Оценка центров передового опыта лабораторий моделирования здоровья матери и новорожденного в Непале (SLAB)

Послеродовое кровотечение (ПРК) и асфиксия при рождении вносят значительный вклад в материнскую и неонатальную смертность во всем мире. Послеродовое кровотечение приводит к примерно 70 000 смертей, в основном в странах с низким и средним уровнем дохода. Несмотря на данные, указывающие на то, что активное ведение третьего периода родов (AMTSL) может снизить вероятность ПРК на 40-70%, соблюдение этой практики остается ограниченным в соответствии с рекомендациями. Аналогичным образом, асфиксия при рождении является причиной примерно 900 000 смертей каждый год и является одной из основных причин ранней неонатальной смертности. Решение этих критических проблем требует комплексного подхода, включая компетентность поставщиков медицинских услуг. Чтобы оптимально использовать знания и навыки, полученные студентами и поставщиками медицинских услуг, важно создать возможности для переориентации не только в отношении знаний, но и для закрепления навыков. Шагом в этом направлении является создание лаборатории навыков на основе моделирования для пред-служебного периода и во время службы, а также связей для наставничества после обучения. Комплексная симуляционная лаборатория со станциями навыков спроектирована с целью приобретения и повышения квалификации медицинских работников для повышения их потенциала в предоставлении качественной медицинской помощи матерям и новорожденным. Лаборатория навыков моделирования имеет то преимущество, что дает учащимся возможность повторения и обратной связи, а также обеспечивает индивидуализированное обучение. Во всем мире исследования интервенций, основанные на моделировании, сообщают о доказательствах влияния результатов на уровне пациентов, включая снижение числа осложнений у матери, таких как послеродовое кровотечение и задержка плаценты; а также неонатальные исходы, такие как асфиксия при рождении, мертворождение и смертность новорожденных. Лаборатория моделирования обеспечивает безопасную и контролируемую среду, в которой медицинские работники могут практиковать и совершенствовать свои навыки, особенно при оказании неотложной акушерской помощи, такой как послеродовое кровотечение и асфиксия при рождении. Таким образом, это исследование поможет восполнить пробел в навыках поставщиков медицинских услуг и повысить безопасность пациентов в сфере охраны здоровья матери и новорожденного за счет создания лабораторий моделирования с высокой точностью в семи стратегически расположенных специализированных больницах. Персонал больницы также получит пользу от обучения, доступного в симуляционных лабораториях. Настоящее исследование оценит влияние создания лабораторий высокоточного моделирования как на реализацию, так и на результаты лечения пациентов в больницах. В этом исследовании оценки на уровне пациентов включают оценку доли ПРК, частоты переливания крови после ПРК и доли новорожденных с оценкой по шкале APGAR менее 7 при оценке через 5 минут. В нашем исследовании для оценки будет использоваться структура «Охват, эффективность, принятие, внедрение и поддержание» (RE-AIM), поскольку она фокусируется на проблемах, измерениях и этапах процесса разработки, распространения и реализации программы, которая была переведена и используется в разных контекстах и ​​условиях.

Метод исследования:

Параллельное вложенное исследование смешанного метода для оценки каждого компонента RE-AIM с использованием квазиэкспериментального плана до и после тестирования.

Учебные сайты:

Объектами исследования будут семь специализированных больниц из пяти разных провинций Непала: родильная и женская больница Паропакар (провинция Багмати), провинциальная больница Джанакпур (провинция Мадхеш), больница Коши (провинция Коши), больница Нараяни (провинция Мадхеш), больница провинции. Сурхет (провинция Карнали), BPKIHS (провинция Коши) и Академия медицинских наук Покхара (провинция Гандаки) с годовым объемом поставок 24 344 человека; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; и 8915 соответственно. В целом на этих объектах в год совершается в общей сложности 65 359 родов (Источники данных HMIS (2078/79))

Дизайн исследования:

Квазиэкспериментальный дизайн предтестового послетестового исследования

Описание проекта:

В каждой больнице мы проведем первоначальную оценку потребностей, чтобы определить существующие помещения, оборудование и подготовленные человеческие ресурсы для лабораторий повышения квалификации. Затем мы создадим/обновим лаборатории моделирования здоровья матери и новорожденного в каждой больнице. В одной лаборатории моделирования будет 5 комнат: одна аудитория, одна комната для подведения итогов, две комнаты для моделирования и одна комната для моделирования с высокой точностью. В симуляционной лаборатории будут установлены оборудование и манекены, необходимые для отработки навыков, связанных со здоровьем матери и новорожденного, а также инструкции/контрольные списки для отработки навыков. После завершения создания лаборатории для тренеров/сотрудников МНЗ каждой больницы будет проведено обучение по методологии, основанной на моделировании, с особым упором на «Основную помощь при родах и родах» (ECLB), «Кровотечение после рождения» (BAB) и «Помощь младенцам в дыхании» ( HBB) модули. Аналогичным образом, мы также проведем обучение работе и техническому обслуживанию лаборатории моделирования.

Исследуемая популяция:

Исследуемая популяция будет состоять из поставщиков медицинских услуг ЗНГ для оценки навыков, женщин, которые недавно родили в исследуемых больницах путем нормальных вагинальных родов для оценки материнских исходов, а также новорожденных, доставленных в больницу для оценки неонатальных исходов.

Количество участников и обоснование:

1. Оценка навыков: для оценки навыков будут задействованы 132 участника (66 до вмешательства и 66 после вмешательства).
2. Оценка выступления команд: 14 команд (по 5 участников в каждой команде) = 70 участников.
3. Оценка исходов для здоровья матери и новорожденного: Ежегодное количество родов в исследуемых больницах составляет 65 359 (источник – данные ИСУЗ 2078/79). Поскольку период сбора данных составляет 6 месяцев для каждого этапа (до и после тестирования), мы ожидаем оценить показатели здоровья матери и новорожденного примерно в 32 500 недавних родах на каждом этапе. Такого размера выборки достаточно для обнаружения статистически значимых различий (см. раздел «Размер выборки»). Предполагая, что частота случаев ПРК составляет 2,9%, мы ожидаем собрать данные примерно о 940 случаях ПРК25. Аналогичным образом, предполагая, что частота асфиксии при рождении среди живорожденных составляет 0,6%26, мы ожидаем собрать данные примерно о 200 новорожденных.

4. Интервью с ключевыми информантами: 28 участников

   1. Директор больницы/главный врач- 7
   2. Координатор по охране здоровья матери и новорожденного больницы медицинского отделения (акушерство/педиатрия) - 7
   3. Координатор по охране здоровья матери и новорожденного больницы сестринского отделения- 7
   4. Оператор лаборатории моделирования- 7
5. Фокусированная групповая дискуссия – 14 (по 6–8 участников в каждой группе)

Критерии включения

• Все женщины, недавно родившие в исследуемой больнице нормальными вагинальными родами.
• Новорожденный родился в той же больнице со сроком беременности ≥ 37 недель, массой тела при рождении ≥ 2500 г и наличием на момент поступления тонов сердца плода.
• Сотрудники МНЗ работают в отдельных больницах не менее 3 месяцев.

Критерии исключения: из исследования будут исключены женщины с ПРК, направленные из другой больницы, дети, рожденные за пределами исследуемой больницы, и новорожденные с врожденными аномалиями.

МЕТОДИКА И ИНСТРУМЕНТЫ СБОРА ДАННЫХ A. ОХВАТ

В рамках досягаемости домена мы соберем следующие данные:

я. Количество и характеристики поставщиков услуг ЗМЗ, прошедших подготовку в качестве наставников/тренеров ii. Количество и характеристики поставщиков услуг ЗМЗ, прошедших обучение у наставников/тренеров в существующих симуляционных лабораториях.

iii. Предполагаемые проблемы с охватом целевой группы населения (все поставщики услуг ЗМЗ в исследуемых больницах).

Инструменты: Журнал лабораторного моделирования, инструмент для записи информации о больнице, записи о зачислении на обучение, руководство по углубленному интервью, руководство по ФГД.

Техника: просмотр записей, углубленные интервью с ключевыми информантами (координатор больницы, координатор медицинского отдела, координатор отделения медсестер, оператор симуляционной лаборатории); Фокусированная групповая дискуссия (ФГД) с врачами и медсестрами. В каждой больнице мы проведем 4 углубленных интервью и 2 ФГД (с 6–8 участниками), всего 28 ИДИ и 14 ФГД из 7 больниц.

Б. ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Для измерения эффективности до и после вмешательства будут собраны следующие данные:

1. Объективное структурированное клиническое обследование (OCSE):

   Инструменты: инструменты ОБСЕ для измерения изменений в баллах компетентности среди поставщиков услуг ЗМЗ до завершения вмешательства и через 6 месяцев после завершения вмешательства.

   Сбор данных для ОБСЕ будет осуществляться обученными экспертами по моделированию, которые участвуют в проведении обучения на основе моделирования в больнице по трем навыкам: кровотечение после рождения (BAB), основная помощь во время родов и родовспоможения (ECLB) и помощь младенцам в дыхании (HBB). .

2. Непосредственное наблюдение за работой команды поставщиков услуг MNH в смоделированных условиях:

   Инструмент: инструмент оценки эффективности команды для оценки производительности команды и взаимодействия до завершения вмешательства и через 6 месяцев после завершения вмешательства.

   Будет разработан инструмент оценки эффективности работы команды для проведения нормальных родов (основной уход за новорожденными), ведения ПРК (шок?) и навыков неонатальной реанимации. Мы проведем в общей сложности 14 групповых оценок (по 2 в каждой больнице) на каждом этапе исследования. В каждую команду войдут 3 медсестры, 1 врач и 1 помощник. Сбор данных для оценки эффективности команды будет осуществляться теми же обученными экспертами по моделированию, которые участвовали в оценке ОБСЕ.

3. Просмотрите карты пациентов и записи палат, а также запишите информацию, касающуюся результатов в отношении здоровья:

   Инструменты-

   а. Форма ежедневной регистрации информации о материнстве и новорожденности b. Форма для регистрации подробностей случаев ПРК, произошедших в больнице в течение периода сбора данных (6 месяцев до и 6 месяцев после вмешательства) c. Форма для записи подробностей о новорожденных с APGAR <7 при 5-минутной оценке, произошедших в больнице в период сбора данных (6 месяцев до и 6 месяцев после вмешательства) d. Форма социально-демографической информации (для случаев ПРК и АПГАР<7)

   Один координатор отделения (акушерка и акушерка) будет отвечать за сбор данных во время и сразу после родов. В каждую исследуемую больницу будет направлен один научный сотрудник, который будет ежедневно собирать данные о пациентах от координатора отделения. Они будут ежедневно просматривать карты послеродовых матерей и новорожденных в родильных палатах, отделениях интенсивной терапии и послеродовом отделении. Они соберут данные о следующих результатах на уровне пациента:

   1. Количественная кровопотеря более 500 мл: будет зарегистрировано количество женщин, у которых кровопотеря более 500 мл во время или в течение 24 часов после нормальных вагинальных родов.
   2. Частота переливания крови после рождения: в период сбора данных будут включены женщины, родившие в одной больнице нормальными родами с количественной кровопотерей более 500 мл в течение 24 часов после рождения.
   3. Оценка по шкале APGAR <7 при 5-минутной оценке: Будут рассмотрены карты младенцев, родившихся естественным путем вагинальными родами в выбранной больнице с массой тела при рождении более или равной 2500 г. Ежедневно на партограмме регистрировали количество детей с оценкой по шкале APGAR <7 при 5-минутной оценке.

   Помимо вышеуказанных основных показателей, также будет собрана следующая информация о случаях ПРК:

   я. Социально-демографические характеристики, прошлый медицинский и хирургический анамнез, репродуктивный и акушерский анамнез, текущий акушерский анамнез ii. Причина чрезмерной кровопотери iii. Объем кровопотери IV. Продолжительность кровопотери v. Уровень гемоглобина при поступлении, после кровопотери и при выписке vi. Неблагоприятные исходы (разрыв третьей или четвертой степени, разрыв матки, гистерэктомия) vii. Лечение кровотечения viii. Время, прошедшее от госпитализации до начала обследования матери и плода; время, прошедшее от решения до фактического вмешательства/управления, для измерения временных задержек ix. Количество и вид перелитой крови x. Госпитализация в отделение интенсивной терапии xi. Продолжительность пребывания в больнице xii. Конечный результат (смерть или выживание)

   Для новорожденных с APGAR<7 на 5-минутной оценке будет собрана следующая дополнительная информация:

   я. Социально-демографические характеристики, прошлый медицинский и хирургический анамнез, репродуктивный и акушерский анамнез, текущий акушерский анамнез матери ii. Частота сердечных сокращений плода при поступлении, во время родов и во время выписки iii. Лечение асфиксии iv. Время, прошедшее от госпитализации до начала обследования матери и плода; время, прошедшее от решения до фактического вмешательства/лечения, для измерения временных задержек v. Госпитализация в отделение интенсивной терапии vi. Продолжительность пребывания в больнице vii. Конечный результат (смерть или выживание) Аналогично, ежедневная запись количества нормальных родов, количества живорождений, количества неонатальных смертей, количества материнских смертей будет осуществляться путем наблюдения за записями в палатах.

   C. Инструменты ПРИНЯТИЯ: Журналы практики, журнал симуляционной лаборатории, полуструктурированный вопросник.

   Техники:

   Анализ журналов тренировок и журналов симуляционных лабораторий для отслеживания частоты и типов проводимого обучения и навыков, отрабатываемых в симуляционных лабораториях. Среднее количество практических занятий на одного поставщика услуг MNH будет рассчитываться на основании записей поставщиков услуг MNH о своих практических занятиях в журналах учета.

   Полуструктурированный вопросник будет заполняться поставщиками медицинских услуг самостоятельно для сбора данных об использовании симуляционных лабораторий. Анкета будет распространена среди всех сотрудников МНЗ, работающих в больнице более 3 месяцев.

   Инструмент ВНЕДРЕНИЯ: план создания лаборатории, записи и отчеты о лабораториях и обучении, рекомендации по углубленному интервью, рекомендации по ФГД.

   Техники:

   Рассмотрите деятельность по обновлению лабораторий проекта/навыков в каждой больнице, чтобы отслеживать выполнение программных мероприятий в соответствии с планом.

   Проведите углубленные интервью с инженером-строителем, ответственным за лабораторию из OHW и ответственным за лабораторию из каждой больницы.

   ОФГ с поставщиками услуг ЗМЗ для выявления предполагаемых проблем и возможностей во время реализации программы, а также рекомендаций.

   ОБСЛУЖИВАНИЕ Полуструктурированные интервью с ключевыми информантами для изучения мер, используемых больницей для институционализации методологии, основанной на моделировании, или инициатив руководства больницы по регулярному использованию симуляционной лаборатории. Доступные инициативы/меры будут непосредственно наблюдаться/пересматриваться.

   План управления и анализа данных. Количественные данные будут собираться с помощью инструмента KOBO, установленного на мобильных телефонах/планшетах. Затем данные будут экспортированы и очищены в таблицах Excel и проанализированы в STATA версии 18. Для анализа данных будут использоваться описательные и логические статистические методы. Для описательной статистики данные будут суммированы по частоте, проценту, среднему значению и стандартному отклонению. Данные будут представлены в виде таблицы частот, гистограммы и круговой диаграммы.

   Для всех ОБСЕ единицей анализа будет отдельный поставщик. Средние баллы, полученные участниками, будут рассчитываться как в баллах, так и в процентах. Затем будет использоваться независимый t-критерий для сравнения разницы в средних баллах до и после вмешательства.

   Для сравнения частоты ПРК единицей анализа будут нормальные роды, а для сравнения частоты случаев с показателем APGAR <7 при 5-минутной оценке единицей анализа будет живорождение. Данные об этих результатах для здоровья будут представлены в виде пропорций с 95% ДИ. Данные подсчета будут агрегированы по месяцам и категориям медицинских учреждений. Наблюдаемая общая заболеваемость будет рассчитываться на основе распределения Пуассона. Для сравнения результатов до и после вмешательства будет проведен отрицательный биноминальный регрессионный анализ.

   Для сравнения доли переливания крови среди случаев ПРК будет рассчитан относительный риск для сравнения показателей исходов в двух группах (до вмешательства и после вмешательства) следующим образом:

   Относительный риск = (доля исходов после вмешательства)/(доля исходов до вмешательства) Относительный риск, равный 1, будет указывать на одинаковую долю в двух группах, риск больше 1 будет указывать на повышенную долю в группе после вмешательства, и коэффициент риска менее 1 будет указывать на снижение доли в группе после вмешательства. Значение p<0,05 будет считаться значимым.

   Аналогичным образом мы также рассчитаем среднюю предполагаемую кровопотерю, среднее количество гемоглобина при выписке, среднюю продолжительность пребывания в больнице, среднее прошедшее время и среднее количество перелитой крови до и после вмешательства. Они будут сравниваться с использованием независимого t-критерия.

   Все качественные данные (из IDI и ФГД) будут записываться на аудио. Данные будут расшифрованы и переведены на непальский язык. Для анализа качественных данных будет использован метод тематического анализа с использованием программного обеспечения NVIVO 12. Мы будем следовать этапам ознакомления, идентификации кодов и тем и интерпретации выявленных тем.