Elektronisches Entscheidungsunterstützungssystem zur Verbesserung der Erkennung und Versorgung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung in Stockholm (ALMA-CKD)

Ein großer Teil der Menschen in unserer Region leidet an CKD und wird nicht ausreichend erkannt und versorgt.

Die in dieser Studie getestete Hypothese besteht darin, dass die Bereitstellung eines strukturierten Beratungsrahmens in Form eines elektronischen Auslösesystems für die klinische Entscheidungsunterstützung (CDS) für Allgemeinmediziner das Potenzial hat, die Identifizierung, Erkennung und Versorgung von Personen mit chronischer Nierenerkrankung zu verbessern.

Etwa 10 % der Erwachsenen in Stockholm leiden an CKD, einer Erkrankung, die durch eine verminderte Nierenfunktion oder Anzeichen einer Nierenschädigung gekennzeichnet ist, die über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben. CKD tritt unverhältnismäßig häufig bei älteren Erwachsenen (bei 18 % der Personen im Alter von 66 bis 74 Jahren und 41 % der Personen im Alter von > 75 Jahren) und bei Personen mit nicht übertragbaren Krankheiten wie Bluthochdruck (bei 29 % der Patienten) und Diabetes (26 % der Patienten) auf. ) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (37 %).

CNI kann mit zwei einfachen und kostengünstigen Laboranalysen identifiziert und diagnostiziert werden:

• Serum-/Plasma-Kreatinin, das zur Schätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) als Marker der Nierenfunktion dient,
• und Albumin im Urin (Albuminurie), das als Marker für Nierenschäden dient.

Trotz der geringen Kosten und der weit verbreiteten Verfügbarkeit dieser Tests werden sie in der primären Gesundheitsversorgung nicht in dem gewünschten Maße gemessen oder interpretiert. Dies führt zu einem hohen Grad an Untererkennung und Untererkennung von CKD. In Stockholm stellten nur 9 % der Menschen mit im Labor festgestellter chronischer Nierenerkrankung eine klinische Diagnose oder suchten einen Nephrologen auf.

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung besteht ein erhöhtes Risiko für Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität sowie Nierenversagen, das eine Dialyse oder Transplantation erfordert. Sie sind auch anfällig für Medikationsfehler, da der Verlust der Nierenfunktion eine sorgfältige Abwägung der Medikamentendosis erfordert und eine Kontraindikation für viele gängige Therapien darstellt. Die Behandlung von CKD ist kostspielig: Dialyse und Transplantation allein, von denen nur 1–2 % der Gesamtbevölkerung mit CKD betroffen sind, machen in Industrieländern typischerweise 2–3 % der gesamten Gesundheitsausgaben aus.

Bei vielen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung besteht ein geringes Risiko für die Entwicklung eines Nierenversagens und sie werden idealerweise in der Primärversorgung behandelt. Dies ist das aktuelle Modell der dezentralen CNI-Versorgung der meisten Gesundheitssysteme, einschließlich der Region Stockholm. Regionale, nationale und internationale Leitlinien geben klare Empfehlungen zum Screening, zur Identifizierung und zum Management von Patienten mit CKD in der Primärversorgung sowie zu Kriterien für die Überweisung an einen Nephrologen. Ziel dieser Empfehlungen ist es, die Erkennung und Erkennung zu verbessern sowie das Risiko unerwünschter Folgen von Nierenversagen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verringern.

Trotz klarer Richtlinien deuten internationale Berichte darauf hin, dass die meisten Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung weiterhin unzureichend erkannt, nicht diagnostiziert, falsch risikostratifiziert und unterbehandelt werden. Selbst wenn Labordaten zur Untermauerung einer CKD-Diagnose vorliegen, erkennen oder diagnostizieren Ärzte diese häufig nicht, was zu Medikationsfehlern führen kann. Eine weitere verpasste Chance bei der mangelhaften Identifizierung und Erkennung einer CKD besteht darin, dass Patienten mit fortgeschrittener CKD oft nicht früh genug an die Nephrologie überwiesen werden, um sinnvolle Gespräche über die Vorbereitung auf eine Nierenersatztherapie zu führen.

Zu den Hindernissen, die eine wirksame CNI-Erkennung und -Behandlung in der Grundversorgung behindern, gehören mangelndes Bewusstsein und/oder mangelndes Verständnis der Richtlinien zur Risikostratifizierung und Behandlung von CNI, Verwirrung hinsichtlich geeigneter Überweisungskriterien und -zeitpläne, mangelndes Vertrauen in die Behandlung von CNI und begrenzte Kommunikationskanäle mit Spezialisten in der Nephrologie. Darüber hinaus haben Allgemeinmediziner möglicherweise nur begrenzte Zeit, um komplexe Besuchspläne zu verwalten. Programme, die die Prozesse der CKD-Erkennung und -Behandlung sowie eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen allgemeiner und fachärztlicher Versorgung erleichtern, haben daher das Potenzial, diese festgestellten Versorgungslücken zu schließen.

Die weit verbreitete Nutzung elektronischer Gesundheitsakten bietet neue Möglichkeiten, solche Versorgungslücken durch die Implementierung elektronischer klinischer Entscheidungsunterstützungssysteme (CDS) zu erkennen und zu schließen. CDS-Systeme sollen den Arzt bei der Entscheidungsfindung während des Pflegeprozesses unterstützen. Wenn sie gut konzipiert und effektiv eingesetzt werden, können sie wirksame Instrumente zur Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung und zur Vermeidung von Fehlern und Auslassungen sein.

CDS-Trigger, d. h. CDS-Systeme, die bei einem „Auslöser“ automatisch aktiviert werden (z. B. wenn das Patiententagebuch geöffnet oder ein Labortest bestellt wird), haben Vorteile im Vergleich zu CDS-Systemen, die ein aktives Eingreifen des Klinikers erfordern (d. h. Sie müssen auf eine bestimmte Website oder Plattform zugreifen, um Ratschläge einzuholen. CDS-Auslöser können Maßnahmen erleichtern und eine proaktive Vorsorge fördern, wie z. B. ein opportunistisches Krankheitsscreening; Sie können auch als Erinnerung für Personal und Kliniker dienen, Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung eines Patienten zu ergreifen, sie darauf aufmerksam zu machen, während sie in den elektronischen Gesundheitsakten arbeiten, und sie mit der entsprechenden Stelle zu verknüpfen, an der sie die gewünschten Maßnahmen ergreifen können.

Seit November 2022 ist in den 66 öffentlichen primären Gesundheitszentren der Region Stockholm eine neue Plattform für CDS-Trigger namens ALMA implementiert. ALMA ist mit Patientenakten verbunden und verwendet CDS-Trigger, um medizinische Probleme zu identifizieren, Warnungen auszugeben und Lösungen vorzuschlagen. Derzeit gibt ALMA grundlegende Ratschläge für die Behandlung von CKD, die in der Empfehlung bestehen, „bei Patienten mit Diabetes einmal jährlich die Albuminurie zu messen“. Dieser Versuch wird die bereits etablierte ALMA-Plattform nutzen, um eine pragmatische RCT mit den oben genannten Zielen durchzuführen.