Evaluering av senter for fremragende helsesimulering for mødre og nyfødte i Nepal (SLAB)

Post-partum blødning (PPH) og fødselskvelning er betydelige bidragsytere til mødre- og nyfødtdødelighet globalt. Postpartum blødning fører til rundt 70 000 dødsfall, mest i lav- og mellominntektsland. Til tross for bevis som indikerer at aktiv håndtering av det tredje stadiet av fødselen (AMTSL) kan redusere PPH-forekomsten med 40-70 %, forblir overholdelse av denne praksisen begrenset i henhold til retningslinjene. Tilsvarende utgjør fødselskvelning anslagsvis 900 000 dødsfall hvert år og er en av de viktigste årsakene til tidlig neonatal dødelighet. Å løse disse kritiske problemene krever flere tilnærminger, inkludert kompetansen til helsepersonell. For å utnytte kunnskapen og ferdighetene studentene og helsepersonell har lært på best mulig måte, er det viktig å skape muligheter for nyorientering ikke bare med tanke på kunnskap, men også for å styrke kompetansen. Å lage simuleringsbasert ferdighetslaboratorium for pre-service og in-service med koblinger for mentorskap etter opplæring er et skritt i denne retningen. Omfattende simuleringslaboratorium med ferdighetsstasjoner er designet med sikte på å tilegne seg og oppgradere ferdighetene til helsepersonell for å øke deres kapasitet til å tilby kvalitetshjelp for mødre og nyfødte. Et laboratorium for simuleringsferdigheter har fordelen som gir elevene muligheter for repetisjon og tilbakemelding og tillater individualisert læring. Globalt rapporterer simuleringsbaserte intervensjonsstudier bevis på virkningen av utfall på pasientnivå, inkludert reduksjon er mors komplikasjon som PPH og tilbakeholdt placenta; samt neonatale utfall som fødselskvelning, dødfødsel og nyfødte dødsfall. Simuleringslaboratorium gir et trygt og kontrollert miljø for helsepersonell til å øve og foredle ferdighetene sine, spesielt når det gjelder å håndtere obstetriske nødsituasjoner som blødning etter fødsel og fødselskvelning. Derfor vil denne studien bidra til å bygge bro over gapet i helsepersonells ferdigheter og forbedre pasientsikkerheten i mødre- og neonatalhelsetjenester ved å etablere simuleringslaboratorier med høy kvalitet i syv strategisk plasserte henvisningssykehus. Sykehuspersonalet vil også dra nytte av opplæring tilgjengelig i simuleringslaboratoriene. Den nåværende studien vil vurdere effekten av å etablere høyfidelitetssimuleringslaboratorier på både implementering og pasientresultater i sykehusene. I denne studien inkluderer vurderingene på pasientnivå vurdering av andelen PPH, blodtransfusjonshastigheten etter PPH og andelen nyfødte med APGAR-skåre mindre enn 7 ved 5 minutters vurdering. Vår studie vil bruke Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance (RE-AIM) rammeverket for evalueringen, da det fokuserer på problemstillinger, dimensjoner og trinn i programdesign, formidling og implementeringsprosess, som har blitt oversatt og brukes i ulike sammenhenger og settinger.

Forskningsmetode:

Samtidig nestet studie med blandet metode for å evaluere hver komponent av RE-AIM ved å bruke en kvasi-eksperimentell pre- og posttestdesign.

Studiesteder:

Studiestedene vil være de syv henvisningssykehusene fra fem forskjellige provinser i Nepal - Paropakar Maternity and Women's Hospital (Bagmati-provinsen), Provincial Hospital Janakpur (Madhesh-provinsen), Koshi Hospital (Koshi-provinsen), Narayani Hospital (Madhesh-provinsen), Province Hospital Surkhet (Karnali-provinsen), BPKIHS (Koshi-provinsen) og Pokhara Academy of Health Sciences (Gandaki-provinsen) med årlige leveranser på 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; og 8915 henholdsvis. Totalt sett har disse nettstedene totalt 65 359 leveranser i løpet av et år (Kilde HMIS-data (2078/79))

Forskningsdesign:

Kvasi-eksperimentell pre-test post-test studie design

Beskrivelse av prosjektet:

På hvert sykehus vil vi utføre en innledende behovsvurdering for å identifisere de eksisterende ferdighetslaboratorienes plass, utstyr og opplærte menneskelige ressurser. Deretter vil vi etablere/renovere mødre- og nyfødthelsesimuleringslaboratorier på hvert sykehus. Ett simuleringslaboratorium vil ha 5 rom - en auditoriumsal, ett debriefrom, to simuleringsrom og ett high fidelity simuleringsrom. Utstyr og dukker som kreves for å øve ferdigheter knyttet til mødre og nyfødte, vil bli installert i simuleringslaboratoriet, sammen med veiledning/sjekklister for ferdighetspraksis. Etter at laboratorieoppsettet er fullført, vil det bli gitt opplæring til trenere/MNH-ansatte ved hvert sykehus i simuleringsbasert metodikk, spesielt med fokus på Essential Care for Labor and Birth (ECLB), Bleeding after Birth (BAB) og Helping Babies Breathe ( HBB) moduler. Tilsvarende vil vi også gi opplæring for simuleringslab drift og vedlikehold.

Studiepopulasjon:

Studiepopulasjonen vil bestå av MNH-leverandører for ferdighetsvurdering, kvinner som nylig har født på studiesykehus via normal vaginal fødsel for vurdering av mors utfall, og nyfødte født på sykehus for vurdering av neonatale utfall.

Antall deltakere og begrunnelse:

1. Ferdighetsvurdering: 132 deltakere vil bli involvert for ferdighetsvurdering (66 før intervensjonen og 66 etter intervensjonen).
2. Teamprestasjonsvurdering: 14 lag (5 deltakere i hvert lag) = 70 deltakere
3. Vurdering av mødre- og nyfødthelseresultater: Årlig antall forløsninger i studiesykehusene i 65 359 (kilde- HMIS-data 2078/79). Siden datainnsamlingsperioden er 6 måneder for hver fase (pre-test og post-test), forventer vi å vurdere helseutfallene for mødre og nyfødte i omtrent 32 500 nylige fødseler i hver fase. Denne prøvestørrelsen er tilstrekkelig til å oppdage statistisk signifikante forskjeller (se avsnittet om prøvestørrelse). Forutsatt en 2,9 % forekomst av PPH-tilfeller, forventer vi å samle inn data fra rundt 940 PPH-tilfeller25. På samme måte, forutsatt en forekomst av fødselskvelning på 0,6 % blant levendefødte26, forventer vi å samle inn data om rundt 200 nyfødte.

4. Nøkkelinformantintervjuer: 28 deltakere

   1. Sykehusdirektør/medisinsk overlege- 7
   2. Mødre- og nyfødthelse Fokusperson på sykehuset fra medisinsk avdeling (OBGYN/ pediatri)- 7
   3. Mødre- og nyfødthelse Fokusperson på sykehuset fra sykepleieavdelingen- 7
   4. Simuleringslaboratorie- 7
5. Fokusert gruppediskusjon - 14 (med 6 til 8 deltakere i hver gruppe)

Inkluderingskriterier

• Alle kvinner som nylig har født på studiesykehuset via normal vaginal fødsel
• Nyfødt født på samme sykehus med svangerskapsalder ≥ 37 uker, fødselsvekt ≥ 2500 g og en fosterhjertelyd tilstede ved innleggelse
• MNH-ansatte som jobber på utvalgte sykehus i minst 3 måneder

Eksklusjonskriterier - Kvinner med PPH henvist fra andre sykehus, babyer født utenfor studiesykehuset, og nyfødte med medfødte abnormiteter vil bli ekskludert.

DATAINNSAMLINGSTEKNIKK OG VERKTØY A. REACH

Under rekkeviddedomenet samler vi inn følgende data:

jeg. Antall og kjennetegn på MNH-tjenesteleverandører utdannet som mentorer/trenere ii. Antall og kjennetegn på MNH-tjenesteleverandører trent av mentorer/trenere i etablerte simuleringslaboratorier.

iii. Opplevde utfordringer med å nå målgruppen (alle MNH-tjenesteleverandører av studiesykehusene).

Verktøy: loggbok for simuleringslaboratorier, verktøy for registrering av sykehusinformasjon, registreringsregistreringer for opplæring, retningslinjer for dybdeintervjuer, retningslinjer for FGD

Teknikk: Journalgjennomgang, Dybdeintervjuer med nøkkelinformanter (sykehusfokusperson, fokalperson fra medisinsk avdeling, fokalperson fra sykepleieavdelingen, simuleringslaboperatør); Fokusert gruppesamtale (FGD) med leger og sykepleiere. På hvert sykehus vil vi gjennomføre 4 dybdeintervjuer og 2 FGDer (med 6 til 8 deltakere), for totalt 28 IDIer og 14 FGDer fra 7 sykehus.

B. EFFEKTIVITET

For å måle effektiviteten vil følgende data bli samlet inn før og etter intervensjon:

1. Objektiv strukturert klinisk undersøkelse (OCSE):

   Verktøy: OSSE-verktøy for å måle endringen i kompetanseskåre blant MNH-tilbydere før ferdigstillelse av intervensjon, og 6 måneder etter fullføring av intervensjon.

   Datainnsamling for OSSE vil bli utført av trente simuleringseksperter som er involvert i å gi simuleringsbasert opplæring på sykehuset i tre ferdigheter - Blødning etter fødsel (BAB), Essential Care for Labor and Birth (ECLB) og Helping Babies Breathe (HBB) .

2. Direkte observasjon av teamprestasjoner til MNH-leverandører i en simulert setting:

   Verktøy: Teamytelsesvurderingsverktøy for å vurdere teamprestasjon og kommunikasjon før ferdigstillelse av intervensjon, og 6 måneder etter fullføring av intervensjon.

   Teamytelsesvurderingsverktøy vil bli utviklet for gjennomføring av normal fødsel (nødvendig omsorg for nyfødte), håndtering av PPH (sjokk?) og neonatal gjenopplivningsevne. Vi vil gjennomføre totalt 14 teamevalueringer (2 ved hvert sykehus) for hver fase av studien. Hvert team vil bestå av 3 sykepleiere, 1 lege og 1 hjelper. Datainnsamling for vurdering av teamytelse vil bli utført av de samme trente simuleringsekspertene som er involvert i vurderingen av OSSE-ene.

3. Gjennomgå pasientskjemaer og avdelingsjournaler, og registrer informasjon relatert til helseutfall:

   Verktøy-

   en. Daglig registrering av mors- og neonatalinformasjonsskjema b. Skjema for registrering av detaljer om PPH-tilfeller som oppstår på sykehuset i datainnsamlingsperioden (6 måneder før og 6 måneder etter intervensjonen) c. Skjema for registrering av detaljer om nyfødte med APGAR <7 ved 5 minutters vurdering som skjer på sykehuset under datainnsamlingsperioden (6 måneder før og 6 måneder etter intervensjonen) d. Sosiodemografisk informasjonsskjema (for PPH og APGAR <7 tilfeller)

   Én avdelingsfokusperson (arbeids- og fødesykepleier) vil være ansvarlig for innsamling av data under og umiddelbart etter fødsel. En forskningsassistent vil bli utplassert på hvert studiesykehus, og de vil samle inn data på daglig pasientnivå fra avdelingens fokalperson. De vil gjennomgå diagrammer over mødre etter fødsel og nyfødte på arbeidsrom, intensivavdeling og postnatalavdeling hver dag. De vil samle inn data om følgende utfall på pasientnivå:

   1. Kvantitativt blodtap mer enn 500 ml: Antall kvinner som har fra mer enn 500 ml blodtap under eller innen 24 timer etter normal vaginal fødsel vil bli registrert.
   2. Frekvens for blodoverføring etter fødsel: Kvinner som føder på samme sykehus via normal fødsel med kvantitativt blodtap på mer enn 500 ml innen 24 timer etter fødsel i løpet av datainnsamlingsperioden vil bli inkludert.
   3. APGAR-score <7 ved 5 minutters vurdering: Oversikter over babyer som er født via normal vaginal fødsel på utvalgt sykehus, med fødselsvekt på mer enn eller lik 2500 g vil bli gjennomgått. Antallet babyer med APGAR-score <7 ved 5 minutters vurdering registrert fra partografen daglig.

   I tillegg, til ovennevnte primære indikatorer, vil følgende informasjon om PPH-tilfeller også bli samlet inn:

   jeg. Sosiodemografiske kjennetegn, tidligere medisinsk og kirurgisk historie, reproduktiv og obstetrisk historie, nåværende obstetrisk historie ii. Årsak til for stort blodtap iii. Mengde blodtap iv. Varighet av blodtap v. Hemoglobinnivå ved innleggelse, etter blodtap, og under utskrivning vi. Uønskede utfall (tredje eller fjerde grads rift, livmorruptur, hysterektomi) vii. Håndtering av blødning viii. Tid som gikk fra sykehusinnleggelse til mors-fostervurdering startet; tid som gikk fra beslutning til faktisk intervensjon/ledelse for å måle tidsforsinkelser ix. Mengde og type blod transfundert x. Innleggelse til intensivavdeling xi. Lengde på sykehusopphold xii. Endelig utfall (død eller overlevelse)

   For nyfødte med APGAR <7 ved 5 minutters vurdering, vil følgende tilleggsinformasjon bli samlet inn:

   jeg. Sosiodemografiske kjennetegn, tidligere medisinsk og kirurgisk historie, reproduktiv og obstetrisk historie, nåværende obstetrisk historie til moren ii. Fosterets hjertefrekvens ved innleggelse, under fødsel og under utskrivning iii. Behandling av asfyksi iv. Tid som gikk fra sykehusinnleggelse til mors-fostervurdering startet; tid medgått fra beslutning til faktisk intervensjon/ledelse for å måle tidsforsinkelsene v. Innleggelse til intensivavdeling vi. Lengde på sykehusopphold vii. Endelig utfall (død eller overlevelse) Tilsvarende vil daglig registrering av antall normale fødsler, antall levendefødte, antall neonatale dødsfall, antall mødredødsfall gjøres ved å observere avdelingens journaler.

   C. ADOPTION Verktøy: Praksislogger, simuleringslaboratorieregister, semistrukturert spørreskjema

   Teknikker:

   Gjennomgang av øvingslogger og simuleringslaboratorieregister for å spore frekvensen og typene av trening utført og ferdigheter som praktiseres i simuleringslaboratoriene. Gjennomsnittlig antall treningsøkter per MNH-tilbyder vil bli beregnet ut fra MNH-tilbyderes registrering av sine treningsøkter i loggbøker.

   Semi-strukturert spørreskjema vil bli selvadministrert til MNH-leverandører for å samle data om bruken av simuleringslaboratorier. Spørreskjemaet vil bli administrert til alle MNH-ansatte som jobber på sykehuset i mer enn 3 måneder.

   IMPLEMENTERINGSverktøy: laboratorietableringsplan, laboratorie- og treningsjournaler og rapporter, retningslinjer for dybdeintervjuer, FGD-retningslinje

   Teknikker:

   Gå gjennom prosjekt-/ferdighetslaboratorierenoveringsaktiviteter på hvert sykehus for å spore leveringen av programaktiviteter som planlagt,

   Gjennomfør dybdeintervjuer med byggefeltingeniør, laboratorietableringsfokusperson fra OHW og laboratorieetableringsfokusperson fra hvert sykehus

   FGD med MNH tjenesteleverandører for å identifisere opplevde utfordringer og muliggjører under programimplementering, og anbefalinger.

   VEDLIKEHOLD Semistrukturerte intervjuer av nøkkelinformant for å utforske tiltak som brukes av sykehuset for institusjonalisering av simuleringsbasert metodikk eller initiativ fra sykehusledelsen for regelmessig bruk av simuleringslab. Tilgjengelige tiltak/tiltak vil bli direkte observert/ gjennomgått.

   Plan for datahåndtering og analyse De kvantitative dataene vil bli samlet inn ved hjelp av KOBO-verktøy installert i mobil/nettbrett. Deretter vil dataene eksporteres og renses i Excel-ark, og analyseres i STATA versjon 18. Beskrivende og inferensielle statistiske metoder vil bli brukt for analyse av data. For den beskrivende statistikken vil data bli oppsummert i frekvens, prosent, gjennomsnitt og standardavvik. Data vil bli presentert i form av frekvenstabell, søylediagram og sektordiagram.

   For alle OSSEer vil individuell leverandør være analyseenheten. Gjennomsnittlig poengsum oppnådd av deltakerne vil bli beregnet i både karakterer og prosent. Deretter vil uavhengig t-test bli brukt for å sammenligne forskjellen i gjennomsnittsskår før og etter intervensjonen.

   For å sammenligne forekomsten av PPH vil normale forløsninger være analyseenheten og for å sammenligne forekomsten av APGAR-skår <7 ved 5 minutters vurdering vil levendefødte være analyseenheten. Dataene om disse helseutfallene vil bli presentert som proporsjoner, med 95 % KI. Telledata vil bli aggregert etter måned og helseinstitusjonskategori. Den observerte råforekomsten vil bli beregnet på grunnlag av giftfordelingen. Negativ binominal regresjonsanalyse vil bli gjort for å sammenligne resultatene før og etter intervensjonen.

   For å sammenligne andelen blodtransfusjon blant PPH-tilfeller, vil relativ risiko beregnes for å sammenligne utfallsratene i to grupper (før intervensjon og etter intervensjon) som følger:

   Relativ risiko = (andel av utfall i etter intervensjon)/ (andel av utfall før intervensjon) En relativ risiko på 1 vil indikere identisk andel i to grupper, en risiko på større enn 1 vil indikere en økt andel i post-intervensjonsgruppe, og et risikoforhold på mindre enn 1 vil indikere en redusert andel for gruppen etter intervensjon. En p-verdi på <0,05 vil anses som signifikant.

   Tilsvarende vil vi også beregne gjennomsnittlig estimert blodtap, gjennomsnittlig hemoglobintelling ved utskrivning, gjennomsnittlig lengde på sykehusopphold, gjennomsnittlig medgått tid og gjennomsnittlig antall blodoverføringer før og etter intervensjonen. Disse vil bli sammenlignet ved hjelp av uavhengig t-test.

   Alle kvalitative data (fra IDIer og FGDer) vil bli lydopptak. Dataene vil bli transkribert og oversatt til nepalesisk. Tematisk analysemetode vil bli brukt for å analysere kvalitative data ved bruk av NVIVO 12 programvare. Vi vil følge trinnene med familiarisering, identifisering av koder og temaer, og tolkning av identifiserte temaer.