Evaluierung der Kompetenzzentren des Simulationslabors für die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen in Nepal (SLAB)

Postpartale Blutungen (PPH) und Erstickungsgefahr bei der Geburt tragen weltweit erheblich zur Mütter- und Neugeborenensterblichkeit bei. Postpartale Blutungen führen zu rund 70.000 Todesfällen, vor allem in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Obwohl es Hinweise darauf gibt, dass eine aktive Bewältigung der dritten Phase der Wehen (AMTSL) das Auftreten von PPH um 40–70 % verringern kann, bleibt die Einhaltung dieser Praxis gemäß den Leitlinien begrenzt. In ähnlicher Weise verursacht Asphyxie bei der Geburt schätzungsweise 900.000 Todesfälle pro Jahr und ist eine der Hauptursachen für die frühe Neugeborenensterblichkeit. Die Bewältigung dieser kritischen Probleme erfordert einen vielfältigen Ansatz, der auch die Kompetenz der Gesundheitsdienstleister einbezieht. Um die erlernten Kenntnisse und Fähigkeiten der Studierenden und Gesundheitsdienstleister optimal nutzen zu können, ist es wichtig, Möglichkeiten zur Neuorientierung nicht nur hinsichtlich des Wissens, sondern auch zur Stärkung der Fähigkeiten zu schaffen. Ein Schritt in diese Richtung ist die Schaffung eines auf Simulationen basierenden Kompetenzlabors für die Berufsvorbereitung und Berufsbegleitung mit Verknüpfungen für die Betreuung nach der Ausbildung. Ein umfassendes Simulationslabor mit Kompetenzstationen wurde mit dem Ziel konzipiert, die Fähigkeiten von Gesundheitsdienstleistern zu erwerben und zu verbessern, um ihre Kapazitäten für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung für Mütter und Neugeborene zu verbessern. Ein Simulationslabor hat den Vorteil, dass es den Lernenden Wiederholungs- und Feedbackmöglichkeiten bietet und ein individuelles Lernen ermöglicht. Weltweit berichten simulationsbasierte Interventionsstudien über die Auswirkungen von Ergebnissen auf Patientenebene, darunter die Reduzierung mütterlicher Komplikationen wie PPH und Plazentarückhaltung; sowie neonatale Folgen wie Erstickung bei der Geburt, Totgeburten und Todesfälle bei Neugeborenen. Das Simulationslabor bietet Gesundheitsdienstleistern eine sichere und kontrollierte Umgebung, in der sie ihre Fähigkeiten insbesondere im Umgang mit geburtshilflichen Notfällen wie postpartalen Blutungen und Erstickungsgefahr bei der Geburt üben und verfeinern können. Daher wird diese Studie dazu beitragen, die Lücke in den Fähigkeiten von Gesundheitsdienstleistern zu schließen und die Patientensicherheit in der Gesundheitsversorgung von Müttern und Neugeborenen zu verbessern, indem in sieben strategisch gelegenen Überweisungskrankenhäusern High-Fidelity-Simulationslabore eingerichtet werden. Das Krankenhauspersonal wird auch von den Schulungen profitieren, die in den Simulationslabors angeboten werden. Die aktuelle Studie wird die Auswirkungen der Einrichtung von High-Fidelity-Simulationslaboren sowohl auf die Umsetzung als auch auf die Patientenergebnisse in den Krankenhäusern bewerten. In dieser Studie umfassen die Beurteilungen auf Patientenebene die Beurteilung des PPH-Anteils, der Bluttransfusionsrate nach PPH und des Anteils der Neugeborenen mit einem APGAR-Score von weniger als 7 nach 5 Minuten Beurteilung. Unsere Studie wird das Rahmenwerk „Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance“ (RE-AIM) für die Bewertung verwenden, da es sich auf die Probleme, Dimensionen und Schritte im Programmentwurf, in der Verbreitung und im Implementierungsprozess konzentriert, der übersetzt und umgesetzt wurde in verschiedenen Kontexten und Umgebungen verwendet werden.

Forschungsmethode:

Gleichzeitige verschachtelte Studie mit gemischten Methoden zur Bewertung jeder Komponente von RE-AIM mithilfe eines quasi-experimentellen Vor- und Nachtestdesigns.

Studienorte:

Die Studienstandorte werden die sieben Überweisungskrankenhäuser aus fünf verschiedenen Provinzen Nepals sein – Paropakar Entbindungs- und Frauenkrankenhaus (Provinz Bagmati), Provinzkrankenhaus Janakpur (Provinz Madhesh), Koshi-Krankenhaus (Provinz Koshi), Narayani-Krankenhaus (Provinz Madhesh), Provinzkrankenhaus Surkhet (Provinz Karnali), BPKIHS (Provinz Koshi) und Pokhara Academy of Health Sciences (Provinz Gandaki) mit jährlichen Lieferungen von 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; bzw. 8915. Insgesamt verzeichnen diese Standorte insgesamt 65.359 Lieferungen pro Jahr (Quelle HMIS-Daten (2078/79))

Forschungsdesign:

Quasi-experimentelles Studiendesign vor dem Test und nach dem Test

Beschreibung des Projekts:

In jedem Krankenhaus führen wir eine erste Bedarfsanalyse durch, um die Räumlichkeiten, die Ausrüstung und die geschulten Humanressourcen der vorhandenen Kompetenzlabore zu ermitteln. Anschließend werden wir in jedem Krankenhaus Simulationslabore für die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen einrichten bzw. renovieren. Ein Simulationslabor wird über fünf Räume verfügen: einen Hörsaal, einen Nachbesprechungsraum, zwei Simulationsräume und einen High-Fidelity-Simulationsraum. Im Simulationslabor werden Geräte und Übungspuppen installiert, die zum Üben von Fertigkeiten im Bereich der Gesundheit von Müttern und Neugeborenen erforderlich sind, zusammen mit Anleitungen/Checklisten für das Üben der Fertigkeiten. Nach Abschluss des Laboraufbaus werden Schulungen für Ausbilder/MNH-Mitarbeiter jedes Krankenhauses zu simulationsbasierter Methodik angeboten, mit besonderem Schwerpunkt auf Essential Care for Wehen und Geburt (ECLB), Blutung nach der Geburt (BAB) und Hilfe beim Atmen von Babys ( HBB)-Module. Ebenso bieten wir Schulungen für den Betrieb und die Wartung von Simulationslaboren an.

Studienpopulation:

Die Studienpopulation besteht aus MNH-Anbietern zur Beurteilung der Fähigkeiten, Frauen, die kürzlich in Studienkrankenhäusern über eine normale vaginale Entbindung entbunden haben, um die mütterlichen Ergebnisse zu beurteilen, und Neugeborenen, die im Krankenhaus zur Beurteilung der neonatalen Ergebnisse entbunden wurden.

Teilnehmerzahl und Begründung:

1. Kompetenzbewertung: 132 Teilnehmer werden in die Kompetenzbewertung einbezogen (66 vor der Intervention und 66 nach der Intervention).
2. Beurteilung der Teamleistung: 14 Teams (5 Teilnehmer in jedem Team) = 70 Teilnehmer
3. Bewertung der Gesundheitsergebnisse von Müttern und Neugeborenen: Die jährliche Zahl der Entbindungen in den Studienkrankenhäusern beträgt 65.359 (Quelle – HMIS-Daten 2078/79). Da der Datenerhebungszeitraum für jede Phase (Vortest und Nachtest) 6 Monate beträgt, gehen wir davon aus, dass wir in jeder Phase die Ergebnisse für die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen bei etwa 32.500 kürzlichen Entbindungen bewerten werden. Diese Stichprobengröße reicht aus, um statistisch signifikante Unterschiede zu erkennen (siehe Abschnitt zur Stichprobengröße). Unter der Annahme einer Inzidenz von 2,9 % der PPH-Fälle gehen wir davon aus, dass wir Daten von etwa 940 PPH-Fällen sammeln werden25. Unter der Annahme einer 0,6-prozentigen Inzidenz von Geburtsasphyxie bei Lebendgeburten26 gehen wir davon aus, dass wir Daten von etwa 200 Neugeborenen sammeln werden.

4. Key-Informanten-Interviews: 28 Teilnehmer

   1. Krankenhausdirektor/medizinischer Superintendent – ​​7
   2. Ansprechpartnerin für die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen des Krankenhauses aus der medizinischen Abteilung (Geburtshilfe/Pädiatrie) – 7
   3. Ansprechpartnerin für die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen des Krankenhauses aus der Pflegeabteilung – 7
   4. Betreiber eines Simulationslabors – 7
5. Fokussierte Gruppendiskussion – 14 (mit 6 bis 8 Teilnehmern in jeder Gruppe)

Einschlusskriterien

• Alle Frauen, die kürzlich im Studienkrankenhaus entbunden haben und dies auf normalem Weg vaginal erfolgten
• Im selben Krankenhaus entbundenes Neugeborenes mit einem Gestationsalter von ≥ 37 Wochen, einem Geburtsgewicht von ≥ 2500 g und einem fetalen Herzgeräusch zum Zeitpunkt der Aufnahme
• MNH-Mitarbeiter arbeiten seit mindestens 3 Monaten in ausgewählten Krankenhäusern

Ausschlusskriterien - Aus einem anderen Krankenhaus überwiesene Frauen mit PPH, außerhalb des Studienkrankenhauses geborene Babys und Neugeborene mit angeborenen Anomalien werden ausgeschlossen.

TECHNIK UND WERKZEUGE DER DATENERFASSUNG A. REICHWEITE

Unter der Reichweitendomäne erfassen wir folgende Daten:

ich. Anzahl und Merkmale der als Mentoren/Trainer ausgebildeten MNH-Dienstleister ii. Anzahl und Merkmale der von den Mentoren/Trainern in etablierten Simulationslaboren geschulten MNH-Dienstleister.

iii. Wahrgenommene Herausforderungen bei der Erreichung der Zielpopulation (alle MNH-Dienstleister der Studienkrankenhäuser).

Tools: Logbuch des Simulationslabors, Tool zur Aufzeichnung von Krankenhausinformationen, Protokolle zur Schulungseinschreibung, Leitfaden für ausführliche Interviews, FGD-Leitfaden

Technik: Überprüfung der Aufzeichnungen, ausführliche Interviews mit wichtigen Informanten (Krankenhaus-Kontaktperson, Kontaktperson aus der medizinischen Abteilung, Kontaktperson aus der Pflegeabteilung, Betreiber eines Simulationslabors); Fokussierte Gruppendiskussion (FGD) mit Ärzten und Pflegekräften. In jedem Krankenhaus führen wir 4 ausführliche Interviews und 2 FGDs (mit 6 bis 8 Teilnehmern) für insgesamt 28 IDIs und 14 FGDs aus 7 Krankenhäusern durch.

B. WIRKSAMKEIT

Um die Wirksamkeit zu messen, werden vor und nach der Intervention folgende Daten erhoben:

1. Objektive strukturierte klinische Untersuchung (OCSE):

   Tools: OSCE-Tools zur Messung der Veränderung der Kompetenzwerte bei MNH-Anbietern vor Abschluss der Intervention und 6 Monate nach Abschluss der Intervention.

   Die Datenerhebung für OSCE erfolgt durch ausgebildete Simulationsexperten, die an der Bereitstellung einer auf Simulationen basierenden Schulung im Krankenhaus in drei Bereichen beteiligt sind: Blutung nach der Geburt (BAB), Grundversorgung bei Wehen und Geburt (ECLB) und Hilfe beim Atmen von Babys (HBB). .

2. Direkte Beobachtung der Teamleistung von MNH-Anbietern in einer simulierten Umgebung:

   Tool: Tool zur Beurteilung der Teamleistung zur Beurteilung der Teamleistung und Kommunikation vor Abschluss der Intervention und 6 Monate nach Abschluss der Intervention.

   Es wird ein Tool zur Beurteilung der Teamleistung für die Durchführung einer normalen Entbindung (wesentliche Neugeborenenpflege), das Management von PPH (Schock?) und die Fähigkeiten zur Wiederbelebung von Neugeborenen entwickelt. Wir werden für jede Phase der Studie insgesamt 14 Teambewertungen (2 in jedem Krankenhaus) durchführen. Jedes Team besteht aus 3 Krankenschwestern, 1 Arzt und 1 Helfer. Die Datenerfassung zur Teamleistungsbewertung erfolgt durch dieselben geschulten Simulationsexperten, die auch an der Bewertung der OSCEs beteiligt waren.

3. Überprüfen Sie Patientenakten und Stationsakten und erfassen Sie Informationen zu Gesundheitsergebnissen:

   Werkzeuge-

   A. Formular zur täglichen Aufzeichnung von Mutter- und Neugeboreneninformationen b. Formular zur Erfassung von Einzelheiten zu PPH-Fällen, die im Krankenhaus während des Datenerfassungszeitraums (6 Monate vor und 6 Monate nach dem Eingriff) aufgetreten sind. c. Formular zur Erfassung von Einzelheiten zu Neugeborenen mit APGAR <7 bei einer 5-minütigen Beurteilung im Krankenhaus während des Datenerfassungszeitraums (6 Monate vor und 6 Monate nach dem Eingriff) d. Formular mit soziodemografischen Informationen (für PPH- und APGAR<7-Fälle)

   Eine Stationsbetreuerin (Gebär- und Entbindungsschwester) ist für die Datenerfassung während und unmittelbar nach der Entbindung verantwortlich. In jedem Studienkrankenhaus wird ein wissenschaftlicher Mitarbeiter eingesetzt, der täglich Daten auf Patientenebene von der zuständigen Stationsperson sammelt. Sie überprüfen täglich Krankenakten von postpartalen Müttern und Neugeborenen im Kreißsaal, auf der Intensivstation und auf der Wochenbettstation. Sie werden Daten zu folgenden Ergebnissen auf Patientenebene sammeln:

   1. Quantitativer Blutverlust von mehr als 500 ml: Die Anzahl der Frauen, die während oder innerhalb von 24 Stunden nach einer normalen vaginalen Entbindung einen Blutverlust von mehr als 500 ml hatten, wird erfasst.
   2. Rate der Bluttransfusionen nach der Geburt: Einbezogen werden Frauen, die im selben Krankenhaus im Rahmen einer normalen Entbindung mit einem quantitativen Blutverlust von mehr als 500 ml innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt während des Datenerfassungszeitraums entbinden.
   3. APGAR-Wert <7 nach 5-minütiger Beurteilung: Diagramme von Babys, die in ausgewählten Krankenhäusern über eine normale vaginale Entbindung entbunden wurden und deren Geburtsgewicht 2500 g oder mehr beträgt, werden überprüft. Die Anzahl der Babys mit einem APGAR-Score <7 nach 5-minütiger Beurteilung wird täglich im Partographen aufgezeichnet.

   Zusätzlich zu den oben genannten Primärindikatoren werden auch folgende Informationen zu PPH-Fällen erfasst:

   ich. Soziodemografische Merkmale, frühere medizinische und chirurgische Vorgeschichte, reproduktive und geburtshilfliche Vorgeschichte, aktuelle geburtshilfliche Vorgeschichte ii. Grund für übermäßigen Blutverlust iii. Ausmaß des Blutverlustes iv. Dauer des Blutverlustes v. Hämoglobinspiegel bei Aufnahme, nach Blutverlust und während der Entlassung vi. Unerwünschte Folgen (Riss dritten oder vierten Grades, Uterusruptur, Hysterektomie) vii. Management von Blutungen viii. Von der Krankenhauseinweisung bis zur Einleitung der mütterlich-fetalen Untersuchung verging Zeit; Zeit, die von der Entscheidung bis zum tatsächlichen Eingriff/Management verstrichen ist, um die Zeitverzögerungen zu messen ix. Menge und Art des transfundierten Blutes x. Aufnahme auf die Intensivstation xi. Dauer des Krankenhausaufenthaltes xii. Endgültiges Ergebnis (Tod oder Überleben)

   Für Neugeborene mit APGAR<7 bei der 5-minütigen Beurteilung werden folgende zusätzliche Informationen gesammelt:

   ich. Soziodemografische Merkmale, frühere medizinische und chirurgische Vorgeschichte, reproduktive und geburtshilfliche Vorgeschichte, aktuelle geburtshilfliche Vorgeschichte der Mutter ii. Fetale Herzfrequenz bei der Aufnahme, während der Wehen und während der Entlassung iii. Management von Asphyxie iv. Von der Krankenhauseinweisung bis zur Einleitung der mütterlich-fetalen Untersuchung verging Zeit; Zeit, die von der Entscheidung bis zum tatsächlichen Eingriff/Management verstrichen ist, um die zeitlichen Verzögerungen zu messen v. Aufnahme auf die Intensivstation vi. Dauer des Krankenhausaufenthaltes vii. Endgültiges Ergebnis (Tod oder Überleben) Ebenso erfolgt die tägliche Aufzeichnung der Anzahl normaler Entbindungen, der Anzahl der Lebendgeburten, der Anzahl der Todesfälle von Neugeborenen und der Anzahl der Todesfälle von Müttern anhand der Aufzeichnungen der Station.

   C. ADOPTION-Tools: Übungsprotokolle, Simulationslaborregister, halbstrukturierter Fragebogen

   Techniken:

   Überprüfung der Übungsprotokolle und des Simulationslaborregisters, um die Häufigkeit und Art der durchgeführten Schulungen sowie die in den Simulationslabors geübten Fähigkeiten zu verfolgen. Die durchschnittliche Anzahl der Übungseinheiten pro MNH-Anbieter wird anhand der Aufzeichnungen ihrer Übungseinheiten in den Logbüchern der MNH-Anbieter berechnet.

   Ein halbstrukturierter Fragebogen wird den MNH-Anbietern selbst ausgefüllt, um Daten über die Nutzung von Simulationslabors zu sammeln. Der Fragebogen wird allen MNH-Mitarbeitern ausgehändigt, die seit mehr als drei Monaten im Krankenhaus arbeiten.

   UMSETZUNGS-Tool: Laboreinrichtungsplan, Labor- und Schulungsaufzeichnungen und -berichte, Richtlinien für ausführliche Interviews, FGD-Richtlinie

   Techniken:

   Überprüfung der Projekt-/Skills-Lab-Renovierungsaktivitäten jedes Krankenhauses, um die Umsetzung der Programmaktivitäten wie geplant zu verfolgen,

   Führen Sie ausführliche Interviews mit dem Bauingenieur, dem Ansprechpartner für die Laboreinrichtung des OHW und dem Ansprechpartner für die Laboreinrichtung jedes Krankenhauses durch

   FGD mit MNH-Dienstleistern, um wahrgenommene Herausforderungen und Wegbereiter während der Programmumsetzung sowie Empfehlungen zu identifizieren.

   WARTUNG Halbstrukturierte Interviews mit wichtigen Informanten, um die Maßnahmen zu untersuchen, die das Krankenhaus zur Institutionalisierung einer auf Simulation basierenden Methodik verwendet, oder Initiativen der Krankenhausleitung zur regelmäßigen Nutzung des Simulationslabors. Verfügbare Initiativen/Maßnahmen werden direkt beobachtet/überprüft.

   Plan für die Datenverwaltung und -analyse. Die quantitativen Daten werden mit dem auf Mobiltelefonen/Tablets installierten KOBO-Tool erfasst. Anschließend werden die Daten exportiert und in Excel-Tabellen bereinigt und in STATA Version 18 analysiert. Zur Analyse der Daten werden deskriptive und inferenzstatistische Methoden verwendet. Für die deskriptive Statistik werden die Daten in Häufigkeit, Prozentsatz, Mittelwert und Standardabweichung zusammengefasst. Die Daten werden in Form einer Häufigkeitstabelle, eines Balkendiagramms und eines Kreisdiagramms dargestellt.

   Für alle OSCEs wird der einzelne Anbieter die Analyseeinheit sein. Die von den Teilnehmern erzielten Durchschnittswerte werden sowohl in Noten als auch in Prozent berechnet. Anschließend wird ein unabhängiger T-Test verwendet, um den Unterschied in den Durchschnittswerten vor und nach der Intervention zu vergleichen.

   Für den Vergleich der PPH-Inzidenz sind normale Entbindungen die Analyseeinheit und für den Vergleich der Inzidenz eines APGAR-Scores <7 bei einer 5-Minuten-Beurteilung ist die Lebendgeburt die Analyseeinheit. Die Daten zu diesen Gesundheitsergebnissen werden als Anteile mit einem 95 %-KI dargestellt. Die Zähldaten werden nach Monat und Gesundheitseinrichtungskategorie aggregiert. Die beobachtete rohe Inzidenz wird auf der Grundlage der Poisson-Verteilung berechnet. Es wird eine negative binominale Regressionsanalyse durchgeführt, um die Ergebnisse vor und nach der Intervention zu vergleichen.

   Um den Anteil der Bluttransfusionen bei PPH-Fällen zu vergleichen, wird das relative Risiko berechnet, um die Ergebnisraten in zwei Gruppen (vor und nach der Intervention) wie folgt zu vergleichen:

   Relatives Risiko = (Anteil des Ergebnisses nach der Intervention)/(Anteil des Ergebnisses vor der Intervention) Ein relatives Risiko von 1 weist auf einen identischen Anteil in zwei Gruppen hin, ein Risiko von mehr als 1 weist auf einen erhöhten Anteil in der Gruppe nach der Intervention hin und Ein Risikoverhältnis von weniger als 1 weist auf einen verringerten Anteil für die Gruppe nach der Intervention hin. Ein p-Wert von <0,05 wird als signifikant angesehen.

   Ebenso berechnen wir den durchschnittlichen geschätzten Blutverlust, den durchschnittlichen Hämoglobinwert bei der Entlassung, die durchschnittliche Länge des Krankenhausaufenthalts, die durchschnittlich verstrichene Zeit und die durchschnittliche Anzahl der Bluttransfusionen vor und nach dem Eingriff. Diese werden mithilfe eines unabhängigen T-Tests verglichen.

   Alle qualitativen Daten (von IDIs und FGDs) werden per Audio aufgezeichnet. Die Daten werden transkribiert und ins Nepalesische übersetzt. Die thematische Analysemethode wird zur Analyse qualitativer Daten mithilfe der NVIVO 12-Software verwendet. Wir werden die Schritte der Eingewöhnung, der Identifizierung von Codes und Themen und der Interpretation der identifizierten Themen befolgen.