Hodnocení center excelence laboratoří pro simulaci zdraví matek a novorozenců v Nepálu (SLAB)

Poporodní krvácení (PPH) a porodní asfyxie významně přispívají k úmrtnosti matek a novorozenců na celém světě. Poporodní krvácení vede k přibližně 70 000 úmrtí, většinou v zemích s nízkými a středními příjmy. Navzdory důkazům naznačujícím, že aktivní management třetí doby porodní (AMTSL) může zmírnit výskyt PPH o 40–70 %, zůstává dodržování této praxe podle pokynů omezeno. Podobně porodní asfyxie představuje odhadem 900 000 úmrtí každý rok a je jednou z primárních příčin rané novorozenecké úmrtnosti. Řešení těchto kritických problémů vyžaduje mnohostranný přístup, včetně kompetence poskytovatelů zdravotní péče. Pro optimální využití znalostí a dovedností získaných studenty a poskytovateli zdravotnických služeb je důležité vytvářet příležitosti pro reorientaci nejen ve znalostech, ale také pro posílení dovedností. Krokem tímto směrem je vytvoření laboratoře dovedností založené na simulaci pro pre-servis a během provozu s propojením na post školení mentorství. Komplexní simulační laboratoř s dovednostními stanovišti je navržena s cílem získat a upgradovat dovednosti poskytovatelů zdravotní péče pro zvýšení jejich kapacity při poskytování kvalitní zdravotní péče o matku a novorozence. Laboratoř simulačních dovedností má tu výhodu, že studentům umožňuje opakování a zpětnou vazbu a umožňuje individualizované učení. Globálně intervenční studie založené na simulaci uvádějí důkazy o dopadu výsledků na úrovni pacientů, včetně snížení mateřských komplikací, jako je PPH a zadržená placenta; stejně jako neonatální následky, jako je asfyxie při porodu, narození mrtvého dítěte a úmrtí novorozenců. Simulační laboratoř poskytuje poskytovatelům zdravotní péče bezpečné a kontrolované prostředí k procvičování a zdokonalování jejich dovedností zejména při zvládání porodnických mimořádných událostí, jako je poporodní krvácení a porodní asfyxie. Tato studie proto pomůže překlenout mezeru v dovednostech poskytovatelů zdravotní péče a zlepšit bezpečnost pacientů v péči o matku a novorozence zřízením vysoce věrných simulačních laboratoří v sedmi strategicky umístěných doporučujících nemocnicích. Zaměstnanci nemocnice budou mít také prospěch ze školení dostupného v rámci simulačních laboratoří. Současná studie posoudí vliv zřízení vysoce věrných simulačních laboratoří jak na implementaci, tak na výsledky pacientů v nemocnicích. V této studii hodnocení na úrovni pacienta zahrnuje hodnocení podílu PPH, rychlosti krevních transfuzí po PPH a podílu novorozenců se skóre APGAR nižším než 7 při hodnocení 5 minut. Naše studie bude pro hodnocení používat rámec Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance (RE-AIM), protože se zaměřuje na problémy, dimenze a kroky v procesu navrhování, šíření a implementace programu, který byl přeložen a používané v různých kontextech a nastaveních.

Metoda výzkumu:

Souběžná vnořená studie smíšené metody k vyhodnocení každé složky RE-AIM pomocí kvaziexperimentálního návrhu před a po testu.

Studijní weby:

Místem studie bude sedm doporučujících nemocnic z pěti různých provincií Nepálu – Paropakar porodnice a ženská nemocnice (provincie Bagmati), provinční nemocnice Janakpur (provincie Madhesh), nemocnice Koshi (provincie Koshi), nemocnice Narayani (provincie Madhesh), provinční nemocnice Surkhet (provincie Karnali), BPKIHS (provincie Koshi) a Pokhara Academy of Health Sciences (provincie Gandaki) s ročními dodávkami 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; respektive 8915. Celkově mají tato místa celkem 65 359 dodávek za rok (zdrojová data HMIS (2078/79))

Design výzkumu:

Kvaziexperimentální návrh studie před testem po testu

Popis projektu:

V každé nemocnici provedeme prvotní posouzení potřeb, abychom identifikovali prostor, vybavení a vyškolené lidské zdroje stávajících dovednostních laboratoří. Poté v každé nemocnici zřídíme/zrekonstruujeme laboratoře pro simulaci zdraví matek a novorozenců. Jedna simulační laboratoř bude mít 5 místností – jednu posluchárnu, jednu zasedací místnost, dvě simulační místnosti a jednu vysoce věrnou simulační místnost. Vybavení a figuríny potřebné k procvičování dovedností souvisejících se zdravím matek a novorozenců budou instalovány v simulační laboratoři spolu s pokyny/kontrolními seznamy pro procvičování dovedností. Po dokončení nastavení laboratoře budou školitelům/zaměstnancům MNH každé nemocnice poskytnuta školení o metodologii založené na simulaci, zejména se zaměřením na Základní péči o porod a porod (ECLB), Krvácení po porodu (BAB) a Pomoc dětem s dýcháním ( moduly HBB). Obdobně zajistíme i školení pro provoz a údržbu simulační laboratoře.

Studijní populace:

Studijní populace se bude skládat z poskytovatelů MNH pro hodnocení dovedností, žen, které nedávno porodily ve studijních nemocnicích prostřednictvím normálního vaginálního porodu pro hodnocení mateřských výsledků, a novorozenců narozených v nemocnici pro hodnocení neonatálních výsledků.

Počet účastníků a zdůvodnění:

1. Hodnocení dovedností: Do hodnocení dovedností se zapojí 132 účastníků (66 před intervencí a 66 po intervenci).
2. Hodnocení výkonnosti týmu: 14 týmů (5 účastníků v každém týmu) = 70 účastníků
3. Hodnocení zdravotních výsledků matek a novorozenců: Roční počet porodů ve studovaných nemocnicích 65 359 (zdroj – data HMIS 2078/79). Vzhledem k tomu, že doba sběru dat je 6 měsíců pro každou fázi (před testem a po testu), očekáváme, že vyhodnotíme zdravotní výsledky matek a novorozenců u přibližně 32 500 nedávných porodů v každé fázi. Tato velikost vzorku je dostatečná pro detekci statisticky významných rozdílů (viz část o velikosti vzorku). Za předpokladu 2,9% incidence případů PPH očekáváme, že shromáždíme data od přibližně 940 případů PPH25. Podobně, za předpokladu 0,6% výskytu asfyxie při porodu mezi živě narozenými dětmi26, očekáváme, že shromáždíme údaje o přibližně 200 novorozencích.

4. Rozhovory s klíčovými informátory: 28 účastníků

   1. Ředitel nemocnice/ lékařský superintendent- 7
   2. Zdraví matek a novorozenců Kontaktní osoba nemocnice z lékařského oddělení (porodnice/pediatrie)- 7
   3. Zdraví matek a novorozenců Ústřední osoba nemocnice z oddělení ošetřovatelství- 7
   4. Operátor simulační laboratoře - 7
5. Zaměřená skupinová diskuse – 14 (s 6 až 8 účastníky v každé skupině)

Kritéria pro zařazení

• Všechny ženy, které nedávno porodily ve studované nemocnici normálním vaginálním porodem
• Novorozenec narozený ve stejné nemocnici s gestačním věkem ≥ 37 týdnů, porodní hmotností ≥ 2500 g a srdeční ozvou plodu v době přijetí
• Pracovníci MNH pracující ve vybraných nemocnicích minimálně 3 měsíce

Kritéria vyloučení - Ženy s PPH doporučené z jiné nemocnice, děti narozené mimo studovanou nemocnici a novorozenci s vrozenými abnormalitami budou vyloučeni.

TECHNIKA A NÁSTROJE SBĚRU DAT A. REACH

V rámci domény dosahu budeme shromažďovat následující údaje:

i. Počet a charakteristika poskytovatelů služeb MNH vyškolených jako mentoři/školitelé ii. Počet a charakteristiky poskytovatelů služeb MNH vyškolených mentory/školiteli v zavedených simulačních laboratořích.

iii. Vnímané problémy při dosahování cílové populace (všichni poskytovatelé služeb MNH studovaných nemocnic).

Nástroje: deník simulační laboratoře, nástroj pro záznam informací o nemocnici, záznamy o zápisu do školení, směrnice pro hloubkový rozhovor, směrnice FGD

Technika: Kontrola záznamů, Hloubkové rozhovory s klíčovými informátory (osoba nemocnice, kontaktní osoba z lékařského oddělení, hlavní osoba z oddělení ošetřovatelství, operátor simulační laboratoře); Zaměřená skupinová diskuse (FGD) s lékaři a sestrami. V každé nemocnici provedeme 4 hloubkové rozhovory a 2 FGD (s 6 až 8 účastníky), celkem 28 IDI a 14 FGD ze 7 nemocnic.

B. ÚČINNOST

Pro měření účinnosti budou před a po intervenci shromážděny následující údaje:

1. Objektivní strukturované klinické vyšetření (OCSE):

   Nástroje: Nástroje OBSE k měření změny skóre kompetencí mezi poskytovateli MNH před dokončením intervence a 6 měsíců po dokončení intervence.

   Sběr dat pro OBSE budou provádět vyškolení simulační experti, kteří se podílejí na poskytování simulačního výcviku v nemocnici ve třech dovednostech – Krvácení po porodu (BAB), Essential Care for Labor and Birth (ECLB) a Helping Babies Breathe (HBB). .

2. Přímé pozorování týmového výkonu poskytovatelů MNH v simulovaném prostředí:

   Nástroj: Nástroj pro hodnocení výkonnosti týmu pro hodnocení výkonnosti a komunikace týmu před dokončením intervence a 6 měsíců po dokončení intervence.

   Bude vyvinut nástroj pro hodnocení výkonnosti týmu pro vedení normálního porodu (nezbytná péče o novorozence), zvládnutí PPH (šok?) a dovednosti novorozenecké resuscitace. Pro každou fázi studie provedeme celkem 14 týmových hodnocení (2 v každé nemocnici). Každý tým se bude skládat ze 3 sester, 1 lékaře a 1 pomocníka. Sběr dat pro hodnocení výkonnosti týmu bude provádět stejně vyškolení simulační experti, kteří se podíleli na hodnocení OBSE.

3. Prohlédněte si tabulky pacientů a záznamy na oddělení a zaznamenejte informace týkající se zdravotních výsledků:

   Nástroje-

   A. Denní formulář pro zaznamenávání informací o matce a novorozenci b. Formulář pro záznam podrobností o případech PPH, které se vyskytly v nemocnici během období sběru dat (6 měsíců před a 6 měsíců po intervenci) c. d. Formulář pro záznam podrobností o novorozencích s APGAR <7 při 5minutovém hodnocení, ke kterému došlo v nemocnici během období sběru dat (6 měsíců před a 6 měsíců po intervenci). Formulář sociodemografických informací (pro případy PPH a APGAR<7)

   Za sběr dat během porodu a bezprostředně po něm bude zodpovědná jedna kontaktní osoba na oddělení (pracovník a porodní sestra). V každé studované nemocnici bude umístěn jeden výzkumný asistent, který bude denně shromažďovat údaje o úrovni pacientů od hlavní osoby na oddělení. Každý den si prohlédnou tabulky matek po porodu a novorozenců na porodním sále, na JIP a na poporodním oddělení. Budou shromažďovat údaje o následujících výsledcích na úrovni pacientů:

   1. Kvantitativní krevní ztráta více než 500 ml: Bude zaznamenáván počet žen se ztrátou krve větší než 500 ml během normálního vaginálního porodu nebo do 24 hodin po něm.
   2. Rychlost krevní transfuze po porodu: Budou zahrnuty ženy, které rodí ve stejné nemocnici normálním porodem s kvantitativní ztrátou krve větší než 500 ml během 24 hodin po porodu během období sběru dat.
   3. APGAR skóre <7 při hodnocení 5 minut: Budou přezkoumány grafy dětí narozených normálním vaginálním porodem ve vybrané nemocnici s porodní hmotností vyšší nebo rovnou 2500 g. Denně se z partografu zaznamenával počet dětí se skóre APGAR <7 při hodnocení po 5 minutách.

   Kromě výše uvedených primárních ukazatelů budou také shromažďovány následující informace o případech PPH:

   i. Sociodemografické charakteristiky, minulá lékařská a chirurgická anamnéza, reprodukční a porodnická anamnéza, současná porodnická anamnéza ii. Důvod nadměrné ztráty krve iii. Množství krevní ztráty iv. Délka krevní ztráty v. hladina hemoglobinu při přijetí, po ztrátě krve a při propuštění vi. Nežádoucí účinky (trhlina třetího nebo čtvrtého stupně, ruptura dělohy, hysterektomie) vii. Léčba krvácení viii. Čas uplynulý od přijetí do nemocnice do zahájení vyšetření matky a plodu; čas uplynulý od rozhodnutí ke skutečnému zásahu/řízení pro měření časových zpoždění ix. Množství a druh podané krve x. Vstup na JIP xi. Délka pobytu v nemocnici xii. Konečný výsledek (smrt nebo přežití)

   U novorozenců s APGAR<7 při hodnocení 5 minut budou shromážděny následující dodatečné informace:

   i. Sociodemografické charakteristiky, minulá lékařská a chirurgická anamnéza, reprodukční a porodnická anamnéza, současná porodnická anamnéza matky ii. Fetální srdeční frekvence při příjmu, během porodu a při propuštění iii. Léčba asfyxie iv. Čas uplynulý od přijetí do nemocnice do zahájení vyšetření matky a plodu; čas uplynulý od rozhodnutí ke skutečnému zásahu/managementu k měření časových prodlev v. přijetí na JIP vi. Délka pobytu v nemocnici vii. Konečný výsledek (úmrtí nebo přežití) Podobně bude denní záznam počtu normálních porodů, počtu živě narozených dětí, počtu novorozeneckých úmrtí, počtu úmrtí matek prováděn sledováním záznamů na oddělení.

   C. PŘIJETÍ Nástroje: Cvičební deníky, registr simulační laboratoře, polostrukturovaný dotazník

   Techniky:

   Přehled protokolů cvičení a registru simulačních laboratoří ke sledování frekvence a typů školení a dovedností procvičovaných v simulačních laboratořích. Průměrný počet tréninků na poskytovatele MNH bude vypočítán ze záznamu poskytovatelů MNH jejich tréninků do deníků.

   Polostrukturovaný dotazník bude zadán poskytovatelům MNH, aby shromáždili data o využití simulačních laboratoří. Dotazník bude rozdán všem zaměstnancům MNH pracujícím v nemocnici déle než 3 měsíce.

   IMPLEMENTAČNÍ nástroj: plán zřízení laboratoře, záznamy a zprávy z laboratoří a školení, pokyny pro hloubkové rozhovory, směrnice FGD

   Techniky:

   Přezkoumejte činnosti v oblasti renovace projektu/laboratoře dovedností v každé nemocnici, abyste mohli sledovat plnění plánovaných činností programu,

   Proveďte hloubkové rozhovory se stavebním inženýrem, kontaktní osobou laboratoře z OHW a kontaktní osobou laboratoře z každé nemocnice

   FGD s poskytovateli služeb MNH k identifikaci vnímaných výzev a předpokladů během implementace programu a doporučení.

   ÚDRŽBA Polostrukturované rozhovory s klíčovými informátory za účelem prozkoumání opatření používaných nemocnicí pro institucionalizaci metodologie založené na simulaci nebo iniciativ vedení nemocnice pro pravidelné používání simulační laboratoře. Dostupné iniciativy/opatření budou přímo sledovány/revidovány.

   Plán pro správu a analýzu dat Kvantitativní data budou sbírána pomocí nástroje KOBO nainstalovaného v mobilech/tabletech. Následně budou data exportována a vyčištěna v excelových listech a analyzována ve STATA verzi 18. Pro analýzu dat budou použity deskriptivní a inferenční statistické metody. Pro deskriptivní statistiku budou data shrnuta do četnosti, procenta, průměru a směrodatné odchylky. Data budou prezentována ve formě frekvenční tabulky, sloupcového diagramu a koláčového grafu.

   Pro všechny OBSE bude jednotkou analýzy individuální poskytovatel. Průměrné skóre získané účastníky bude vypočítáno jak ve známkách, tak v procentech. Poté bude použit nezávislý t-test k porovnání rozdílu středních skóre před a po intervenci.

   Pro srovnání výskytu PPH budou jednotkou analýzy normální porody a pro srovnání výskytu skóre APGAR <7 při hodnocení 5 minut bude jednotkou analýzy živě narození. Údaje o těchto zdravotních výsledcích budou prezentovány jako podíly s 95% CI. Údaje o počtu budou agregovány podle měsíce a kategorie zdravotnického zařízení. Pozorovaný hrubý výskyt bude vypočítán na základě distribuce jedů. Pro porovnání výsledků před a po intervenci bude provedena negativní binominální regresní analýza.

   Pro srovnání podílu krevní transfuze mezi případy PPH bude vypočítáno relativní riziko, aby se porovnaly výsledné míry ve dvou skupinách (před intervencí a po intervenci) takto:

   Relativní riziko = (proporce výsledku po intervenci)/ (proporce výsledku před intervencí) Relativní riziko 1 bude indikovat stejný podíl ve dvou skupinách, riziko vyšší než 1 bude indikovat zvýšený podíl ve skupině po intervenci a poměr rizika menší než 1 bude indikovat snížený podíl u pointervenční skupiny. Hodnota p < 0,05 bude považována za významnou.

   Podobně také vypočítáme průměrnou odhadovanou krevní ztrátu, průměrný počet hemoglobinu při propuštění, průměrnou dobu hospitalizace, průměrnou uplynulou dobu a průměrný počet krevních transfuzí před a po intervenci. Ty budou porovnány pomocí nezávislého t-testu.

   Všechna kvalitativní data (z IDI a FGD) budou audio zaznamenána. Data budou přepsána a přeložena do nepálštiny. Metoda tematické analýzy bude použita pro analýzu kvalitativních dat pomocí softwaru NVIVO 12. Budeme postupovat po krocích seznámení, identifikace kódů a témat a interpretace identifikovaných témat.