Estocolmo, apenas 9% das pessoas com DRC detectada laboratorialmente tinham diagnóstico clínico ou consultaram um nefrologista.

Pacientes com DRC apresentam riscos aumentados de mortalidade por todas as causas, mortalidade e morbidade cardiovascular e insuficiência renal que requer diálise ou transplante. Eles também são propensos a sofrer erros de medicação, uma vez que a perda da função renal requer uma consideração cuidadosa das dosagens dos medicamentos e representa uma contra-indicação para muitas terapias comuns. O tratamento da DRC é dispendioso: apenas a diálise e o transplante, que afectam apenas 1-2% da população total com DRC, representam tipicamente 2-3% da despesa total com cuidados de saúde dos países desenvolvidos.

Muitos pacientes com DRC apresentam baixo risco de progressão para insuficiência renal e são tratados idealmente em ambientes de cuidados primários. Este é o modelo actual de cuidados descentralizados à DRC da maioria dos sistemas de saúde, incluindo a Região de Estocolmo. As diretrizes regionais, nacionais e internacionais fornecem recomendações claras sobre a triagem, identificação e manejo de pacientes com DRC na atenção primária, bem como critérios para encaminhamento para atendimento nefrologista. O objetivo destas recomendações é melhorar a detecção e o reconhecimento, bem como reduzir o risco de consequências adversas de insuficiência renal e doenças cardiovasculares.

Apesar da presença de diretrizes claras, relatórios internacionais sugerem que a maioria dos adultos com DRC permanece subdetectada, não diagnosticada, estratificada de risco inadequadamente e subtratada. Mesmo quando existem dados laboratoriais para fundamentar um diagnóstico de DRC, os médicos muitas vezes não a reconhecem ou diagnosticam e, como resultado, podem ocorrer erros de medicação. Outra oportunidade perdida de má identificação e reconhecimento da DRC é que os pacientes com DRC avançada muitas vezes não são encaminhados à nefrologia com antecedência suficiente para terem discussões significativas sobre a preparação para a terapia de substituição renal.

As barreiras que dificultam a identificação e o tratamento eficazes da DRC nos serviços de cuidados primários incluem a falta de conhecimento e/ou compreensão das diretrizes para a estratificação de risco e o tratamento da DRC, a confusão relativamente aos critérios e prazos de encaminhamento apropriados, a falta de confiança no tratamento da DRC e os canais de comunicação limitados com especialistas. em nefrologia. Além disso, os médicos de clínica geral podem ter tempo limitado para gerir agendas de visitas complexas. Os programas que facilitam os processos de identificação e gestão da DRC, bem como a cooperação reforçada entre cuidados gerais e especializados, têm, portanto, o potencial de melhorar estas lacunas de cuidados identificadas.

A utilização generalizada de registos de saúde eletrónicos oferece novas oportunidades para identificar e colmatar essas lacunas nos cuidados, através da implementação de sistemas eletrónicos de apoio à decisão clínica (CDS). Os sistemas CDS são projetados para auxiliar a tomada de decisão do médico durante o processo de atendimento. Quando bem concebidos e utilizados de forma eficaz, podem ser ferramentas poderosas para melhorar a qualidade do atendimento ao paciente e prevenir erros e omissões.

Os gatilhos CDS, isto é, os sistemas CDS que são ativados automaticamente mediante um "gatilho" (por exemplo, quando o diário do paciente é aberto ou um teste laboratorial é solicitado), têm vantagens em comparação com os sistemas CDS que exigem envolvimento ativo do médico (ou seja, ter que acessar um site ou plataforma específica para consultar conselhos). Os gatilhos do CDS podem facilitar ações e promover cuidados preventivos proativos, como o rastreio de doenças oportunistas; eles também podem servir como lembretes para a equipe e os médicos tomarem medidas para melhorar a prestação de cuidados a um paciente, alertando-os enquanto trabalham nos registros eletrônicos de saúde e vinculando-os ao local apropriado para tomar a ação preferida.

Desde Novembro de 2022, uma nova plataforma para desencadeadores de CDS chamada ALMA foi implementada nos 66 centros públicos de cuidados de saúde primários da Região de Estocolmo. O ALMA está ligado aos registos dos pacientes e utiliza gatilhos CDS para identificar problemas médicos, emitir alertas e propor soluções. Atualmente, o ALMA fornece conselhos básicos para o tratamento da DRC, que consistem na recomendação de “medir a albuminúria uma vez por ano em pacientes com diabetes”. Este ensaio utilizará a plataforma ALMA já estabelecida para conduzir um ECR pragmático com os objetivos acima mencionados.