Avaliação de centros de excelência de laboratórios de simulação de saúde materna e neonatal no Nepal (SLAB)

A hemorragia pós-parto (HPP) e a asfixia ao nascer contribuem significativamente para a mortalidade materna e neonatal em todo o mundo. A hemorragia pós-parto causa cerca de 70.000 mortes, principalmente em países de baixa e média renda. Apesar das evidências indicarem que o manejo ativo da terceira fase do trabalho de parto (AMTSL) pode mitigar a ocorrência de HPP em 40-70%, a adesão a esta prática permanece limitada de acordo com as diretrizes. Da mesma forma, a asfixia ao nascer é responsável por cerca de 900.000 mortes por ano e é uma das principais causas de mortalidade neonatal precoce. Abordar esta questão crítica requer múltiplas abordagens, incluindo a competência dos prestadores de cuidados de saúde. Para utilizar da melhor forma os conhecimentos e competências aprendidos pelos estudantes e prestadores de serviços de saúde, é importante criar oportunidades de reorientação não só no que diz respeito ao conhecimento, mas também para reforçar as competências. A criação de um laboratório de habilidades baseado em simulação para pré-serviço e em serviço com vínculos para orientação pós-treinamento é um passo nessa direção. Laboratório de simulação abrangente com estações de habilidades é projetado com o objetivo de aquisição e atualização de habilidades dos prestadores de cuidados de saúde para aumentar sua capacidade na prestação de cuidados de saúde materna e neonatal de qualidade. Um laboratório de habilidades de simulação tem a vantagem de permitir aos alunos oportunidades de repetição e feedback e permitir o aprendizado individualizado. Globalmente, estudos de intervenção baseados em simulação relatam evidências do impacto dos resultados ao nível do paciente, incluindo: redução de complicações maternas, como HPP e retenção de placenta; bem como resultados neonatais, como asfixia ao nascer, nados-mortos e mortes de recém-nascidos. O laboratório de simulação oferece um ambiente seguro e controlado para os profissionais de saúde praticarem e aprimorarem suas habilidades, especialmente no gerenciamento de emergências obstétricas, como hemorragia pós-parto e asfixia no parto. Portanto, este estudo ajudará a preencher a lacuna nas habilidades dos profissionais de saúde e a melhorar a segurança dos pacientes nos cuidados de saúde maternos e neonatais, estabelecendo laboratórios de simulação de alta fidelidade em sete hospitais de referência estrategicamente localizados. A equipe do hospital também se beneficiará do treinamento disponível nos laboratórios de simulação. O estudo atual avaliará o efeito do estabelecimento de laboratórios de simulação de alta fidelidade na implementação e nos resultados dos pacientes nos hospitais. Neste estudo, as avaliações ao nível do paciente incluem a avaliação da proporção de HPP, taxa de transfusões de sangue após HPP e proporção de recém-nascidos com pontuação APGAR inferior a 7 na avaliação de 5 minutos. Nosso estudo usará a estrutura de Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e Manutenção (RE-AIM) para a avaliação, uma vez que se concentra nas questões, dimensões e etapas do processo de concepção, disseminação e implementação do programa, que foi traduzido e usado em diferentes contextos e configurações.

Método de pesquisa:

Estudo simultâneo de método misto aninhado para avaliar cada componente do RE-AIM usando um desenho quase experimental pré e pós-teste.

Locais de estudo:

Os locais de estudo serão os sete hospitais de referência de cinco províncias diferentes do Nepal - Hospital Maternidade e Mulher Paropakar (Província de Bagmati), Hospital Provincial Janakpur (Província de Madhesh), Hospital Koshi (Província de Koshi), Hospital Narayani (Província de Madhesh), Hospital Provincial Surkhet (Província de Karnali), BPKIHS (Província de Koshi) e Pokhara Academy of Health Sciences (Província de Gandaki) com entregas anuais de 24.344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; e 8915 respectivamente. No geral, estes locais têm um total de 65.359 entregas num ano (Fonte dados HMIS (2078/79))

Projeto de pesquisa:

Desenho de estudo quase experimental pré-teste e pós-teste

Descrição do projeto:

Em cada hospital, realizaremos uma avaliação inicial das necessidades para identificar os laboratórios de competências existentes, espaço, equipamentos e recursos humanos treinados. Depois, estabeleceremos/renovaremos laboratórios de simulação de saúde materna e neonatal em cada hospital. Um laboratório de simulação terá 5 salas - uma sala de auditório, uma sala de interrogatório, duas salas de simulação e uma sala de simulação de alta fidelidade. Os equipamentos e manequins necessários para a prática de competências relacionadas com a saúde materna e neonatal serão instalados no laboratório de simulação, juntamente com orientações/listas de verificação para a prática de competências. Após a conclusão da configuração do laboratório, serão ministrados treinamentos aos treinadores/equipe do MNH de cada hospital sobre metodologia baseada em simulação, com foco especial em Cuidados Essenciais para o Trabalho de Parto e Nascimento (ECLB), Sangramento após o Nascimento (BAB) e Ajuda aos Bebês Respirarem ( módulos HBB). Da mesma forma, também forneceremos treinamento para operação e manutenção de laboratórios de simulação.

População do Estudo:

A população do estudo consistirá de provedores de MNH para avaliação de habilidades, mulheres que deram à luz recentemente nos hospitais do estudo por meio de parto vaginal normal para avaliação dos resultados maternos e recém-nascidos que nasceram no hospital para avaliação dos resultados neonatais.

Número de participantes e justificativa:

1. Avaliação de habilidades: 132 participantes estarão envolvidos na avaliação de habilidades (66 antes da intervenção e 66 após a intervenção).
2. Avaliação de desempenho da equipe: 14 equipes (5 participantes em cada equipe) = 70 participantes
3. Avaliação dos resultados de saúde materna e neonatal: O número anual de partos nos hospitais do estudo em 65.359 (fonte - dados HMIS 2078/79). Dado que o período de recolha de dados é de 6 meses para cada fase (pré-teste e pós-teste), esperamos avaliar os resultados de saúde materna e neonatal em cerca de 32.500 partos recentes em cada fase. Este tamanho de amostra é suficiente para detectar diferenças estatisticamente significativas (consulte a seção sobre tamanho de amostra). Assumindo uma incidência de 2,9% de casos de HPP, esperamos coletar dados de cerca de 940 casos de HPP25. Da mesma forma, assumindo uma incidência de 0,6% de asfixia ao nascer entre os nascidos vivos26, esperamos coletar dados de cerca de 200 neonatos.

4. Entrevistas com informantes-chave: 28 participantes

   1. Diretor do Hospital / superintendente médico - 7
   2. Focal de Saúde Materna e Neonatal do hospital do departamento médico (OBGYN/ Pediatria) - 7
   3. Focal de Saúde Materna e Neonatal do hospital do departamento de enfermagem - 7
   4. Operador de laboratório de simulação - 7
5. Discussão em grupo focado - 14 (com 6 a 8 participantes em cada grupo)

Critérios de inclusão

• Todas as mulheres que tiveram parto recente no hospital do estudo por parto vaginal normal
• Recém-nascido nascido no mesmo hospital com idade gestacional ≥ 37 semanas, peso ao nascer ≥ 2.500 g e bulha cardíaca fetal presente no momento da admissão
• Funcionários do MNH trabalhando em hospitais selecionados por pelo menos 3 meses

Critério de exclusão - Serão excluídos mulheres com HPP encaminhadas de outro hospital, bebês nascidos fora do hospital do estudo e recém-nascidos com anomalias congênitas.

TÉCNICA E FERRAMENTAS DE COLETA DE DADOS A. REACH

No domínio de alcance, coletaremos os seguintes dados:

eu. Número e características dos prestadores de serviços de SMI formados como mentores/formadores ii. Número e características dos prestadores de serviços de SMI formados pelos mentores/formadores em laboratórios de simulação estabelecidos.

iii. Desafios percebidos para alcançar a população-alvo (todos os prestadores de serviços de SMN dos hospitais do estudo).

Ferramentas: Livro de registro do laboratório de simulação, ferramenta de registro de informações hospitalares, registros de inscrição em treinamento, diretrizes detalhadas para entrevistas, diretrizes FGD

Técnica: Revisão de prontuários, entrevistas em profundidade com informantes-chave (focal do hospital, focal do departamento médico, focal do departamento de enfermagem, operador do laboratório de simulação); Discussão em Grupo Focalizado (FGD) com médicos e enfermeiros. Em cada hospital, realizaremos 4 entrevistas aprofundadas e 2 FGDs (com 6 a 8 participantes), num total de 28 IDIs, e 14 FGDs de 7 hospitais.

B. EFICÁCIA

Para medir a eficácia, os seguintes dados serão coletados antes e depois da intervenção:

1. Exame clínico objetivo estruturado (OCSE):

   Ferramentas: Ferramentas da OSCE para medir a mudança nas pontuações de competência entre os prestadores de SMI antes da conclusão da intervenção e 6 meses após a conclusão da intervenção.

   A coleta de dados para OSCE será feita por especialistas em simulação treinados que estão envolvidos no fornecimento de treinamento baseado em simulação no hospital em três habilidades - Sangramento após o nascimento (BAB), Cuidados essenciais para o parto e nascimento (ECLB) e Ajudando os bebês a respirar (HBB) .

2. Observação direta do desempenho da equipe de prestadores de SMI em ambiente simulado:

   Ferramenta: Ferramenta de avaliação de desempenho da equipe para avaliar o desempenho e a comunicação da equipe antes da conclusão da intervenção e 6 meses após a conclusão da intervenção.

   Será desenvolvida uma ferramenta de avaliação de desempenho da equipe para condução do parto normal (cuidados essenciais ao recém-nascido), manejo da HPP (choque?) e habilidades de reanimação neonatal. Realizaremos um total de 14 avaliações de equipe (2 em cada hospital) para cada fase do estudo. Cada equipe será composta por 3 enfermeiros, 1 médico e 1 auxiliar. A coleta de dados para avaliação do desempenho da equipe será feita pelos mesmos especialistas treinados em simulação envolvidos na avaliação dos OSCEs.

3. Revise os prontuários dos pacientes e os registros da enfermaria e registre as informações relacionadas aos resultados de saúde:

   Ferramentas-

   um. Formulário diário de registro de informações maternas e neonatais b. Formulário para registro de detalhes dos casos de HPP ocorridos no hospital durante o período de coleta de dados (6 meses antes e 6 meses após a intervenção) c. Formulário para registro de dados de recém-nascidos com APGAR <7 na avaliação de 5 minutos ocorridos no hospital no período de coleta de dados (6 meses antes e 6 meses após a intervenção) d. Formulário de informações sociodemográficas (para casos de HPP e APGAR<7)

   Uma pessoa focal da ala (enfermeira de parto) será responsável pela coleta de dados durante e imediatamente após o parto. Um assistente de pesquisa será colocado em cada hospital do estudo e coletará dados diários do paciente da pessoa focal da ala. Eles revisarão prontuários de mães pós-parto e recém-nascidos na sala de parto, na UTI e na enfermaria pós-natal todos os dias. Eles coletarão os dados sobre os seguintes resultados no nível do paciente:

   1. Perda quantitativa de sangue superior a 500 ml: Será registrado o número de mulheres com perda de sangue superior a 500 ml durante ou dentro de 24 horas após o parto vaginal normal.
   2. Taxa de transfusão de sangue após o nascimento: Serão incluídas mulheres que deram à luz no mesmo hospital por parto normal com perda quantitativa de sangue superior a 500 ml nas 24 horas após o nascimento durante o período de coleta de dados.
   3. Pontuação APGAR <7 na avaliação de 5 minutos: Serão revisados ​​prontuários de bebês nascidos por parto vaginal normal em hospital selecionado, com peso ao nascer maior ou igual a 2.500g. O número de bebês com índice de APGAR <7 na avaliação de 5 minutos registrado diariamente no partograma.

   Além dos indicadores primários acima, também serão coletadas as seguintes informações sobre casos de HPP:

   eu. Características sociodemográficas, história médica e cirúrgica pregressa, história reprodutiva e obstétrica, história obstétrica atual ii. Razão para perda excessiva de sangue iii. Quantidade de perda de sangue iv. Duração da perda sanguínea v. Nível de hemoglobina na admissão, após a perda sanguínea e durante a alta vi. Resultados adversos (ruptura de terceiro ou quarto grau, ruptura uterina, histerectomia) vii. Manejo da hemorragia viii. Tempo decorrido desde a admissão hospitalar até o início da avaliação materno-fetal; tempo decorrido desde a decisão até à intervenção/gestão real para medir os atrasos de tempo ix. Quantidade e tipo de sangue transfundido x. Admissão na UTI xi. Tempo de internação xii. Resultado final (morte ou sobrevivência)

   Para os recém-nascidos com APGAR<7 na avaliação de 5 minutos, serão coletadas as seguintes informações adicionais:

   eu. Características sociodemográficas, história médica e cirúrgica pregressa, história reprodutiva e obstétrica, história obstétrica atual da mãe ii. Frequência cardíaca fetal na admissão, durante o trabalho de parto e durante a alta iii. Manejo da asfixia iv. Tempo decorrido desde a admissão hospitalar até o início da avaliação materno-fetal; tempo decorrido desde a decisão até a intervenção/manejo real para medir os atrasos v. Admissão na UTI vi. Tempo de internação vii. Resultado final (morte ou sobrevivência) Da mesma forma, o registo diário do número de partos normais, número de nados-vivos, número de mortes neonatais, número de mortes maternas, será feito através da observação dos registos da enfermaria.

   C. Ferramentas de ADOÇÃO: Registros de prática, registro de laboratório de simulação, questionário semiestruturado

   Técnicas:

   Revisão dos registros de práticas e registros do laboratório de simulação para rastrear a frequência e os tipos de treinamento realizados e as habilidades praticadas nos laboratórios de simulação. O número médio de sessões práticas por provedor de MNH será calculado a partir do registro de suas sessões práticas pelos provedores de MNH em livros de registro.

   Questionário semiestruturado será autoadministrado aos provedores de MNH para coletar dados sobre a utilização de laboratórios de simulação. O questionário será aplicado a todos os funcionários do MNH que trabalham no hospital há mais de 3 meses.

   Ferramenta de IMPLEMENTAÇÃO: plano de estabelecimento do laboratório, registros e relatórios de laboratório e treinamento, diretrizes detalhadas para entrevistas, diretrizes FGD

   Técnicas:

   Revise as atividades de renovação do projeto/laboratório de habilidades de cada hospital para acompanhar a entrega das atividades do programa conforme planejado,

   Conduza entrevistas aprofundadas com o engenheiro de campo de construção, o ponto focal do estabelecimento de laboratório do OHW e o ponto focal do estabelecimento de laboratório de cada hospital

   FGD com prestadores de serviços de SMI para identificar desafios e facilitadores percebidos durante a implementação do programa e recomendações.

   MANUTENÇÃO Entrevistas semiestruturadas com informantes-chave para explorar as medidas utilizadas pelo hospital para institucionalização da metodologia baseada em simulação ou iniciativas da gestão hospitalar para uso regular do laboratório de simulação. As iniciativas/medidas disponíveis serão diretamente observadas/revisadas.

   Plano de gestão e análise de dados Os dados quantitativos serão coletados usando a ferramenta KOBO instalada em celulares/tablets. Em seguida, os dados serão exportados e limpos em planilhas Excel, e analisados ​​no STATA versão 18. Serão utilizados métodos estatísticos descritivos e inferenciais para análise dos dados. Para a estatística descritiva os dados serão resumidos em frequência, percentual, média e desvio padrão. Os dados serão apresentados na forma de tabela de frequência, diagrama de barras e gráfico de pizza.

   Para todos os OSCE, o fornecedor individual será a unidade de análise. As pontuações médias obtidas pelos participantes serão computadas em notas e porcentagem. Em seguida, o teste t independente será utilizado para comparar a diferença nas pontuações médias antes e depois da intervenção.

   Para comparar a incidência de HPP, os partos normais serão a unidade de análise e para comparar a incidência do índice APGAR<7 na avaliação de 5 minutos, o nascido vivo será a unidade de análise. Os dados sobre esses resultados de saúde serão apresentados em proporções, com IC de 95%. Os dados de contagem serão agregados por mês e categoria de unidade de saúde. A incidência bruta observada será calculada com base na distribuição de poisson. A análise de regressão binomial negativa será feita para comparar os resultados antes e depois da intervenção.

   Para comparar a proporção de transfusão de sangue entre os casos de HPP, o risco relativo será calculado para comparar as taxas de resultados em dois grupos (antes da intervenção e após a intervenção) da seguinte forma:

   Risco relativo = (proporção de resultado após a intervenção)/ (proporção de resultado antes da intervenção) Um risco relativo de 1 indicará proporção idêntica em dois grupos, um risco superior a 1 indicará uma proporção aumentada no grupo pós-intervenção, e uma razão de risco inferior a 1 indicará uma proporção diminuída para o grupo pós-intervenção. Um valor de p<0,05 será considerado significativo.

   Da mesma forma, também calcularemos a perda média estimada de sangue, a contagem média de hemoglobina na alta, o tempo médio de internação, o tempo médio decorrido e o número médio de sangue transfundido antes e depois da intervenção. Estes serão comparados usando o teste t independente.

   Todos os dados qualitativos (de IDIs e FGDs) serão gravados em áudio. Os dados serão transcritos e traduzidos para o nepalês. O método de análise temática será utilizado para análise dos dados qualitativos por meio do software NVIVO 12. Seguiremos as etapas de familiarização, identificação de códigos e temas e interpretação dos temas identificados.