Evaluering af ekspertisecentre for simulering af mødre og nyfødte i Nepal (SLAB)

Post-partum blødning (PPH) og fødselskvælning er væsentlige bidragydere til mødre- og neonatale dødelighed globalt. Postpartum blødning fører til omkring 70.000 dødsfald, for det meste i lav- og mellemindkomstlande. På trods af beviser, der indikerer, at aktiv håndtering af det tredje trin af fødslen (AMTSL) kan mindske PPH-forekomsten med 40-70 %, forbliver overholdelse af denne praksis begrænset i henhold til retningslinjerne. Tilsvarende tegner fødselskvælning sig for anslået 900.000 dødsfald hvert år og er en af ​​de primære årsager til tidlig neonatal dødelighed. At løse disse kritiske spørgsmål kræver flere tilgange, herunder sundhedsudbyderes kompetence. For at udnytte den viden og de færdigheder, eleverne og sundhedsudbyderne har lært, optimalt, er det vigtigt at skabe muligheder for nyorientering ikke kun med hensyn til viden, men også for at styrke kompetencerne. Oprettelse af simulationsbaseret færdighedslaboratorium for pre-service og in-service med forbindelser til efteruddannelsesmentorskab er et skridt i denne retning. Omfattende simuleringslaboratorium med færdighedsstationer er designet med det formål at erhverve og opgradere færdigheder hos sundhedsudbydere for at forbedre deres kapacitet til at levere kvalitetspleje til mødre og neonatal. Et laboratorium for simuleringsfærdigheder har den fordel, at det giver eleverne muligheder for gentagelse og feedback og tillader individualiseret læring. Globalt rapporterer simulationsbaserede interventionsstudier beviser for indvirkningen af ​​udfald på patientniveau, herunder reduktion er maternel komplikation såsom PPH og tilbageholdt placenta; samt neonatale udfald såsom fødselskvælning, dødfødsel og nyfødte dødsfald. Simuleringslaboratoriet giver et sikkert og kontrolleret miljø, hvor sundhedsudbydere kan øve sig og forfine deres færdigheder, især i håndtering af obstetriske nødsituationer såsom post-partum blødning og fødselskvælning. Derfor vil denne undersøgelse bidrage til at bygge bro over kløften i sundhedsudbydernes færdigheder og forbedre patientsikkerheden i mødre- og neonatal sundhedspleje ved at etablere high fidelity simuleringslaboratorier på syv strategisk placerede henvisningshospitaler. Hospitalspersonalet vil også drage fordel af den tilgængelige træning i simulationslaboratorierne. Den nuværende undersøgelse vil vurdere effekten af ​​etablering af high-fidelity simuleringslaboratorier på både implementering og patientresultater på hospitalerne. I denne undersøgelse inkluderer vurderingerne på patientniveau vurdering af andelen af ​​PPH, hastigheden af ​​blodtransfusioner efter PPH og andelen af ​​nyfødte med APGAR-score mindre end 7 ved 5 minutters vurdering. Vores undersøgelse vil bruge RE-AIM-rammen (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation og Maintenance) til evalueringen, da den fokuserer på problemstillinger, dimensioner og trin i programdesign, -formidling og -implementeringsprocessen, som er blevet oversat og bruges i forskellige sammenhænge og indstillinger.

Forskningsmetode:

Samtidig indlejret blandet metode-undersøgelse for at evaluere hver komponent af RE-AIM ved hjælp af et kvasi-eksperimentelt præ- og post-testdesign.

Studiesteder:

Studiestederne vil være de syv henvisningshospitaler fra fem forskellige provinser i Nepal - Paropakar Maternity and Women's Hospital (Bagmati Province), Provincial Hospital Janakpur (Madhesh Province), Koshi Hospital (Koshi Province), Narayani Hospital (Madhesh Province), Province Hospital Surkhet (Karnali-provinsen), BPKIHS (Koshi-provinsen) og Pokhara Academy of Health Sciences (Gandaki-provinsen) med årlige leverancer på 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; og 8915 henholdsvis. Samlet set har disse websteder i alt 65.359 leverancer på et år (Kilde HMIS-data (2078/79))

Forskningsdesign:

Kvasi-eksperimentelt pre-test post-test studie design

Beskrivelse af projektet:

På hvert hospital vil vi udføre en indledende behovsvurdering for at identificere de eksisterende færdighederslaboratoriers plads, udstyr og uddannede menneskelige ressourcer. Derefter vil vi etablere/renovere mødre- og neonatale sundhedssimuleringslaboratorier på hvert hospital. Et simuleringslaboratorium vil have 5 rum - en auditoriumsal, et debriefrum, to simuleringsrum og et high fidelity simuleringsrum. Udstyr og dukker, der kræves til at øve mødre- og neonatale sundhedsrelaterede færdigheder, vil blive installeret i simulationslaboratoriet, sammen med vejledning/tjeklister til færdighedspraksis. Efter afslutning af laboratorieopsætningen vil der blive givet undervisning til undervisere/MNH-personale på hvert hospital i simuleringsbaseret metodologi, især med fokus på Essential Care for Labor and Birth (ECLB), Bleeding after Birth (BAB) og Helping Babies Breathe ( HBB) moduler. Tilsvarende vil vi også tilbyde træning i simulationslaboratoriedrift og vedligeholdelse.

Undersøgelsespopulation:

Undersøgelsespopulationen vil bestå af MNH-udbydere til færdighedsvurdering, kvinder, der for nylig har født på undersøgelseshospitaler via normal vaginal fødsel til vurdering af moderresultater, og nyfødte født på hospitalet til vurdering af neonatale resultater.

Antal deltagere og begrundelse:

1. Vurdering af færdigheder: 132 deltagere vil blive involveret til færdighedsvurdering (66 før interventionen og 66 efter interventionen).
2. Holdpræstationsvurdering: 14 hold (5 deltagere i hvert hold) = 70 deltagere
3. Vurdering af mødre- og neonatale sundhedsresultater: Det årlige antal fødsler på undersøgelseshospitalerne i 65.359 (kilde- HMIS data 2078/79). Da dataindsamlingsperioden er 6 måneder for hver fase (før-test og post-test), forventer vi at vurdere mødres og neonatale sundhedsresultater i omkring 32.500 nylige fødsler i hver fase. Denne prøvestørrelse er tilstrækkelig til at detektere statistisk signifikante forskelle (se afsnittet om prøvestørrelse). Forudsat en 2,9 % forekomst af PPH-tilfælde, forventer vi at indsamle data fra omkring 940 PPH-tilfælde25. På samme måde, forudsat en 0,6 % forekomst af fødselskvælning blandt levende fødte26, forventer vi at indsamle data for omkring 200 nyfødte.

4. Nøgleinformantinterviews: 28 deltagere

   1. Hospitalsdirektør/ overlæge- 7
   2. Maternal og neonatal sundhed Fokusperson på hospitalet fra medicinsk afdeling (OBGYN/Pædiatri)- 7
   3. Mødre- og neonatal sundhed Fokusperson på hospitalet fra sygeplejeafdeling- 7
   4. Simuleringslaboratorie- 7
5. Fokuseret gruppediskussion - 14 (med 6 til 8 deltagere i hver gruppe)

Inklusionskriterier

• Alle kvinder, der for nylig har født på undersøgelseshospitalet via normal vaginal fødsel
• Nyfødt født på samme hospital med gestationsalder ≥ 37 uger, fødselsvægt ≥ 2500 g og en føtal hjertelyd til stede på indlæggelsestidspunktet
• MNH-personale, der arbejder på udvalgte hospitaler i mindst 3 måneder

Eksklusionskriterier - Kvinder med PPH henvist fra andet hospital, babyer født uden for studiehospitalet og nyfødte med medfødte abnormiteter vil blive udelukket.

DATAINDSAMLINGSTEKNIK OG VÆRKTØJ A. REACH

Under rækkevidde-domæne vil vi indsamle følgende data:

jeg. Antal og karakteristika for MNH-tjenesteudbydere, der er uddannet som mentorer/trænere ii. Antal og karakteristika for MNH-tjenesteudbydere, der er uddannet af mentorerne/trænerne i etablerede simulationslaboratorier.

iii. Oplevede udfordringer med at nå målgruppen (alle MNH-serviceudbydere på studiehospitalerne).

Værktøjer: Simuleringslaboratorielogbog, værktøj til registrering af hospitalsoplysninger, registrering af træningstilmeldinger, vejledning til dybdegående interview, FGD-vejledning

Teknik: Journalgennemgang, Dybdeinterviews med nøgleinformanter (hospitalets fokalperson, fokalperson fra medicinsk afdeling, fokalperson fra sygeplejeafdelingen, simulationslaboratoriet); Fokuseret gruppesamtale (FGD) med læger og sygeplejersker. På hvert hospital vil vi gennemføre 4 dybdeinterviews og 2 FGD'er (med 6 til 8 deltagere), for i alt 28 IDI'er og 14 FGD'er fra 7 hospitaler.

B. EFFEKTIVITET

For at måle effektiviteten vil følgende data blive indsamlet før og efter intervention:

1. Objektiv struktureret klinisk undersøgelse (OCSE):

   Værktøjer: OSCE-værktøjer til at måle ændringen i kompetencescore blandt MNH-udbydere før afslutningen af ​​interventionen og 6 måneder efter afslutningen af ​​interventionen.

   Dataindsamling for OSCE vil blive foretaget af uddannede simuleringseksperter, der er involveret i at tilbyde simulationsbaseret træning på hospitalet i tre færdigheder - Bleeding after Birth (BAB), Essential Care for Labor and Birth (ECLB) og Helping Babies Breathe (HBB) .

2. Direkte observation af teampræstationer for MNH-udbydere i en simuleret indstilling:

   Værktøj: Teampræstationsvurderingsværktøj til at vurdere teamets præstation og kommunikation før afslutningen af ​​interventionen og 6 måneder efter afslutningen af ​​interventionen.

   Værktøj til vurdering af teampræstationer vil blive udviklet til gennemførelse af normal fødsel (nødvendig pleje af nyfødte), håndtering af PPH (chok?) og neonatale genoplivningsevner. Vi vil gennemføre i alt 14 teamevalueringer (2 på hvert hospital) for hver fase af undersøgelsen. Hvert team vil bestå af 3 sygeplejersker, 1 læge og 1 hjælper. Dataindsamling til vurdering af teampræstationer vil blive udført af de samme uddannede simuleringseksperter, som er involveret i vurderingen af ​​OSCE'erne.

3. Gennemgå patientskemaer og afdelingsjournaler, og registrer oplysninger relateret til helbredsudfald:

   Værktøjer-

   en. Daglig registrering af moder- og neonatale informationsskema b. Skema til registrering af detaljer om PPH-tilfælde, der forekommer på hospitalet i dataindsamlingsperioden (6 måneder før og 6 måneder efter interventionen) c. Skema til registrering af detaljer om nyfødte med APGAR <7 ved 5 minutters vurdering, der finder sted på hospitalet i dataindsamlingsperioden (6 måneder før og 6 måneder efter interventionen) d. Sociodemografisk informationsskema (for PPH og APGAR <7 tilfælde)

   Én afdelingsfokusperson (arbejds- og fødesygeplejerske) vil være ansvarlig for indsamling af data under og umiddelbart efter fødslen. En forskningsassistent vil blive udstationeret på hvert undersøgelseshospital, og de vil indsamle daglige data på patientniveau fra afdelingens fokalperson. De vil gennemgå diagrammer over mødre efter fødslen og nyfødte på fødestue, intensivafdeling og postnatal afdeling hver dag. De vil indsamle data om følgende udfald på patientniveau:

   1. Kvantitativt blodtab mere end 500 ml: Antallet af kvinder, der har fra mere end 500 ml blodtab under eller inden for 24 timer efter normal vaginal fødsel, vil blive registreret.
   2. Hyppighed af blodtransfusion efter fødslen: Kvinder, der føder på samme hospital via normal fødsel med et kvantitativt blodtab på mere end 500 ml inden for 24 timer efter fødslen i dataindsamlingsperioden, vil blive inkluderet.
   3. APGAR-score <7 ved 5 minutters vurdering: Diagrammer over babyer født via normal vaginal fødsel på udvalgt hospital med fødselsvægt på mere end eller lig med 2500 g vil blive gennemgået. Antallet af babyer med APGAR-score <7 ved 5 minutters vurdering registreret fra partografen dagligt.

   Ud over ovenstående primære indikatorer vil følgende oplysninger om PPH-tilfælde også blive indsamlet:

   jeg. Sociodemografiske karakteristika, tidligere medicinsk og kirurgisk historie, reproduktiv og obstetrisk historie, nuværende obstetrisk historie ii. Årsag til for stort blodtab iii. Mængden af ​​blodtab iv. Varighed af blodtab v. Hæmoglobinniveau ved indlæggelse, efter blodtab og under udskrivelse vi. Uønskede udfald (tredje eller fjerde grads tåre, uterusruptur, hysterektomi) vii. Håndtering af blødning viii. Tid, der gik fra hospitalsindlæggelse til moder-føtal vurdering påbegyndt; tid, der er gået fra beslutning til egentlig indgriben/styring for at måle tidsforsinkelserne ix. Mængde og type af transfunderet blod x. Indlæggelse på intensivafdeling xi. Længde af hospitalsophold xii. Ultimativt resultat (død eller overlevelse)

   For de nyfødte med APGAR<7 efter 5 minutters vurdering vil følgende yderligere oplysninger blive indsamlet:

   jeg. Sociodemografiske karakteristika, tidligere medicinsk og kirurgisk historie, reproduktiv og obstetrisk historie, nuværende obstetrisk historie hos moderen ii. Fosterets hjertefrekvens ved indlæggelse, under veer og under udskrivelse iii. Håndtering af asfyksi iv. Tid, der gik fra hospitalsindlæggelse til moder-føtal vurdering påbegyndt; tid, der er gået fra beslutning til egentlig intervention/ledelse for at måle tidsforsinkelserne v. Indlæggelse på intensivafdeling vi. Længde af hospitalsophold vii. Ultimativt udfald (død eller overlevelse) Tilsvarende vil daglig registrering af antal normale fødsler, antal levendefødte, antal neonatale dødsfald, antal mødredødsfald blive foretaget ved at observere afdelingens journaler.

   C. ADOPTION Værktøjer: Praksislogs, simuleringslaboratorieregister, semistruktureret spørgeskema

   Teknikker:

   Gennemgang af øvelseslogs og simuleringslaboratorieregister for at spore hyppigheden og typerne af træning, der udføres og færdigheder, der praktiseres i simulationslaboratorierne. Det gennemsnitlige antal træningssessioner pr. MNH-udbyder vil blive beregnet ud fra MNH-udbyderes registrering af deres træningssessioner i logbøger.

   Semistruktureret spørgeskema vil blive selvadministreret til MNH-udbydere for at indsamle data om brugen af ​​simuleringslaboratorier. Spørgeskemaet vil blive administreret til alle MNH-personale, der arbejder på hospitalet i mere end 3 måneder.

   IMPLEMENTERINGSværktøj: laboratorietableringsplan, laboratorie- og træningsoptegnelser og rapporter, retningslinjer for dybdegående interview, FGD-retningslinje

   Teknikker:

   Gennemgå projekt-/færdighedslaboratorierenoveringsaktiviteter på hvert hospital for at spore leveringen af ​​programaktiviteter som planlagt,

   Gennemfør dybdegående interviews med byggefeltingeniør, laboratorietableringsfokusperson fra OHW og laboratorieetableringsfokusperson fra hvert hospital

   FGD med MNH-tjenesteudbydere for at identificere opfattede udfordringer og muliggører under programimplementering og anbefalinger.

   VEDLIGEHOLDELSE Semistrukturerede interviews af nøgleinformant for at udforske de tiltag, som hospitalet anvender til institutionalisering af simulationsbaseret metodik eller initiativer fra hospitalsledelsen til regelmæssig brug af simulationslaboratorium. Tilgængelige initiativer/tiltag vil blive direkte observeret/revideret.

   Plan for datahåndtering og analyse De kvantitative data vil blive indsamlet ved hjælp af KOBO værktøj installeret på mobiler/tablets. Derefter vil dataene blive eksporteret og renset i Excel-ark og analyseret i STATA version 18. Beskrivende og inferentielle statistiske metoder vil blive brugt til analyse af data. For den beskrivende statistik vil data blive opsummeret i frekvens, procent, middelværdi og standardafvigelse. Data vil blive præsenteret i form af frekvenstabel, søjlediagram og cirkeldiagram.

   For alle OSCE'er vil den enkelte udbyder være analyseenheden. Gennemsnitsscore opnået af deltagerne vil blive beregnet i både karakterer og procent. Derefter vil uafhængig t-test blive brugt til at sammenligne forskellen i gennemsnitsscore før og efter interventionen.

   Til sammenligning af forekomsten af ​​PPH vil normale fødsler være analyseenheden, og for at sammenligne forekomsten af ​​APGAR-score <7 ved 5 minutters vurdering vil levende fødsel være analyseenheden. Data om disse sundhedsresultater vil blive præsenteret som proportioner med 95 % CI. Optællingsdataene vil blive aggregeret efter måned og sundhedsinstitutionskategori. Den observerede råforekomst vil blive beregnet på basis af giftfordelingen. Negativ binominal regressionsanalyse vil blive udført for at sammenligne resultaterne før og efter interventionen.

   For at sammenligne andelen af ​​blodtransfusion blandt PPH-tilfælde vil den relative risiko blive beregnet for at sammenligne udfaldsraterne i to grupper (før intervention og efter intervention) som følger:

   Relativ risiko = (andel af udfald i efter intervention)/ (andel af udfald før intervention) En relativ risiko på 1 vil indikere identisk andel i to grupper, en risiko på større end 1 vil indikere en øget andel i post-intervention gruppe, og et risikoforhold på mindre end 1 vil indikere en reduceret andel for post-intervention gruppe. En p-værdi på <0,05 vil blive betragtet som signifikant.

   Tilsvarende vil vi også beregne det gennemsnitlige estimerede blodtab, det gennemsnitlige hæmoglobintal ved udskrivelsen, den gennemsnitlige længde af hospitalsophold, den gennemsnitlige forløbne tid og det gennemsnitlige antal blodtransfunderede før og efter interventionen. Disse vil blive sammenlignet ved hjælp af uafhængig t-test.

   Alle kvalitative data (fra IDI'er og FGD'er) vil blive lydoptaget. Dataene vil blive transskriberet og oversat til nepalesisk. Tematisk analysemetode vil blive brugt til at analysere kvalitative data ved hjælp af NVIVO 12 software. Vi vil følge trinene til bekendtgørelse, identifikation af koder og temaer og fortolkning af identificerede temaer.