Ocena centrów doskonałości laboratoryjnych symulacji zdrowia matki i noworodka w Nepalu (SLAB)

Krwotok poporodowy (PPH) i asfiksja porodowa w znaczący sposób przyczyniają się do śmiertelności matek i noworodków na całym świecie. Krwotok poporodowy jest przyczyną około 70 000 zgonów, głównie w krajach o niskich i średnich dochodach. Pomimo dowodów wskazujących, że aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu (AMTSL) może złagodzić występowanie PPH o 40–70%, zgodnie z wytycznymi przestrzeganie tej praktyki pozostaje ograniczone. Podobnie asfiksja porodowa jest przyczyną około 900 000 zgonów rocznie i jest jedną z głównych przyczyn wczesnej śmiertelności noworodków. Rozwiązanie tych krytycznych problemów wymaga wielostronnego podejścia, w tym kompetencji świadczeniodawców. Aby optymalnie wykorzystać wiedzę i umiejętności zdobyte przez studentów i świadczeniodawców opieki zdrowotnej, ważne jest stworzenie możliwości reorientacji nie tylko w zakresie wiedzy, ale także wzmocnienia umiejętności. Utworzenie laboratorium umiejętności opartego na symulacji na potrzeby przed rozpoczęciem pracy i w trakcie pracy, z powiązaniami z mentoringiem po szkoleniu, jest krokiem w tym kierunku. Wszechstronne laboratorium symulacyjne ze stanowiskami kompetencyjnymi zostało zaprojektowane w celu nabycia i doskonalenia umiejętności pracowników służby zdrowia w celu zwiększenia ich możliwości w zakresie zapewniania wysokiej jakości opieki zdrowotnej nad matką i noworodkiem. Laboratorium umiejętności symulacyjnych ma tę zaletę, że zapewnia uczniom możliwość powtórzeń i informacji zwrotnych oraz umożliwia zindywidualizowane uczenie się. W skali globalnej badania interwencyjne oparte na symulacji przedstawiają dowody na wpływ wyników na poziomie pacjenta, w tym zmniejszenie powikłań u matki, takich jak PPH i zatrzymanie łożyska; a także skutki dla noworodków, takie jak zamartwica porodowa, porody martwe i zgony noworodków. Laboratorium symulacyjne zapewnia pracownikom służby zdrowia bezpieczne i kontrolowane środowisko, w którym mogą ćwiczyć i doskonalić swoje umiejętności, szczególnie w zakresie postępowania w nagłych przypadkach położniczych, takich jak krwotok poporodowy i asfiksja porodowa. Dlatego też niniejsze badanie pomoże wypełnić lukę w umiejętnościach świadczeniodawców i poprawić bezpieczeństwo pacjentek w opiece zdrowotnej nad matkami i noworodkami poprzez utworzenie laboratoriów symulacyjnych o wysokiej wierności w siedmiu strategicznie zlokalizowanych szpitalach referencyjnych. Personel szpitala również skorzysta ze szkoleń dostępnych w laboratoriach symulacyjnych. W bieżącym badaniu oceniony zostanie wpływ utworzenia laboratoriów symulacyjnych o wysokiej wierności na wdrożenie i wyniki pacjentów w szpitalach. W tym badaniu ocena na poziomie pacjenta obejmuje ocenę odsetka PPH, częstości transfuzji krwi po PPH oraz odsetka noworodków z oceną APGAR mniejszą niż 7 w 5-minutowej ocenie. W naszym badaniu do oceny wykorzystamy ramy dotyczące zasięgu, efektywności, przyjęcia, wdrożenia i utrzymania (RE-AIM), ponieważ skupiają się one na zagadnieniach, wymiarach i etapach projektowania, rozpowszechniania i wdrażania programu, które zostały przetłumaczone i używane w różnych kontekstach i ustawieniach.

Metoda badawcza:

Równoczesne badanie zagnieżdżone metodą mieszaną w celu oceny każdego składnika RE-AIM przy użyciu quasi-eksperymentalnego projektu przed i po teście.

Miejsca badawcze:

Miejscami badawczymi będzie siedem szpitali skierowań z pięciu różnych prowincji Nepalu – szpital położniczy i kobiecy Paropakar (prowincja Bagmati), szpital prowincjonalny Janakpur (prowincja Madhesh), szpital Koshi (prowincja Koshi), szpital Narayani (prowincja Madhesh), szpital prowincjonalny Surkhet (prowincja Karnali), BPKIHS (prowincja Koshi) i Pokhara Academy of Health Sciences (prowincja Gandaki) z rocznymi dostawami 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; i 8915 odpowiednio. Ogólnie rzecz biorąc, zakłady te realizują łącznie 65 359 dostaw rocznie (źródło danych HMIS (2078/79)).

Projekt badań:

Quasi-eksperymentalny projekt badania przed testem i po teście

Opis projektu:

W każdym szpitalu przeprowadzimy wstępną ocenę potrzeb, aby określić przestrzeń, wyposażenie i przeszkolone zasoby ludzkie istniejących laboratoriów umiejętności. Następnie w każdym szpitalu utworzymy/wyremontujemy laboratoria symulujące stan zdrowia matki i noworodka. Jedno laboratorium symulacyjne będzie miało 5 pomieszczeń – jedną salę audytoryjną, jedną salę podsumowań, dwie sale symulacyjne i jedną salę symulacyjną o wysokiej wierności. Sprzęt i manekiny niezbędne do ćwiczenia umiejętności związanych ze zdrowiem matki i noworodka zostaną zainstalowane w laboratorium symulacyjnym wraz ze wskazówkami/listami kontrolnymi dotyczącymi ćwiczenia umiejętności. Po zakończeniu przygotowania laboratorium trenerzy/personel MNH w każdym szpitalu zostaną przeszkoleni w zakresie metodologii opartej na symulacji, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowych zagadnień związanych z opieką porodową i porodową (ECLB), krwawieniem po porodzie (BAB) i pomaganiem dzieciom w oddychaniu ( HBB). Podobnie zapewnimy szkolenia w zakresie obsługi i konserwacji laboratorium symulacyjnego.

Badana populacja:

Populacja badana będzie składać się z dostawców MNH w celu oceny umiejętności, kobiet, które niedawno rodziły w szpitalach objętych badaniem drogą normalnego porodu przez pochwę w celu oceny wyników matczynych, oraz noworodków urodzonych w szpitalu w celu oceny wyników noworodkowych.

Liczba uczestników i uzasadnienie:

1. Ocena umiejętności: w ocenę umiejętności zostanie zaangażowanych 132 uczestników (66 przed interwencją i 66 po interwencji).
2. Ocena występu zespołu: 14 zespołów (5 uczestników w każdym zespole) = 70 uczestników
3. Ocena wyników zdrowotnych matki i noworodka: Roczna liczba porodów w szpitalach objętych badaniem wyniosła 65 359 (źródło – dane HMIS 2078/79). Ponieważ okres gromadzenia danych wynosi 6 miesięcy dla każdej fazy (przed badaniem i po badaniu), spodziewamy się ocenić wyniki zdrowotne matki i noworodka w przypadku około 32 500 niedawnych porodów w każdej fazie. Ta wielkość próby jest wystarczająca do wykrycia statystycznie istotnych różnic (patrz sekcja dotycząca wielkości próby). Zakładając, że zapadalność na PPH wynosi 2,9%, spodziewamy się zebrać dane dotyczące około 940 przypadków PPH25. Podobnie, zakładając, że częstość występowania asfiksji porodowej wśród żywych urodzeń wynosi 0,6%26, spodziewamy się zebrać dane dotyczące około 200 noworodków.

4. Wywiady z kluczowymi informatorami: 28 uczestników

   1. Dyrektor Szpitala/Kierownik Lekarski – 7
   2. Zdrowie matki i noworodka Osoba kontaktowa szpitala z oddziału medycznego (OBGYN/Pediatrics) – 7
   3. Zdrowie matki i noworodka Osoba kontaktowa szpitala z oddziału pielęgniarskiego – 7
   4. Operator laboratorium symulacyjnego – 7
5. Dyskusja w grupach fokusowych – 14 (od 6 do 8 uczestników w każdej grupie)

Kryteria włączenia

• Wszystkie kobiety, które niedawno rodziły w szpitalu objętym badaniem drogą normalnego porodu drogą pochwową
• Noworodek urodzony w tym samym szpitalu, wiek ciążowy ≥ 37 tygodni, masa urodzeniowa ≥2500 g i ton serca płodu obecny w chwili przyjęcia
• Pracownicy MNH pracujący w wybranych szpitalach od co najmniej 3 miesięcy

Kryteria wykluczenia – kobiety z PPH skierowane z innego szpitala, dzieci urodzone poza szpitalem badawczym oraz noworodki z wadami wrodzonymi zostaną wykluczone.

TECHNIKA I NARZĘDZIA ZBIERANIA DANYCH A. ZASIĘG

W ramach domeny zasięgu będziemy gromadzić następujące dane:

I. Liczba i charakterystyka usługodawców MNH przeszkolonych na mentorów/trenerów ii. Liczba i charakterystyka dostawców usług MNH przeszkolonych przez mentorów/trenerów w uznanych laboratoriach symulacyjnych.

iii. Postrzegane wyzwania w dotarciu do populacji docelowej (wszyscy usługodawcy MNH w szpitalach objętych badaniem).

Narzędzia: Dziennik laboratorium symulacyjnego, Narzędzie do rejestrowania informacji o szpitalu, Dokumentacja zapisów na szkolenie, Wytyczne dotyczące wywiadów pogłębionych, Wytyczne FGD

Technika: Przegląd zapisów, Pogłębione wywiady z kluczowymi informatorami (osoba odpowiedzialna za szpital, osoba odpowiedzialna za oddział medyczny, osoba odpowiedzialna za oddział pielęgniarski, operator laboratorium symulacyjnego); Fokusowana dyskusja grupowa (FGD) z lekarzami i pielęgniarkami. W każdym szpitalu przeprowadzimy 4 wywiady pogłębione i 2 FGD (z 6 do 8 uczestnikami), łącznie 28 IDI i 14 FGD z 7 szpitali.

B. SKUTECZNOŚĆ

Aby zmierzyć skuteczność, przed i po interwencji zostaną zebrane następujące dane:

1. Obiektywne ustrukturyzowane badanie kliniczne (OCSE):

   Narzędzia: Narzędzia OBWE do pomiaru zmian w wynikach kompetencji wśród dostawców MNH przed zakończeniem interwencji i 6 miesięcy po zakończeniu interwencji.

   Gromadzenie danych dla OBWE będzie przeprowadzane przez przeszkolonych ekspertów ds. symulacji, którzy zapewniają w szpitalu szkolenia oparte na symulacji w zakresie trzech umiejętności: krwawienia po porodzie (BAB), podstawowej opieki podczas porodu (ECLB) oraz pomagania dzieciom w oddychaniu (HBB). .

2. Bezpośrednia obserwacja wydajności zespołu dostawców MNH w symulowanym otoczeniu:

   Narzędzie: Narzędzie do oceny wydajności zespołu, umożliwiające ocenę wydajności zespołu i komunikacji przed zakończeniem interwencji oraz 6 miesięcy po zakończeniu interwencji.

   Opracowane zostanie narzędzie oceny wydajności zespołu w zakresie prowadzenia normalnego porodu (niezbędna opieka nad noworodkiem), postępowania w przypadku PPH (wstrząsu?) i umiejętności resuscytacji noworodka. Na każdym etapie badania przeprowadzimy łącznie 14 ocen zespołowych (po 2 w każdym szpitalu). Każdy zespół będzie się składał z 3 pielęgniarek, 1 lekarza i 1 pomocnika. Gromadzenie danych do oceny wyników zespołu będzie przeprowadzane przez tych samych przeszkolonych ekspertów ds. symulacji, którzy byli zaangażowani w ocenę OBWE.

3. Przeglądanie kart pacjentów i dokumentacji oddziału oraz rejestrowanie informacji związanych ze stanem zdrowia:

   Narzędzia-

   A. Formularz codziennego rejestrowania informacji o matce i noworodku b. Formularz rejestrowania szczegółów przypadków PPH występujących w szpitalu w okresie zbierania danych (6 miesięcy przed i 6 miesięcy po interwencji) c. Formularz zapisu danych noworodków z APGAR <7 w ocenie 5-minutowej, występujących w szpitalu w okresie zbierania danych (6 miesięcy przed i 6 miesięcy po interwencji) d. Formularz informacji społeczno-demograficznej (dla przypadków PPH i APGAR<7)

   Za zbieranie danych w trakcie porodu i bezpośrednio po porodzie będzie odpowiedzialna jedna osoba odpowiedzialna za kontakt na oddziale (pielęgniarka porodowa i porodowa). W każdym szpitalu badawczym zostanie oddelegowany jeden asystent badawczy, który będzie codziennie zbierał dane na temat pacjenta od osoby odpowiedzialnej za opiekę na oddziale. Codziennie będą przeglądać karty matek poporodowych i noworodków na sali porodowej, OIOM-ie i oddziale poporodowym. Będą zbierać dane na temat następujących wyników na poziomie pacjenta:

   1. Ilościowa utrata krwi większa niż 500 ml: Rejestrowana będzie liczba kobiet, które utraciły więcej niż 500 ml krwi podczas normalnego porodu lub w ciągu 24 godzin po normalnym porodzie.
   2. Wskaźnik transfuzji krwi po urodzeniu: Uwzględnione zostaną kobiety, które w tym samym szpitalu rodziły w sposób normalny i utraciły ilościowo więcej krwi niż 500 ml w ciągu 24 godzin po urodzeniu w okresie zbierania danych.
   3. Wynik APGAR <7 po 5 minutach oceny: Zostaną przejrzane wykresy dzieci urodzonych drogą normalnego porodu w wybranym szpitalu, z masą urodzeniową większą lub równą 2500 gramów. Liczba dzieci z punktacją APGAR <7 w 5-minutowej ocenie rejestrowana codziennie z partografu.

   Oprócz powyższych wskaźników podstawowych zbierane będą także następujące informacje o przypadkach PPH:

   I. Charakterystyka społeczno-demograficzna, przebyta historia medyczna i chirurgiczna, historia rozrodcza i położnicza, aktualna historia położnicza ii. Przyczyna nadmiernej utraty krwi iii. Ilość utraconej krwi iv. Czas trwania utraty krwi v. Poziom hemoglobiny przy przyjęciu, po utracie krwi i podczas wypisu vi. Niepożądane skutki (rozdarcie trzeciego lub czwartego stopnia, pęknięcie macicy, histerektomia) vii. Postępowanie w przypadku krwotoku VIII. Czas, jaki upłynął od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia oceny matki i płodu; czas, jaki upłynął od decyzji do faktycznej interwencji/zarządzania w celu zmierzenia opóźnień czasowych ix. Ilość i rodzaj przetoczonej krwi x. Przyjęcie na OIOM xi. Długość pobytu w szpitalu xii. Ostateczny wynik (śmierć lub przeżycie)

   W przypadku noworodków z APGAR<7 w ocenie po 5 minutach zostaną zebrane następujące dodatkowe informacje:

   I. Charakterystyka społeczno-demograficzna, przebyta historia medyczna i chirurgiczna, historia rozrodcza i położnicza, aktualna historia położnicza matki ii. Tętno płodu przy przyjęciu, podczas porodu i podczas wypisu iii. Postępowanie w przypadku asfiksji iv. Czas, jaki upłynął od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia oceny matki i płodu; czas, jaki upłynął od decyzji do faktycznej interwencji/zarządzania w celu zmierzenia opóźnień v. Przyjęcie na OIOM vi. Długość pobytu w szpitalu vii. Ostateczny wynik (śmierć lub przeżycie) Podobnie, codzienna rejestracja liczby normalnych porodów, liczby urodzeń żywych, liczby zgonów noworodków, liczby zgonów matek będzie prowadzona poprzez obserwację zapisów oddziałowych.

   C. ADOPCJA Narzędzia: dzienniki ćwiczeń, rejestr laboratorium symulacyjnego, częściowo ustrukturyzowany kwestionariusz

   Techniki:

   Przegląd dzienników ćwiczeń i rejestru laboratoriów symulacyjnych w celu śledzenia częstotliwości i rodzaju prowadzonych szkoleń oraz umiejętności ćwiczonych w laboratoriach symulacyjnych. Średnia liczba sesji treningowych na dostawcę MNH zostanie obliczona na podstawie zapisów sesji treningowych prowadzonych przez dostawców MNH w dziennikach pokładowych.

   Częściowo ustrukturyzowany kwestionariusz będzie samodzielnie wypełniany przez dostawców MNH w celu zebrania danych na temat wykorzystania laboratoriów symulacyjnych. Ankieta zostanie rozdana wszystkim pracownikom MNH pracującym w szpitalu dłużej niż 3 miesiące.

   WDROŻENIE Narzędzie: plan założenia laboratorium, zapisy i raporty z laboratoriów i szkoleń, wytyczne dotyczące szczegółowych rozmów kwalifikacyjnych, wytyczne dotyczące FGD

   Techniki:

   Przegląd działań związanych z renowacją projektów/laboratoriów umiejętności w każdym szpitalu w celu śledzenia realizacji działań programu zgodnie z planem,

   Przeprowadź szczegółowe wywiady z inżynierem terenowym, osobą odpowiedzialną za laboratorium z OHW i osobą odpowiedzialną za laboratorium z każdego szpitala

   FGD z dostawcami usług MNH w celu zidentyfikowania dostrzeganych wyzwań i czynników umożliwiających podczas wdrażania programu oraz zaleceń.

   KONSERWACJA Częściowo ustrukturyzowane wywiady z kluczowymi informatorami mające na celu zbadanie środków stosowanych przez szpital w celu instytucjonalizacji metodologii opartej na symulacji lub inicjatyw kierownictwa szpitala na rzecz regularnego korzystania z laboratorium symulacyjnego. Dostępne inicjatywy/środki będą bezpośrednio obserwowane/przeglądane.

   Plan zarządzania i analizy danych Dane ilościowe będą zbierane za pomocą narzędzia KOBO instalowanego w telefonach/tabletach. Następnie dane zostaną wyeksportowane i oczyszczone w arkuszach Excel oraz poddane analizie w programie STATA wersja 18. Do analizy danych zostaną wykorzystane metody statystyczne opisowe i wnioskowania. W przypadku statystyk opisowych dane zostaną podsumowane pod względem częstotliwości, wartości procentowej, średniej i odchylenia standardowego. Dane będą prezentowane w formie tabeli częstości, wykresu słupkowego i wykresu kołowego.

   W przypadku wszystkich OBWE jednostką analizy będzie indywidualny dostawca. Średnie wyniki uzyskane przez uczestników zostaną obliczone zarówno w postaci ocen, jak i procentów. Następnie zostanie zastosowany niezależny test t w celu porównania różnicy średnich wyników przed i po interwencji.

   Do porównania częstości występowania PPH jednostką analizy będzie prawidłowy poród, a do porównania częstości występowania wyniku APGAR < 7 w ocenie po 5 minutach jednostką analizy będą żywe urodzenie. Dane dotyczące tych skutków zdrowotnych zostaną przedstawione w postaci proporcji, z 95% CI. Dane licznikowe zostaną zagregowane według miesiąca i kategorii placówki zdrowotnej. Obserwowana surowa częstość występowania zostanie obliczona na podstawie rozkładu Poissona. W celu porównania wyników przed i po interwencji zostanie przeprowadzona ujemna analiza regresji dwumianowej.

   W celu porównania odsetka transfuzji krwi wśród przypadków PPH zostanie obliczone ryzyko względne w celu porównania wskaźników wyników w dwóch grupach (przed interwencją i po interwencji) w następujący sposób:

   Ryzyko względne = (proporcja wyniku po interwencji)/ (proporcja wyniku przed interwencją) Ryzyko względne wynoszące 1 będzie wskazywało identyczną proporcję w dwóch grupach, ryzyko większe niż 1 będzie wskazywało zwiększony odsetek w grupie po interwencji, oraz współczynnik ryzyka mniejszy niż 1 będzie wskazywał zmniejszony odsetek w grupie po interwencji. Wartość p < 0,05 będzie uważana za istotną.

   W podobny sposób obliczymy również średnią szacunkową utratę krwi, średnią liczbę hemoglobiny przy wypisie, średnią długość pobytu w szpitalu, średni czas, jaki upłynął oraz średnią liczbę przetoczeń krwi przed i po interwencji. Zostaną one porównane przy użyciu niezależnego testu t.

   Wszystkie dane jakościowe (z IDI i FGD) zostaną nagrane w formie audio. Dane zostaną przepisane i przetłumaczone na język nepalski. Do analizy danych jakościowych wykorzystana zostanie metoda analizy tematycznej z wykorzystaniem oprogramowania NVIVO 12. Przejdziemy przez etapy zapoznania się, identyfikacji kodów i tematów oraz interpretacji zidentyfikowanych tematów.