Utvärdering av mödra- och nyföddshälsosimuleringslaboratorier i Nepal (SLAB)

Post-partum blödning (PPH) och födelsekvävning är betydande bidragande orsaker till mödra- och neonatal dödlighet globalt. Blödning efter förlossningen leder till cirka 70 000 dödsfall, mestadels i låg- och medelinkomstländer. Trots bevis som tyder på att aktiv hantering av det tredje stadiet av förlossningen (AMTSL) kan lindra PPH-förekomsten med 40-70 %, förblir efterlevnaden av denna praxis begränsad enligt riktlinjerna. På samma sätt står födelsekvävning för uppskattningsvis 900 000 dödsfall varje år och är en av de främsta orsakerna till tidig neonatal dödlighet. Att ta itu med dessa kritiska frågor kräver flera tillvägagångssätt, inklusive kompetensen hos vårdgivare. För att på bästa sätt utnyttja de kunskaper och färdigheter som eleverna och vårdgivarna lärt sig är det viktigt att skapa möjligheter till omorientering inte bara vad gäller kunskap utan även kompetensförstärkning. Att skapa simuleringsbaserat kompetenslabb för pre-service och in-service med kopplingar för mentorskap efter utbildning är ett steg i denna riktning. Omfattande simuleringslabb med kompetensstationer är utformade med syftet att förvärva och uppgradera kompetens hos vårdgivare för att förbättra deras kapacitet att tillhandahålla högkvalitativ mödra- och neonatalhälsovård. Ett laboratorium för simuleringsfärdigheter har fördelen att eleverna får möjligheter till upprepning och feedback och tillåter individualiserat lärande. Globalt rapporterar simuleringsbaserade interventionsstudier bevis för påverkan av patientnivåresultat inklusive, minskning är moderns komplikation såsom PPH och kvarhållen placenta; såväl som neonatala utfall som födelsekvävning, dödfödsel och nyfödda dödsfall. Simuleringslaboratoriet tillhandahåller en säker och kontrollerad miljö för vårdgivare att öva och förfina sina färdigheter, särskilt när det gäller att hantera obstetriska nödsituationer som post-partum blödning och födelsekvävning. Därför kommer den här studien att bidra till att överbrygga klyftan i vårdgivares kompetens och förbättra patientsäkerheten inom mödra- och neonatalsjukvård genom att etablera simuleringslabb med hög trohet på sju strategiskt belägna remisssjukhus. Sjukhuspersonalen kommer också att dra nytta av utbildning inom simuleringslabben. Den aktuella studien kommer att bedöma effekten av att etablera högfientliga simuleringslabb på både implementering och patientresultat på sjukhusen. I denna studie inkluderar bedömningarna på patientnivå bedömning av andelen PPH, blodtransfusionshastigheten efter PPH och andelen nyfödda med APGAR-poäng mindre än 7 vid 5 minuters bedömning. Vår studie kommer att använda ramverket Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation och Maintenance (RE-AIM) för utvärderingen eftersom det fokuserar på frågor, dimensioner och steg i programdesign, spridning och implementeringsprocessen, som har översatts och används i olika sammanhang och miljöer.

Forskningsmetod:

Samtidig kapslad blandad metodstudie för att utvärdera varje komponent i RE-AIM med hjälp av en kvasi-experimentell pre- och post-testdesign.

Studieplatser:

Studieplatserna kommer att vara de sju remisssjukhusen från fem olika provinser i Nepal - Paropakar Maternity and Women's Hospital (Bagmati-provinsen), Provincial Hospital Janakpur (Madhesh-provinsen), Koshi-sjukhuset (Koshi-provinsen), Narayani-sjukhuset (Madhesh-provinsen), provinssjukhuset Surkhet (Karnali-provinsen), BPKIHS (Koshi-provinsen) och Pokhara Academy of Health Sciences (Gandaki-provinsen) med årliga leveranser på 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; och 8915 respektive. Totalt sett har dessa webbplatser totalt 65 359 leveranser under ett år (Källa HMIS-data (2078/79))

Forskningsdesign:

Kvasiexperimentell förtest efter teststudiedesign

Beskrivning av projektet:

På varje sjukhus kommer vi att göra en första behovsbedömning för att identifiera de befintliga kompetenslabbens utrymme, utrustning och utbildade personalresurser. Sedan kommer vi att etablera/renovera mödra- och neonatalhälsosimuleringslabb på varje sjukhus. Ett simuleringslabb kommer att ha 5 rum - en auditoriumsal, ett debriefrum, två simuleringsrum och ett high fidelity simuleringsrum. Utrustning och dockor som krävs för att träna mödra- och neonatalhälsorelaterade färdigheter kommer att installeras i simuleringslabbet, tillsammans med vägledning/checklistor för färdighetsövningar. Efter avslutad labinstallation kommer utbildningar att ges till utbildare/MNH-personal på varje sjukhus om simuleringsbaserad metodik, speciellt med fokus på Essential Care for Labor and Birth (ECLB), Bleeding after Birth (BAB) och Helping Babies Breathe ( HBB) moduler. På samma sätt kommer vi också att tillhandahålla utbildning för drift och underhåll av simuleringslabb.

Studiepopulation:

Studiepopulationen kommer att bestå av MNH-leverantörer för bedömning av färdigheter, kvinnor som nyligen har förlossat på studiesjukhus via normal vaginal förlossning för bedömning av mödrans resultat, och nyfödda födda på sjukhuset för bedömning av neonatala resultat.

Antal deltagare och motivering:

1. Färdighetsbedömning: 132 deltagare kommer att involveras för kompetensbedömning (66 före interventionen och 66 efter interventionen).
2. Lagprestationsbedömning: 14 lag (5 deltagare i varje lag) = 70 deltagare
3. Utvärdering av mödra- och neonatalhälsoresultat: Det årliga antalet förlossningar på studiesjukhusen i 65 359 (källa-HMIS-data 2078/79). Eftersom tidsperioden för datainsamling är 6 månader för varje fas (för- och eftertest), förväntar vi oss att bedöma mödra- och neonatalhälsoresultaten i cirka 32 500 nyligen förlossningar i varje fas. Denna provstorlek är tillräcklig för att upptäcka statistiskt signifikanta skillnader (se avsnittet om provstorlek). Om vi ​​antar en incidens på 2,9 % av PPH-fall, förväntar vi oss att samla in data från cirka 940 PPH-fall25. På samma sätt, om vi antar en 0,6 % förekomst av födelsekvävning bland levande födda26, förväntar vi oss att samla in data om cirka 200 nyfödda.

4. Nyckelinformantintervjuer: 28 deltagare

   1. Sjukhusdirektör/läkare- 7
   2. Mödra- och neonatalhälsa Fokusperson på sjukhuset från medicinsk avdelning (OBGYN/pediatrik)- 7
   3. Mödra- och neonatalhälsa Fokusperson på sjukhuset från vårdavdelning- 7
   4. Simuleringslabboperatör- 7
5. Fokuserad gruppdiskussion - 14 (med 6 till 8 deltagare i varje grupp)

Inklusionskriterier

• Alla kvinnor som nyligen har förlossat på studiesjukhuset via normal vaginal förlossning
• Nyfödd förlossad på samma sjukhus med graviditetsålder ≥ 37 veckor, födelsevikt ≥ 2500 g och ett fosterljud vid inläggningen
• MNH-personal som arbetar på utvalda sjukhus i minst 3 månader

Uteslutningskriterier - Kvinnor med PPH remitterade från annat sjukhus, spädbarn födda utanför studiesjukhuset och nyfödda med medfödda avvikelser kommer att exkluderas.

DATAINSAMLINGSTEKNIK OCH VERKTYG A. RÄCKVIDD

Under räckviddsdomänen samlar vi in ​​följande data:

i. Antal och egenskaper hos MNH-tjänsteleverantörer utbildade till mentorer/tränare ii. Antal och egenskaper hos MNH-tjänsteleverantörer som utbildats av mentorerna/utbildarna i etablerade simuleringslabb.

iii. Upplevda utmaningar för att nå målpopulationen (alla MNH-tjänsteleverantörer av studiesjukhusen).

Verktyg: Simuleringslabbloggbok, verktyg för registrering av sjukhusinformation, registreringsregister för utbildning, riktlinjer för djupintervjuer, riktlinjer för FGD

Teknik: Journalgenomgång, Djupintervjuer med nyckelinformatörer (sjukhusfokusperson, fokalperson från medicinsk avdelning, fokalperson från sjuksköterskeavdelning, simuleringslabboperatör); Fokuserad gruppdiskussion (FGD) med läkare och sjuksköterskor. På varje sjukhus kommer vi att genomföra 4 djupintervjuer och 2 FGDs (med 6 till 8 deltagare), för totalt 28 IDIs och 14 FGDs från 7 sjukhus.

B. EFFEKTIVITET

För att mäta effektiviteten kommer följande data att samlas in före och efter intervention:

1. Objektiv strukturerad klinisk undersökning (OCSE):

   Verktyg: OSSE-verktyg för att mäta förändringen i kompetenspoäng bland MNH-leverantörer före avslutad intervention och 6 månader efter avslutad intervention.

   Datainsamling för OSSE kommer att göras av utbildade simuleringsexperter som är involverade i att tillhandahålla simuleringsbaserad träning på sjukhuset i tre färdigheter: Blödning efter födsel (BAB), Essential Care for Labor and Birth (ECLB) och Helping Babies Breathe (HBB) .

2. Direkt observation av teamprestationer hos MNH-leverantörer i en simulerad miljö:

   Verktyg: Utvärderingsverktyg för teamprestationer för att bedöma teamets prestation och kommunikation innan interventionen slutförs och 6 månader efter avslutad intervention.

   Utvärderingsverktyg för teamprestanda kommer att utvecklas för att genomföra normal förlossning (nödvändig vård av nyfödda), hantering av PPH (chock?) och nyföddhetsfärdigheter. Vi kommer att genomföra totalt 14 teamutvärderingar (2 på varje sjukhus) för varje fas av studien. Varje team kommer att bestå av 3 sjuksköterskor, 1 läkare och 1 hjälpare. Datainsamling för teamprestationsbedömning kommer att göras av samma utbildade simuleringsexperter som är involverade i bedömningen av OSSE.

3. Granska patientdiagram och avdelningsjournaler och registrera information relaterad till hälsoresultat:

   Verktyg-

   a. Daglig registrering av mödra- och neonatalinformationsformulär b. Blankett för registrering av uppgifter om PPH-fall som inträffar på sjukhuset under tidsperioden för datainsamling (6 månader före och 6 månader efter interventionen). Blankett för registrering av detaljer om nyfödda med APGAR <7 vid 5 minuters bedömning som sker på sjukhuset under tidsperioden för datainsamling (6 månader före och 6 månader efter interventionen). Sociodemografisk informationsformulär (för PPH och APGAR <7 fall)

   En fokalperson på avdelningen (förlossnings- och förlossningssköterska) kommer att ansvara för att samla in data under och omedelbart efter förlossningen. En forskarassistent kommer att placeras på varje studiesjukhus, och de kommer att samla in data på daglig patientnivå från avdelningens fokalperson. De kommer att granska diagram över mödrar efter förlossningen och nyfödda på förlossningsrummet, intensivvårdsavdelningen och postnatalavdelningen varje dag. De kommer att samla in data om följande resultat på patientnivå:

   1. Kvantitativ blodförlust mer än 500 ml: Antalet kvinnor som har från mer än 500 ml blodförlust under eller inom 24 timmar efter normal vaginal förlossning kommer att registreras.
   2. Antal blodtransfusioner efter födseln: Kvinnor som förlossar på samma sjukhus via normal förlossning med kvantitativ blodförlust på mer än 500 ml inom 24 timmar efter födseln under tidsperioden för datainsamlingen kommer att inkluderas.
   3. APGAR-poäng <7 vid 5 minuters bedömning: Diagram över bebisar som fötts via normal vaginal förlossning på utvalt sjukhus, med födelsevikt mer än eller lika med 2500 gram kommer att granskas. Antalet barn med APGAR-poäng <7 vid 5 minuters bedömning registreras från partografen dagligen.

   Utöver ovanstående primära indikatorer kommer följande information om PPH-fall också att samlas in:

   i. Sociodemografiska egenskaper, tidigare medicinsk och kirurgisk historia, reproduktiv och obstetrisk historia, aktuell obstetrisk historia ii. Orsak till överdriven blodförlust iii. Mängd blodförlust iv. Varaktighet av blodförlust v. Hemoglobinnivå vid inläggning, efter blodförlust och under utskrivning vi. Skadliga utfall (tredje eller fjärde gradens rivning, livmoderruptur, hysterektomi) vii. Hantering av blödning viii. Tid som förflutit från sjukhusinläggning tills bedömningen av moderns foster påbörjades; tid som förflutit från beslut till faktisk ingripande/hantering för att mäta tidsförseningarna ix. Mängd och typ av blodtransfusion x. Intagning på ICU xi. Längd på sjukhusvistelsen xii. Det slutliga resultatet (död eller överlevnad)

   För nyfödda med APGAR<7 vid 5 minuters bedömning kommer följande ytterligare information att samlas in:

   i. Sociodemografiska egenskaper, tidigare medicinsk och kirurgisk historia, reproduktiv och obstetrisk historia, modern obstetrisk historia ii. Foster hjärtfrekvens vid inläggning, under förlossningen och under utskrivning iii. Hantering av asfyxi iv. Tid som förflutit från sjukhusinläggning tills bedömningen av moderns foster påbörjades; tid som förflutit från beslut till faktisk ingripande/hantering för att mäta tidsförseningarna v. Inläggning på ICU vi. Längd på sjukhusvistelsen vii. Slutligt utfall (död eller överlevnad) På liknande sätt kommer daglig registrering av antal normala förlossningar, antal levande födda, antal neonatala dödsfall, antal mödradödsfall att göras genom att observera avdelningens register.

   C. ADOPTION Verktyg: övningsloggar, simuleringslabbregister, semistrukturerat frågeformulär

   Tekniker:

   Granskning av övningsloggar och simuleringslabbregister för att spåra frekvensen och typerna av träning som genomförs och färdigheter som övats i simuleringslabben. Det genomsnittliga antalet träningspass per MNH-leverantör kommer att beräknas från MNH-leverantörers registrering av sina träningspass i loggböcker.

   Semistrukturerade frågeformulär kommer att administreras själv till MNH-leverantörer för att samla in data om användningen av simuleringslabb. Frågeformuläret kommer att ges till all MNH-personal som arbetar på sjukhuset i mer än 3 månader.

   IMPLEMENTERINGSverktyg: labbetableringsplan, labb- och utbildningsregister och rapporter, riktlinjer för djupintervjuer, FGD-riktlinje

   Tekniker:

   Granska projekt-/kompetenslabbrenoveringsaktiviteter på varje sjukhus för att spåra leveransen av programaktiviteter som planerat,

   Genomför djupintervjuer med byggnadsingenjör, kontaktperson för laboratorietablering från OHW och kontaktperson för laboratorietablering från varje sjukhus

   FGD med MNH-tjänsteleverantörer för att identifiera upplevda utmaningar och möjliggörare under programimplementering och rekommendationer.

   UNDERHÅLL Semistrukturerade intervjuer av nyckelinformatörer för att utforska de åtgärder som används av sjukhuset för institutionalisering av simuleringsbaserad metodik eller initiativ från sjukhusledningen för regelbunden användning av simuleringslabb. Tillgängliga initiativ/åtgärder kommer att direkt observeras/granskas.

   Plan för datahantering och analys Den kvantitativa datan kommer att samlas in med hjälp av KOBO-verktyget installerat i mobiler/surfplattor. Därefter kommer data att exporteras och rensas i Excel-ark och analyseras i STATA version 18. Beskrivande och inferentiella statistiska metoder kommer att användas för analys av data. För den beskrivande statistiken kommer data att sammanfattas i frekvens, procent, medelvärde och standardavvikelse. Data kommer att presenteras i form av frekvenstabell, stapeldiagram och cirkeldiagram.

   För alla OSSE kommer individuell leverantör att vara analysenheten. Medelpoäng erhållna av deltagarna kommer att beräknas i både poäng och procent. Sedan kommer oberoende t-test att användas för att jämföra skillnaden i medelpoäng före och efter interventionen.

   För att jämföra incidensen av PPH kommer normala förlossningar att vara analysenheten och för att jämföra incidensen av APGAR-poäng <7 vid 5 minuters bedömning kommer levande födsel att vara analysenheten. Data om dessa hälsoresultat kommer att presenteras som proportioner, med 95 % KI. Räknedata kommer att aggregeras efter månad och vårdinrättningskategori. Den observerade råförekomsten kommer att beräknas på basis av giftfördelningen. Negativ binominal regressionsanalys kommer att göras för att jämföra resultaten före och efter interventionen.

   För att jämföra andelen blodtransfusion bland PPH-fall kommer den relativa risken att beräknas för att jämföra utfallsfrekvenserna i två grupper (före intervention och efter intervention) enligt följande:

   Relativ risk = (andel av utfall i efter intervention)/ (andel av utfall före intervention) En relativ risk på 1 kommer att indikera identisk andel i två grupper, en risk på större än 1 kommer att indikera en ökad andel i post-intervention grupp, och en riskkvot på mindre än 1 indikerar en minskad andel för gruppen efter intervention. Ett p-värde på <0,05 kommer att anses vara signifikant.

   På liknande sätt kommer vi också att beräkna genomsnittlig uppskattad blodförlust, medelantal hemoglobin vid utskrivning, genomsnittlig längd på sjukhusvistelse, genomsnittlig tid som förflutit och genomsnittligt antal blodtransfunderingar före och efter interventionen. Dessa kommer att jämföras med hjälp av oberoende t-test.

   All kvalitativ data (från IDI och FGD) kommer att spelas in på ljud. Uppgifterna kommer att transkriberas och översättas till nepali. Tematisk analysmetod kommer att användas för att analysera kvalitativa data med NVIVO 12 programvara. Vi kommer att följa stegen för bekantskap, identifiering av koder och teman och tolkning av identifierade teman.