Evaluación de centros de excelencia de laboratorios de simulación de salud materna y neonatal en Nepal (SLAB)

La hemorragia posparto (HPP) y la asfixia al nacer contribuyen de manera importante a la mortalidad materna y neonatal a nivel mundial. La hemorragia posparto provoca alrededor de 70.000 muertes, principalmente en países de ingresos bajos y medianos. A pesar de la evidencia que indica que el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (AMTSL) puede mitigar la aparición de HPP entre un 40% y un 70%, el cumplimiento de esta práctica sigue siendo limitado según las directrices. De manera similar, se estima que la asfixia al nacer causa 900.000 muertes cada año y es una de las principales causas de mortalidad neonatal temprana. Abordar estos problemas críticos requiere un enfoque múltiple que incluya la competencia de los proveedores de atención médica. Para utilizar de manera óptima los conocimientos y habilidades aprendidos por los estudiantes y los proveedores de servicios de salud, es importante crear oportunidades de reorientación no sólo en lo que respecta al conocimiento sino también para reforzar las habilidades. La creación de un laboratorio de habilidades basado en simulación antes y durante el servicio con vínculos para la tutoría posterior a la capacitación es un paso en esta dirección. Un laboratorio de simulación integral con estaciones de habilidades está diseñado con el objetivo de adquirir y mejorar las habilidades de los proveedores de atención médica para mejorar su capacidad para brindar atención de salud materna y neonatal de calidad. Un laboratorio de habilidades de simulación tiene la ventaja de que brinda a los alumnos oportunidades de repetición y retroalimentación y permite un aprendizaje individualizado. A nivel mundial, los estudios de intervención basados ​​en simulación reportan evidencia del impacto de los resultados a nivel del paciente, incluida la reducción de las complicaciones maternas como la HPP y la retención de placenta; así como resultados neonatales como asfixia al nacer, muerte fetal y muertes de recién nacidos. El laboratorio de simulación proporciona un entorno seguro y controlado para que los proveedores de atención médica practiquen y perfeccionen sus habilidades, particularmente en el manejo de emergencias obstétricas como la hemorragia posparto y la asfixia al nacer. Por lo tanto, este estudio ayudará a cerrar la brecha en las habilidades de los proveedores de atención médica y mejorar la seguridad del paciente en la atención médica materna y neonatal mediante el establecimiento de laboratorios de simulación de alta fidelidad en siete hospitales de referencia ubicados estratégicamente. El personal del hospital también se beneficiará de la formación disponible en los laboratorios de simulación. El estudio actual evaluará el efecto del establecimiento de laboratorios de simulación de alta fidelidad tanto en la implementación como en los resultados de los pacientes en los hospitales. En este estudio, las evaluaciones a nivel de paciente incluyen la evaluación de la proporción de HPP, la tasa de transfusiones de sangre después de la HPP y la proporción de recién nacidos con una puntuación APGAR inferior a 7 en la evaluación de los 5 minutos. Nuestro estudio utilizará el marco de alcance, eficacia, adopción, implementación y mantenimiento (RE-AIM) para la evaluación, ya que se centra en los problemas, dimensiones y pasos del proceso de diseño, difusión e implementación del programa, que ha sido traducido y utilizados en diferentes contextos y entornos.

Método de investigación:

Estudio anidado simultáneo de método mixto para evaluar cada componente de RE-AIM utilizando un diseño cuasiexperimental previo y posterior a la prueba.

Sitios de estudio:

Los sitios de estudio serán los siete hospitales de referencia de cinco provincias diferentes de Nepal: el Hospital de Maternidad y Mujeres Paropakar (provincia de Bagmati), el Hospital Provincial Janakpur (provincia de Madhesh), el Hospital Koshi (provincia de Koshi), el Hospital Narayani (provincia de Madhesh), el Hospital Provincial Surkhet (provincia de Karnali), BPKIHS (provincia de Koshi) y Academia de Ciencias de la Salud de Pokhara (provincia de Gandaki) con entregas anuales de 24344; 8058; 8065; 7118; 5239; 3620; y 8915 respectivamente. En general, estos sitios tienen un total de 65,359 entregas en un año (Fuente de datos HMIS (2078/79))

Diseño de investigación:

Diseño de estudio cuasi-experimental pre-test post-test

Descripción del proyecto:

En cada hospital, realizaremos una evaluación inicial de necesidades para identificar el espacio, el equipo y los recursos humanos capacitados de los laboratorios de habilidades existentes. Luego, estableceremos/renovaremos laboratorios de simulación de salud materna y neonatal en cada hospital. Un laboratorio de simulación tendrá cinco salas: una sala de auditorio, una sala de informes, dos salas de simulación y una sala de simulación de alta fidelidad. En el laboratorio de simulación se instalarán los equipos y maniquíes necesarios para practicar habilidades relacionadas con la salud materna y neonatal, junto con guías/listas de verificación para la práctica de habilidades. Después de completar la configuración del laboratorio, se brindarán capacitaciones a los capacitadores/personal MNH de cada hospital sobre una metodología basada en simulación, centrándose especialmente en los cuidados esenciales para el trabajo de parto y el nacimiento (ECLB), el sangrado después del nacimiento (BAB) y cómo ayudar a los bebés a respirar ( HBB) módulos. De igual forma, también brindaremos capacitación para la operación y mantenimiento del laboratorio de simulación.

Población de estudio:

La población del estudio estará compuesta por proveedores de SMN para la evaluación de habilidades, mujeres que han dado a luz recientemente en los hospitales del estudio mediante parto vaginal normal para la evaluación de los resultados maternos y recién nacidos nacidos en el hospital para la evaluación de los resultados neonatales.

Número de participantes y justificación:

1. Evaluación de habilidades: participarán 132 participantes para la evaluación de habilidades (66 antes de la intervención y 66 después de la intervención).
2. Evaluación del desempeño del equipo: 14 equipos (5 participantes en cada equipo) = 70 participantes
3. Evaluación de resultados de salud materna y neonatal: el número anual de partos en los hospitales del estudio en 65,359 (fuente: datos HMIS 2078/79). Dado que el período de recopilación de datos es de 6 meses para cada fase (prueba previa y posterior), esperamos evaluar los resultados de salud materna y neonatal en aproximadamente 32,500 partos recientes en cada fase. Este tamaño de muestra es suficiente para detectar diferencias estadísticamente significativas (consulte la sección sobre tamaño de muestra). Suponiendo una incidencia del 2,9 % de casos de HPP, esperamos recopilar datos de aproximadamente 940 casos de HPP25. De manera similar, suponiendo una incidencia del 0,6% de asfixia al nacer entre los nacidos vivos26, esperamos recopilar datos de unos 200 recién nacidos.

4. Entrevistas a informantes clave: 28 participantes

   1. Director del hospital/superintendente médico- 7
   2. Salud Materna y Neonatal Persona focal del hospital del departamento médico (OBGYN/Pediatría)- 7
   3. Salud Materna y Neonatal Persona focal del hospital del departamento de enfermería- 7
   4. Operador de laboratorio de simulación- 7
5. Discusión grupal enfocada: 14 (con 6 a 8 participantes en cada grupo)

Criterios de inclusión

• Todas las mujeres que hayan dado a luz recientemente en el hospital del estudio mediante parto vaginal normal.
• Recién nacido nacido en el mismo hospital con edad gestacional ≥ 37 semanas, peso al nacer ≥ 2500 g y ruido cardíaco fetal presente en el momento del ingreso.
• Personal de MNH trabajando en hospitales seleccionados durante al menos 3 meses

Criterio de exclusión: mujeres con HPP remitidas desde otro hospital, bebés nacidos fuera del hospital del estudio y recién nacidos con Se excluirán anomalías congénitas.

TÉCNICA Y HERRAMIENTAS DE RECOPILACIÓN DE DATOS A. ALCANCE

En el dominio de alcance, recopilaremos los siguientes datos:

i. Número y características de los proveedores de servicios de SMN capacitados como mentores/formadores ii. Número y características de los proveedores de servicios de SMN capacitados por los mentores/formadores en laboratorios de simulación establecidos.

III. Desafíos percibidos para llegar a la población objetivo (todos los proveedores de servicios de SMN de los hospitales del estudio).

Herramientas: libro de registro del laboratorio de simulación, herramienta de registro de información hospitalaria, registros de inscripción a capacitaciones, guía para entrevistas en profundidad, guía DGF

Técnica: Revisión de registros, entrevistas en profundidad con informantes clave (persona focal del hospital, persona focal del departamento médico, persona focal del departamento de enfermería, operador del laboratorio de simulación); Discusión grupal enfocada (DGF) con médicos y enfermeras. En cada hospital realizaremos 4 entrevistas en profundidad y 2 DGF (con 6 a 8 participantes), para un total de 28 IDI y 14 DGF de 7 hospitales.

B. EFICACIA

Para medir la eficacia, se recopilarán los siguientes datos antes y después de la intervención:

1. Examen clínico objetivo estructurado (OCSE):

   Herramientas: Herramientas de la OSCE para medir el cambio en las puntuaciones de competencia entre los proveedores de SMN antes de completar la intervención y 6 meses después de completarla.

   La recopilación de datos para OSCE será realizada por expertos capacitados en simulación que participan en brindar capacitación basada en simulación en el hospital en tres habilidades: sangrado después del nacimiento (BAB), atención esencial para el parto y el nacimiento (ECLB) y ayuda a los bebés a respirar (HBB). .

2. Observación directa del desempeño del equipo de proveedores de MNH en un entorno simulado:

   Herramienta: Herramienta de evaluación del desempeño del equipo para evaluar el desempeño y la comunicación del equipo antes de completar la intervención y 6 meses después de completarla.

   Se desarrollará una herramienta de evaluación del desempeño del equipo para la conducción del parto normal (atención esencial del recién nacido), el manejo de la HPP (¿shock?) y las habilidades de reanimación neonatal. Realizaremos un total de 14 evaluaciones de equipo (2 en cada hospital) para cada fase del estudio. Cada equipo estará compuesto por 3 enfermeras, 1 médico y 1 ayudante. La recopilación de datos para la evaluación del desempeño del equipo será realizada por los mismos expertos capacitados en simulación que participaron en la evaluación de las OSCE.

3. Revise las historias clínicas de los pacientes y los registros de las salas, y registre la información relacionada con los resultados de salud:

   Herramientas-

   a. Formulario de registro diario de información materna y neonatal b. Formulario para registrar detalles de los casos de HPP ocurridos en el hospital durante el período de recolección de datos (6 meses antes y 6 meses después de la intervención) c. Formulario para registrar los detalles de los recién nacidos con APGAR <7 en la evaluación de 5 minutos que ocurrieron en el hospital durante el período de recolección de datos (6 meses antes y 6 meses después de la intervención) d. Formulario de información sociodemográfica (para casos de HPP y APGAR<7)

   Una persona focal de la sala (enfermera de partos y partos) será responsable de recopilar datos durante e inmediatamente después del parto. Se asignará un asistente de investigación a cada hospital del estudio y recopilará datos diarios a nivel de paciente de la persona focal de la sala. Revisarán los historiales de las madres posparto y los recién nacidos en la sala de partos, la UCI y la sala posnatal todos los días. Recopilarán los datos sobre los siguientes resultados a nivel de paciente:

   1. Pérdida de sangre cuantitativa de más de 500 ml: se registrará el número de mujeres que tuvieron una pérdida de sangre de más de 500 ml durante o dentro de las 24 horas posteriores al parto vaginal normal.
   2. Tasa de transfusión de sangre después del nacimiento: mujeres que dan a luz en el mismo hospital mediante parto normal con pérdida cuantitativa de sangre de más de 500 ml dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento durante el período de recopilación de datos.
   3. Puntuación APGAR <7 en la evaluación de 5 minutos: Se revisarán las historias clínicas de bebés nacidos mediante parto vaginal normal en un hospital seleccionado, con un peso al nacer mayor o igual a 2500 g. El número de bebés con puntuación APGAR <7 en la evaluación de 5 minutos se registró diariamente en el partograma.

   Además de los indicadores primarios anteriores, también se recopilará la siguiente información de los casos de HPP:

   i. Características sociodemográficas, antecedentes médicos y quirúrgicos pasados, antecedentes reproductivos y obstétricos, antecedentes obstétricos actuales ii. Razón de la pérdida excesiva de sangre iii. Cantidad de sangre perdida iv. Duración de la pérdida de sangre v. Nivel de hemoglobina al ingreso, después de la pérdida de sangre y durante el alta vi. Resultados adversos (desgarro de tercer o cuarto grado, rotura uterina, histerectomía) vii. Manejo de la hemorragia viii. Tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el inicio de la evaluación materno-fetal; Tiempo transcurrido desde la decisión hasta la intervención/gestión real para medir los retrasos en el tiempo ix. Cantidad y tipo de sangre transfundida x. Ingreso a UCI xi. Duración de la estancia hospitalaria xii. Resultado final (muerte o supervivencia)

   Para los recién nacidos con APGAR <7 en la evaluación de 5 minutos, se recopilará la siguiente información adicional:

   i. Características sociodemográficas, antecedentes médicos y quirúrgicos pasados, antecedentes reproductivos y obstétricos, antecedentes obstétricos actuales de la madre ii. Frecuencia cardíaca fetal al ingreso, durante el trabajo de parto y durante el alta iii. Manejo de la asfixia iv. Tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el inicio de la evaluación materno-fetal; tiempo transcurrido desde la decisión hasta la intervención/manejo real para medir los retrasos v. Ingreso a la UCI vi. Duración de la estancia hospitalaria vii. Resultado final (muerte o supervivencia) De manera similar, el registro diario del número de partos normales, el número de nacidos vivos, el número de muertes neonatales y el número de muertes maternas se realizará mediante la observación de los registros de la sala.

   C. Herramientas de ADOPCIÓN: Registros de práctica, registro de laboratorio de simulación, cuestionario semiestructurado

   Técnicas:

   Revisión de los registros de práctica y del registro del laboratorio de simulación para realizar un seguimiento de la frecuencia y los tipos de capacitación realizada y las habilidades practicadas en los laboratorios de simulación. El número medio de sesiones de práctica por proveedor de MNH se calculará a partir del registro de las sesiones de práctica de los proveedores de MNH en los libros de registro.

   Los proveedores de MNH autoadministrarán un cuestionario semiestructurado para recopilar datos sobre la utilización de laboratorios de simulación. El cuestionario se administrará a todo el personal de MNH que trabaje en el hospital durante más de 3 meses.

   IMPLEMENTACIÓN Herramienta: plan de establecimiento de laboratorio, registros e informes de laboratorio y capacitación, pautas para entrevistas en profundidad, pautas para DGF

   Técnicas:

   Revisar las actividades de renovación del proyecto/laboratorio de habilidades de cada hospital para realizar un seguimiento de la ejecución de las actividades del programa según lo planeado.

   Realizar entrevistas en profundidad con el ingeniero de campo de la construcción, la persona focal del establecimiento de laboratorio de OHW y la persona focal del establecimiento de laboratorio de cada hospital.

   DGF con proveedores de servicios de MNH para identificar desafíos y facilitadores percibidos durante la implementación del programa, y ​​recomendaciones.

   MANTENIMIENTO Entrevistas semiestructuradas a informante clave para explorar las medidas utilizadas por el hospital para la institucionalización de la metodología basada en simulación o iniciativas de la dirección del hospital para el uso regular del laboratorio de simulación. Las iniciativas/medidas disponibles serán observadas/revisadas directamente.

   Plan de gestión y análisis de datos Los datos cuantitativos se recopilarán mediante la herramienta KOBO instalada en móviles/tabletas. Luego, los datos se exportarán y limpiarán en hojas de Excel y se analizarán en STATA versión 18. Se utilizarán métodos estadísticos descriptivos e inferenciales para el análisis de datos. Para la estadística descriptiva, los datos se resumirán en frecuencia, porcentaje, media y desviación estándar. Los datos se presentarán en forma de tabla de frecuencia, diagrama de barras y gráfico circular.

   Para todas las OSCE, la unidad de análisis será el proveedor individual. Las puntuaciones medias obtenidas por los participantes se computarán tanto en notas como en porcentaje. Luego, se utilizará una prueba t independiente para comparar la diferencia en las puntuaciones medias antes y después de la intervención.

   Para comparar la incidencia de HPP, los partos normales serán la unidad de análisis y para comparar la incidencia de puntuación APGAR <7 en la evaluación de 5 minutos, los nacidos vivos serán la unidad de análisis. Los datos sobre estos resultados de salud se presentarán como proporciones, con IC del 95%. Los datos del recuento se agregarán por mes y categoría de centro de salud. La incidencia bruta observada se calculará sobre la base de la distribución de Poisson. Se realizará un análisis de regresión binominal negativa para comparar los resultados antes y después de la intervención.

   Para comparar la proporción de transfusión de sangre entre los casos de HPP, se calculará el riesgo relativo para comparar las tasas de resultado en dos grupos (antes de la intervención y después de la intervención) de la siguiente manera:

   Riesgo relativo = (proporción del resultado después de la intervención)/ (proporción del resultado antes de la intervención) Un riesgo relativo de 1 indicará una proporción idéntica en dos grupos, un riesgo mayor que 1 indicará una mayor proporción en el grupo posterior a la intervención, y un índice de riesgo inferior a 1 indicará una proporción disminuida para el grupo posterior a la intervención. Se considerará significativo un valor de p <0,05.

   De manera similar, también calcularemos la pérdida de sangre media estimada, el recuento medio de hemoglobina al alta, la duración media de la estancia hospitalaria, el tiempo medio transcurrido y el número medio de sangre transfundida antes y después de la intervención. Estos se compararán mediante una prueba t independiente.

   Todos los datos cualitativos (de IDI y FGD) se grabarán en audio. Los datos serán transcritos y traducidos al nepalí. Se utilizará el método de análisis temático para analizar datos cualitativos utilizando el software NVIVO 12. Seguiremos los pasos de familiarización, identificación de códigos y temas, e interpretación de temas identificados.