Evaluatie van onderzoekscentra voor gezondheidssimulatie van moeders en pasgeborenen in Nepal (SLAB)

Postpartumbloedingen (PPH) en verstikking bij de geboorte dragen wereldwijd in belangrijke mate bij aan de sterfte onder moeders en pasgeborenen. Postpartumbloedingen leiden tot ongeveer 70.000 sterfgevallen, vooral in lage- en middeninkomenslanden. Ondanks bewijs dat aangeeft dat actief beheer van de derde fase van de bevalling (AMTSL) het optreden van PPH met 40-70% kan verminderen, blijft de naleving van deze praktijk volgens de richtlijnen beperkt. Evenzo is verstikking bij de geboorte verantwoordelijk voor naar schatting 900.000 sterfgevallen per jaar en is het een van de belangrijkste oorzaken van vroege neonatale sterfte. Het aanpakken van deze kritieke kwestie vereist een meervoudige aanpak, inclusief de competentie van zorgverleners. Om de kennis en vaardigheden die studenten en zorgverleners opdoen optimaal te kunnen benutten, is het van belang om niet alleen op kennis, maar ook op het versterken van vaardigheden mogelijkheden te creëren voor heroriëntatie. Het creëren van een op simulatie gebaseerd vaardighedenlab voor pre-service en in-service met koppelingen voor mentorschap na de training is een stap in deze richting. Een uitgebreid simulatielaboratorium met vaardigheidsstations is ontworpen met als doel de vaardigheden van zorgverleners te verwerven en te verbeteren om hun capaciteit bij het bieden van hoogwaardige gezondheidszorg voor moeders en pasgeborenen te vergroten. Een laboratorium voor simulatievaardigheden heeft het voordeel dat het leerlingen mogelijkheden biedt voor herhaling en feedback en geïndividualiseerd leren mogelijk maakt. Wereldwijd rapporteren op simulatie gebaseerde interventiestudies bewijs van de impact van uitkomsten op patiëntniveau, waaronder vermindering van maternale complicaties zoals PPH en het achterblijven van de placenta; evenals neonatale uitkomsten zoals verstikking bij de geboorte, doodgeboorte en sterfgevallen bij pasgeborenen. Het simulatielaboratorium biedt een veilige en gecontroleerde omgeving voor zorgverleners om hun vaardigheden te oefenen en te verfijnen, met name bij het omgaan met verloskundige noodsituaties zoals postpartumbloedingen en verstikking bij de geboorte. Daarom zal deze studie helpen de kloof in de vaardigheden van zorgverleners te overbruggen en de patiëntveiligheid in de moeder- en neonatale gezondheidszorg te verbeteren door het opzetten van high-fidelity simulatielaboratoria in zeven strategisch gelegen verwijzingsziekenhuizen. Het ziekenhuispersoneel zal ook profiteren van de training die beschikbaar is in de simulatielaboratoria. De huidige studie zal het effect beoordelen van het opzetten van hifi-simulatielaboratoria op zowel de implementatie als de patiëntresultaten in de ziekenhuizen. In dit onderzoek omvatten de beoordelingen op patiëntniveau de beoordeling van het aandeel PPH, het aantal bloedtransfusies na PPH en het percentage pasgeborenen met een APGAR-score van minder dan 7 na beoordeling na 5 minuten. Ons onderzoek zal voor de evaluatie gebruik maken van het Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance (RE-AIM) raamwerk, omdat het zich richt op de kwesties, dimensies en stappen in het programmaontwerp, de verspreiding en het implementatieproces, dat is vertaald en gebruikt in verschillende contexten en settings.

Onderzoeksmethode:

Gelijktijdig genest onderzoek met gemengde methoden om elke component van RE-AIM te evalueren met behulp van een quasi-experimenteel pre- en post-testontwerp.

Studielocaties:

De onderzoekslocaties zullen de zeven verwijzingsziekenhuizen uit vijf verschillende provincies van Nepal zijn: Paropakar Maternity and Women's Hospital (provincie Bagmati), Provinciaal Ziekenhuis Janakpur (provincie Madhesh), Koshi Ziekenhuis (provincie Koshi), Narayani Ziekenhuis (provincie Madhesh), Provincieziekenhuis Surkhet (provincie Karrnali), BPKIHS (provincie Koshi) en Pokhara Academy of Health Sciences (provincie Gandaki) met jaarlijkse leveringen van 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; en 8915 respectievelijk. In totaal hebben deze locaties in totaal 65.359 leveringen per jaar (Bron HMIS-gegevens (2078/79))

Onderzoeksontwerp:

Quasi-experimenteel pre-test post-test studieontwerp

Beschrijving van het project:

In elk ziekenhuis zullen we een eerste behoefteanalyse uitvoeren om de ruimte, de uitrusting en het opgeleide personeel van de bestaande skillslabs te identificeren. Vervolgens zullen we in elk ziekenhuis simulatielaboratoria voor de gezondheid van moeders en pasgeborenen opzetten/renoveren. Eén simulatielaboratorium zal vijf kamers hebben: een auditoriumzaal, een debriefingsruimte, twee simulatieruimten en een hifi-simulatieruimte. Apparatuur en oefenpoppen die nodig zijn voor het oefenen van vaardigheden op het gebied van de gezondheid van moeders en pasgeborenen zullen in het simulatielaboratorium worden geïnstalleerd, samen met richtlijnen/checklists voor het oefenen van vaardigheden. Na voltooiing van de laboratoriumopstelling zullen trainingen worden gegeven aan trainers/MNH-personeel van elk ziekenhuis over op simulatie gebaseerde methodologie, met bijzondere aandacht voor essentiële zorg voor bevalling en geboorte (ECLB), bloedingen na de geboorte (BAB) en het helpen van baby's ademen ( HBB)-modules. Op dezelfde manier zullen we ook training geven voor de bediening en het onderhoud van simulatielaboratoria.

Studiepopulatie:

De onderzoekspopulatie zal bestaan ​​uit postfrisse aanbieders voor beoordeling van vaardigheden, vrouwen die onlangs in onderzoeksziekenhuizen zijn bevallen via een normale vaginale bevalling voor beoordeling van de maternale uitkomsten, en pasgeborenen die in het ziekenhuis zijn bevallen voor beoordeling van neonatale uitkomsten.

Aantal deelnemers en verantwoording:

1. Beoordeling van vaardigheden: Er zullen 132 deelnemers betrokken zijn bij de beoordeling van vaardigheden (66 vóór de interventie en 66 na de interventie).
2. Beoordeling van teamprestaties: 14 teams (5 deelnemers in elk team) = 70 deelnemers
3. Beoordeling van de gezondheidsresultaten van moeders en pasgeborenen: het jaarlijkse aantal bevallingen in de onderzoeksziekenhuizen in 65.359 (bron: HMIS-gegevens 2078/79). Omdat de periode voor het verzamelen van gegevens voor elke fase zes maanden bedraagt ​​(pre-test en post-test), verwachten we de gezondheidsresultaten voor moeders en pasgeborenen te beoordelen bij ongeveer 32.500 recente bevallingen in elke fase. Deze steekproefomvang is voldoende om statistisch significante verschillen te detecteren (zie het gedeelte over de steekproefomvang). Uitgaande van een incidentie van PPH-gevallen van 2,9% verwachten we gegevens te verzamelen van ongeveer 940 PPH-gevallen25. Op dezelfde manier verwachten we, uitgaande van een incidentie van verstikking bij de geboorte bij levendgeborenen van 0,6%26, gegevens te verzamelen van ongeveer 200 neonaten.

4. Interviews met sleutelinformanten: 28 deelnemers

   1. Ziekenhuisdirecteur/medisch hoofdinspecteur - 7
   2. Gezondheid van moeders en pasgeborenen Focal person van het ziekenhuis van de medische afdeling (OBGYN/Kindergeneeskunde)- 7
   3. Gezondheid van moeders en pasgeborenen Contactpersoon van het ziekenhuis vanaf de verpleegafdeling - 7
   4. Simulatielaboratoriumoperator - 7
5. Gerichte groepsdiscussie - 14 (met 6 tot 8 deelnemers in elke groep)

Inclusiecriteria

• Alle vrouwen die onlangs in het onderzoeksziekenhuis via een normale vaginale bevalling zijn bevallen
• Pasgeborene geboren in hetzelfde ziekenhuis met een zwangerschapsduur van ≥ 37 weken, geboortegewicht ≥ 2500 gram en een foetaal hartgeluid aanwezig op het moment van opname
• MNH-personeel dat minimaal 3 maanden in geselecteerde ziekenhuizen werkt

Uitsluitingscriteria - Vrouwen met PPH die zijn verwezen vanuit een ander ziekenhuis, baby's geboren buiten het onderzoeksziekenhuis en pasgeborenen met aangeboren afwijkingen worden uitgesloten.

TECHNIEK EN HULPMIDDELEN VOOR GEGEVENSVERZAMELING A. BEREIK

Onder bereikdomein verzamelen we de volgende gegevens:

i. Aantal en kenmerken van de dienstverleners die zijn opgeleid als mentor/trainer ii. Aantal en kenmerken van de dienstverleners op het gebied van MNH die zijn opgeleid door de mentoren/trainers in gevestigde simulatielaboratoria.

iii. Ervaren uitdagingen bij het bereiken van de doelpopulatie (alle postfrisse dienstverleners van de onderzoeksziekenhuizen).

Hulpmiddelen: logboek van het simulatielaboratorium, hulpmiddel voor het vastleggen van ziekenhuisinformatie, registratie van opleidingsinschrijvingen, richtlijn voor diepte-interviews, FGD-richtlijn

Techniek: Recordbeoordeling, diepte-interviews met sleutelinformanten (contactpersoon van het ziekenhuis, contactpersoon van de medische afdeling, contactpersoon van de verpleegafdeling, operator van het simulatielaboratorium); Gerichte groepsdiscussie (FGD) met artsen en verpleegkundigen. In elk ziekenhuis zullen we 4 diepte-interviews en 2 FGD's afnemen (met 6 tot 8 deelnemers), voor een totaal van 28 IDI's en 14 FGD's uit 7 ziekenhuizen.

B. EFFECTIVITEIT

Om de effectiviteit te meten, worden de volgende gegevens vóór en na de interventie verzameld:

1. Objectief gestructureerd klinisch onderzoek (OCSE):

   Instrumenten: OVSE-instrumenten om de verandering in competentiescores onder de MNH-aanbieders te meten vóór de voltooiing van de interventie, en zes maanden na de voltooiing van de interventie.

   De gegevensverzameling voor de OVSE zal worden gedaan door getrainde simulatie-experts die betrokken zijn bij het geven van op simulatie gebaseerde training in het ziekenhuis in drie vaardigheden: Bloeden na de geboorte (BAB), Essentiële zorg voor bevalling en geboorte (ECLB) en Baby's helpen ademen (HBB). .

2. Directe observatie van teamprestaties van MNH-aanbieders in een gesimuleerde setting:

   Tool: Beoordelingsinstrument voor teamprestaties om de teamprestaties en communicatie te beoordelen vóór de voltooiing van de interventie, en 6 maanden na de voltooiing van de interventie.

   Er zal een teamprestatiebeoordelingsinstrument worden ontwikkeld voor de uitvoering van normale bevallingen (essentiële zorg voor pasgeborenen), het beheer van PPH (shock?) en neonatale reanimatievaardigheden. We zullen in totaal 14 teamevaluaties uitvoeren (2 in elk ziekenhuis) voor elke fase van het onderzoek. Elk team bestaat uit 3 verpleegkundigen, 1 arts en 1 helper. Het verzamelen van gegevens voor de beoordeling van teamprestaties zal worden gedaan door dezelfde opgeleide simulatie-experts die betrokken zijn bij de beoordeling van de OVSE's.

3. Bekijk patiëntendossiers en afdelingsdossiers en leg informatie vast met betrekking tot gezondheidsresultaten:

   Hulpmiddelen-

   A. Formulier voor dagelijkse registratie van moeder- en neonatale informatie b. Formulier voor het vastleggen van gegevens over PPH-gevallen die zich in het ziekenhuis voordoen tijdens de periode van gegevensverzameling (6 maanden vóór en 6 maanden na de interventie) c. Formulier voor het vastleggen van gegevens van pasgeborenen met APGAR <7 bij beoordeling binnen 5 minuten in het ziekenhuis tijdens de periode van gegevensverzameling (6 maanden vóór en 6 maanden na de interventie) d. Sociaal-demografisch informatieformulier (voor PPH- en APGAR<7-gevallen)

   Eén contactpersoon op de afdeling (arbeids- en bevallingsverpleegkundige) is verantwoordelijk voor het verzamelen van gegevens tijdens en onmiddellijk na de bevalling. In elk onderzoeksziekenhuis zal één onderzoeksassistent worden geplaatst, die dagelijks gegevens op patiëntniveau zal verzamelen van de contactpersoon op de afdeling. Ze zullen elke dag de kaarten van postpartummoeders en pasgeborenen bekijken op de verloskamer, op de intensive care en op de postnatale afdeling. Ze verzamelen gegevens over de volgende uitkomsten op patiëntniveau:

   1. Kwantitatief bloedverlies van meer dan 500 ml: Het aantal vrouwen met meer dan 500 ml bloedverlies tijdens of binnen 24 uur na een normale vaginale bevalling wordt geregistreerd.
   2. Aantal bloedtransfusies na de geboorte: Vrouwen die tijdens een normale bevalling in hetzelfde ziekenhuis bevallen en met een kwantitatief bloedverlies van meer dan 500 ml binnen 24 uur na de geboorte tijdens de periode van gegevensverzameling worden meegeteld.
   3. APGAR-score <7 na beoordeling na 5 minuten: Grafieken van baby's die via een normale vaginale bevalling in een geselecteerd ziekenhuis zijn bevallen, met een geboortegewicht van meer dan of gelijk aan 2500 gram, zullen worden beoordeeld. Het aantal baby's met een APGAR-score <7 na een beoordeling van 5 minuten wordt dagelijks geregistreerd in de partograaf.

   Naast de bovengenoemde primaire indicatoren zal ook de volgende informatie over PPH-gevallen worden verzameld:

   i. Sociaal-demografische kenmerken, medische en chirurgische geschiedenis uit het verleden, reproductieve en verloskundige geschiedenis, huidige verloskundige geschiedenis ii. Reden voor overmatig bloedverlies iii. Hoeveelheid bloedverlies iv. Duur van het bloedverlies v. Hemoglobineniveau bij opname, na bloedverlies en tijdens ontslag vi. Bijwerkingen (derde- of vierdegraadsscheuring, baarmoederruptuur, hysterectomie) vii. Behandeling van bloedingen viii. De tijd die is verstreken vanaf de ziekenhuisopname tot het begin van de maternale-foetale beoordeling; de tijd die is verstreken vanaf de beslissing tot daadwerkelijke interventie/beheer om de timingvertragingen te meten ix. Hoeveelheid en type bloedtransfusie x. Opname op de IC xi. Duur van het ziekenhuisverblijf xii. Uiteindelijke uitkomst (dood of overleving)

   Voor pasgeborenen met APGAR<7 na 5 minuten beoordeling wordt de volgende aanvullende informatie verzameld:

   i. Sociaal-demografische kenmerken, medische en chirurgische geschiedenis, reproductieve en verloskundige geschiedenis, huidige verloskundige geschiedenis van de moeder ii. Foetale hartslag bij opname, tijdens de bevalling en tijdens ontslag iii. Beheer van verstikking iv. De tijd die is verstreken vanaf de ziekenhuisopname tot het begin van de maternale-foetale beoordeling; de tijd die is verstreken vanaf de beslissing tot de daadwerkelijke interventie/behandeling om de timingvertragingen te meten v. Opname op de intensive care vi. Duur van het ziekenhuisverblijf vii. Uiteindelijke uitkomst (dood of overleving) Op dezelfde manier zal de dagelijkse registratie van het aantal normale bevallingen, het aantal levendgeborenen, het aantal neonatale sterfgevallen en het aantal moedersterfte plaatsvinden door het observeren van de afdelingsgegevens.

   C. ADOPTIE Hulpmiddelen: Oefenlogboeken, simulatielaboratoriumregister, semi-gestructureerde vragenlijst

   Technieken:

   Beoordeling van oefenlogboeken en het register van het simulatielaboratorium om de frequentie en het soort training en de vaardigheden die in de simulatielaboratoria worden geoefend bij te houden. Het gemiddelde aantal oefensessies per MNH-aanbieder wordt berekend op basis van de registratie van hun oefensessies in de logboeken van de SNS-aanbieders.

   Een semi-gestructureerde vragenlijst zal door de MNH-aanbieders zelf worden afgenomen om gegevens te verzamelen over het gebruik van simulatielaboratoria. De vragenlijst wordt afgenomen bij al het MNH-personeel dat langer dan 3 maanden in het ziekenhuis werkt.

   IMPLEMENTATIE Hulpmiddel: laboratoriumorganisatieplan, laboratorium- en trainingsregistraties en -rapporten, richtlijnen voor diepte-interviews, FGD-richtlijn

   Technieken:

   Beoordeel de renovatieactiviteiten van projecten/vaardighedenlaboratoria van elk ziekenhuis om de uitvoering van programma-activiteiten zoals gepland te volgen,

   Voer diepte-interviews uit met een bouwveldingenieur, de contactpersoon van de laboratoriuminstelling van OHW en de contactpersoon van de laboratoriuminstelling van elk ziekenhuis

   FGD met MNH-dienstverleners om waargenomen uitdagingen en factoren tijdens de implementatie van het programma te identificeren, en aanbevelingen te doen.

   ONDERHOUD Semi-gestructureerde interviews met sleutelinformanten om de maatregelen te onderzoeken die door het ziekenhuis worden gebruikt voor de institutionalisering van op simulatie gebaseerde methodologie of initiatieven van het ziekenhuismanagement voor regelmatig gebruik van het simulatielaboratorium. Beschikbare initiatieven/maatregelen zullen direct worden geobserveerd/bezien.

   Plan voor gegevensbeheer en -analyse De kwantitatieve gegevens worden verzameld met behulp van de KOBO-tool die op mobiele telefoons/tablets is geïnstalleerd. Vervolgens worden de gegevens geëxporteerd en opgeschoond in Excel-sheets, en geanalyseerd in STATA versie 18. Beschrijvende en inferentiële statistische methoden zullen worden gebruikt voor de analyse van gegevens. Voor de beschrijvende statistische gegevens zullen de gegevens worden samengevat in frequentie, percentage, gemiddelde en standaarddeviatie. Gegevens worden gepresenteerd in de vorm van een frequentietabel, staafdiagram en cirkeldiagram.

   Voor alle OVSE's zal de individuele aanbieder de analyse-eenheid zijn. De door de deelnemers behaalde gemiddelde scores worden zowel in cijfers als in percentages berekend. Vervolgens zal een onafhankelijke t-test worden gebruikt om het verschil in gemiddelde scores voor en na de interventie te vergelijken.

   Voor het vergelijken van de incidentie van PPH zullen normale bevallingen de analyse-eenheid zijn en voor het vergelijken van de incidentie van een APGAR-score<7 na 5 minuten beoordeling zal levendgeborenen de analyse-eenheid zijn. De gegevens over deze gezondheidsresultaten worden gepresenteerd als proporties, met een BI van 95%. De telgegevens worden geaggregeerd per maand en categorie van de zorginstelling. De waargenomen ruwe incidentie zal worden berekend op basis van de poissonverdeling. Er zal een negatieve binominale regressieanalyse worden uitgevoerd om de uitkomsten voor en na de interventie te vergelijken.

   Om het aandeel bloedtransfusies onder PPH-gevallen te vergelijken, wordt het relatieve risico berekend om de uitkomstpercentages in twee groepen (vóór interventie en na interventie) als volgt te vergelijken:

   Relatief risico = (aandeel van resultaat na interventie)/ (aandeel van resultaat vóór interventie) Een relatief risico van 1 duidt op een identiek aandeel in twee groepen, een risico van groter dan 1 duidt op een verhoogd aandeel in de post-interventiegroep, en een risicoratio van minder dan 1 duidt op een lager percentage voor de post-interventiegroep. Een p-waarde van<0,05 wordt als significant beschouwd.

   Op dezelfde manier berekenen we ook het gemiddelde geschatte bloedverlies, het gemiddelde hemoglobinegehalte bij ontslag, de gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf, de gemiddelde verstreken tijd en het gemiddelde aantal bloedtransfusies voor en na de interventie. Deze zullen worden vergeleken met behulp van een onafhankelijke t-test.

   Alle kwalitatieve gegevens (van IDI's en FGD's) zullen op audio worden opgenomen. De gegevens worden getranscribeerd en vertaald in het Nepalees. Thematische analysemethode zal worden gebruikt voor het analyseren van kwalitatieve gegevens met behulp van NVIVO 12-software. We zullen de stappen volgen van kennismaking, identificatie van codes en thema's, en interpretatie van geïdentificeerde thema's.