Pilot for kognitiv stimuleringsterapi for pre-skjøre hjerneslag

Formål og design skrøpelighet er en tilstand av sårbarhet preget av multisystemnedgang i fysiologiske reserver som trengs for å opprettholde homeostase etter en stressfaktor, f.eks. kaldt vær eller bronkitt (Morley et al., 2013; Fried et al., 2001; Campbell & Buchner, 1997). Fried et al (2001) operasjonaliserer skrøpelighet som tilstedeværelsen av tre eller flere indikatorer når det gjelder krymping (utilsiktet vekttap på 10 lbs eller mer det siste året), selvrapportert utmattelse, svak grepsstyrke, treg ganghastighet, eller lav fysisk aktivitet. Dårligere funksjonelle utfall som høyere forekomst av institusjonalisering, og økt dødelighet og sykdom er vanlig (Wallis et al., 2015; Fried et al., 2001). Preskjørhet er tilstedeværelsen av en eller to indikatorer og er assosiert med økt risiko for uønskede utfall og for å avta til skrøpelighet (Fried et al., 2001). Gill et al. (2006) fant at personer som var pre-skjøre sannsynligvis ville gå over til skrøpelighet, og personer som var skrøpelige hadde tre til fem ganger større sannsynlighet for å dø i løpet av sin 54-måneders studie.

Viktigere er det imidlertid at de fant at skrøpelighet kan reverseres med intervensjoner levert på pre-skjør fase (Fried et al., 2001; Ng et al., 2015; Gill et al., 2006).

Lovende tilnærminger til reversering av pre-skjørhet og tilhørende negative utfall er flerkomponentintervensjoner som består av en fysisk treningsintervensjon kombinert med ernæringsmessige, kognitive, sosiale og/eller andre intervensjoner. Disse har vist seg å redusere skrøpelighetsvurderinger hos eldre voksne (i alderen 65 år eller eldre) (Apóstolo et al., 2018; Dedeyne et al., 2017; Tam et al., 2022). Interessant nok kan kognitive treningsintervensjoner alene også ha en positiv innvirkning på skrøpelighetsvurderinger (Ng et al., 2015), noe som indikerer en potensiell rolle for psykologisk informerte intervensjoner i skrøpelighetshåndtering. Gitt multikomponent-intervensjoner kan reversere skrøpelighet i pre-skjøre eldre voksne populasjoner, er det mulig de også kan reversere skrøpelighet i pre-skjøre slagpopulasjoner og bidra til å redusere risikoen for assosierte uønskede utfall.

Dr. Nicholas Evans, æreskonsulent i hjerneslagmedisin ved Addenbrooke's Hospital og overlege ved University of Cambridge, leder prosjektet "Frailty and Its Effects on Stroke Treatments and Outcomes" (FIESTO), støttet av Stroke Association. Dette vil inkludere en gjennomførbarhet Randomized Controlled Trial (RCT) av en multikomponent intervensjon bestående av fysiske, kognitive og ernæringsmessige komponenter for pre-skjøre slagoverlever som forberedelse til en fullskala RCT. Det kreves imidlertid innledende arbeid for å utvikle hver enkelt komponent i den overordnede multikomponentintervensjonen.

Det er begrenset konsistens på tvers av den eksisterende litteraturen av multikomponentintervensjoner angående leveringsmåten, innholdet og varigheten av den kognitive treningskomponenten (f. Apóstolo et al., 2019; Chen et al., 2020; Murukesu et al., 2020; Ng et al., 2015). Noen former for kognitiv trening som brukes i disse intervensjonene deler imidlertid likheter med kognitiv stimuleringsterapi (CST; Spector et al., 2003). CST er en intervensjon for individer med mild til moderat demens og anbefales av National Institute of Health and Care Excellence [NICE] (2018); det har blitt forsket på globalt og funnet å forbedre kognisjon, livskvalitet, velvære, humør og dagliglivets aktiviteter (Aguirre et al., 2013; Lobbia et al., 2019). CST kan derfor gi et godt grunnlag for den kognitive treningskomponenten i en multikomponent skrøpelighetsintervensjon, inkludert i slagpopulasjoner. Imidlertid er det foreløpig ingen forskning som anvender CST i en populasjon der hjerneslag er den primære diagnosen.

To doktoravhandlingsprosjekter vil undersøke gjennomførbarheten og akseptabiliteten av å tilpasse CST for pre-skjøre hjerneslag. Akseptabiliteten vil bli undersøkt med de overlevende som opplever intervensjonen og de uformelle omsorgspersonene som støtter dem med oppmøte og med aktiviteter mellom øktene. De to ledende forskerne i disse relaterte studiene vil jobbe sammen for å tilpasse CST-intervensjonen og co-facilitere øktene for slagoverlevere, men datainnsamling og analyse vil bli utført uavhengig.

Rekruttering Deltakere for denne studien vil være ti dyader av voksne pre-skjøre hjerneslag (PfSS) og deres uformelle omsorgspersoner (ICs). Det er planlagt å rekruttere PfSS under behandling av slagtjenester fra Addenbrookes Hospital (Acute Stroke Unit og Lewin Rehabilitation Unit), enten rett før de reiser hjem, eller kort tid etter at de har kommet hjem fra sykehuset. PfSS innen seks måneder etter hjerneslag vil bli rekruttert i tråd med rekrutteringskriterier for den fremtidige FIESTO-prøven og innenfor dette kronologiske vinduet på grunn av den tidssensitive naturen til pre-skjørhet og dens progresjon til skrøpelighet (Gill et al., 2006). Håndboken for kognitiv stimuleringsterapi foreslår en gruppestørrelse på mellom fem og åtte, men rekruttering for ti tar sikte på å ta hensyn til deltakeravgang (Spector et al., 2006).

PfSS vil bli identifisert av klinikere som arbeider i Addenbrookes slagtjenester basert på inkluderings- og eksklusjonskriteriene. Clinical Frailty Scale-skårer (CFS; Rockwood et al., 2005) og Oxford Cognitive Screening (OCS; Demeyere et al., 2015)-skårer samles inn rutinemessig av disse klinikerne, og disse skårene vil bli brukt til å bestemme kvalifisering. For å være kvalifisert for deltakelse, må slagoverlevende score mellom tre og fire på CFS og vise svekkelse i minst ett domene på OCS. Klinikere fra Addenbrooke's Hospital slagtjenester vil bli fullstendig informert om inkluderings- og eksklusjonskriteriene for studien av forskerteamet i et brev til rekrutterere. Klinikere som identifiserer en pasient som potensielt kvalifisert for deltakelse vil ta dette opp under møtene i multidisiplinært team (MDT) innenfor Addenbrookes slagtjenester og Dr Nicholas Evans (æreskonsulent i slagmedisin og hovedetterforsker fra Cambridge University Hospitals NHS Trust) eller Dr Huw Green (Principal Clinical Psychologist in Stroke, et medlem av det kliniske teamet så vel som forskningsteamet) vil gjennomgå kliniske notater. Skulle de godta at dyaden ser ut til å være kvalifisert, vil den opprinnelige klinikeren gi dyaden et "samtykke til kontakt"-skjema og en forskningsplakat. Dyaden har da tre metoder som de kan uttrykke sin interesse for å høre mer fra forskere om studien: 1) de kan følge nettadressen/QR-koden til et Microsoft Forms 'Interesseregistrering'-dokument der de kan oppgi kontaktinformasjonen sin til forskere og oppgi deres preferanser for kontakt, 2) de kan sende e-post til forskerne direkte, 3) de kan fylle ut det fysiske «samtykke til kontakt»-skjemaet som ber om kontaktdetaljer og preferanser. Hvis et "samtykke til kontakt"-skjema fylles ut, vil den hjerneslagsoverlevende kopien bli lastet opp til deres elektroniske journaler av et medlem av det kliniske teamet.

Hvis pasienten og deres uformelle omsorgsperson fullfører en av metodene ovenfor, vil en av forskergruppens medlemmer (Sophie Livsey, Max Bramley, Dr Nicholas Evans eller Dr Huw Green) enten besøke pasienten og pleier på avdelingen eller, hvis den overlevende hjerneslag har blitt skrevet ut hjemme, kontakt dem via deres foretrukne metode for å diskutere studien mer og gi informasjonsarket (via e-post eller post, hvis du er hjemme).

Hvis dyaden fortsatt er interessert i å delta, vil et ytterligere besøk (enten på avdelingen eller hjemme hos dem) avtales med minst en av hovedforskerne (Sophie Livsey og/eller Max Bramley), etter minimum 24 timer, for å svare på ytterligere spørsmål og gå gjennom prosessen med informert samtykke.

Hvis det viser seg at deltakeren eller deres omsorgsperson mangler kapasitet til å gi sitt informerte samtykke til å delta, vil de bli sensitivt informert om at de ikke oppfyller kvalifikasjonskriteriene. Det samme gjelder dersom det viser seg at enten deltakeren eller omsorgspersonen mangler tilstrekkelig engelskspråklig evne til å kunne engasjere seg effektivt i en fokusgruppe.

Inkludering/Ekskludering

Inkluderingskriterier PfSS:

Innen 6 måneder etter hjerneslag Utskrevet hjemme, eller skal utskrives hjemme før intervensjonen skal begynne Pre-frail (skårer tre eller fire på CFS) Viser svekkelse i minst ett kognitivt domene, ifølge den rutinemessig administrerte Oxford Cognitive Screen (Demeyere et al., 2015) i alderen 18+ Ha en uformell omsorgsperson som er villig til å delta sammen med dem Ha gode engelskspråklige evner

Ekskluderingskriterier PfSS:

De som av slagteamet anses som manglende kapasitet til å samtykke til å delta i forskning. Dette vil først bli undersøkt av slagteam og igjen av forskere før informert samtykkeprosess. gruppe)

Inkluderingskriterier IC:

Er en IC for en PfSS som oppfyller inklusjonskriteriene ovenfor Ha gode engelskspråklige evner

Ekskluderingskriterier IC:

Leve atskilt fra PfSS Er gjenstand for en aktiv beskyttelsesundersøkelse Betydelige språkvansker (vurdert ved klinisk vurdering som sannsynlig å påvirke deres evne til å delta i fokusgruppen)

Yte omsorg til PfSS-deltakeren i en profesjonell kapasitet

De som av slagteamet anses som manglende kapasitet til å samtykke til å delta i forskning. Dette vil først bli screenet av slagteamet og igjen av forskere før informert samtykkeprosessen

Samtykke Alle deltakere vil få et informasjonsark og vil bli bedt om å gi fullstendig, informert samtykke før de går inn i studien. Potensielle deltakere vil få minimum 24 timer til å gå gjennom deltakerinformasjonsarket for å vurdere om de ønsker å delta før prosessen med informert samtykke starter. Klinikere fra Addenbrookes Hospital slagtjenester vil bli bedt om å foreslå potensielle deltakere som anses å ha mental kapasitet til å delta i forskningen, dette vil bli vurdert på nytt av forskere før prosessen med informert samtykke.

Som en del av samtykkeprosessen vil PfSS-pasienter bli pålagt å samtykke til at forskerne får tilgang til medisinske journaler.

Risikoer, byrder og fordeler Det er mulig at deltakelse i denne forskningen kan forårsake nød, skade eller belastning for deltakerne. Forventede risikoer, slik som tidsbelastning, tretthet eller sammenstøt med andre deltakere, vil bli skissert i PIS.

Intervensjonen vil bli levert i et egnet rom på Cambridge Biomedical Campus som vil bli vurdert for risiko. Dr. Nicholas Evans vil være til stede under intervensjonsøktene, som medlem av Addenbrookes sykehusstab og konsulent i slagmedisin, dersom det skulle oppstå helserelaterte risikoproblemer under gruppen.

Deltakerne vil bli oppfordret til å si ifra dersom de opplever skade eller plager som et resultat av studien, og da vil det bli gjort en innsats for å løse eller redusere problemer (f.eks. vanskelig gruppedynamikk kan ha nytte av alternative sitteplasseringer), men deltakerne vil også bli minnet om deres rett til å trekke seg fra studiet.

Selv om deltakerne kan oppleve noen fordeler ved å delta i denne studien (som forbedringer av deres psykologiske velvære eller daglige funksjon), er fordeler ikke garantert; deltakerne vil bli informert om dette.

Studiedeltakelse vil kreve at PfSS-deltakere donerer ca. 10 timer av tiden sin, og IC-deltakere ca. 2 timer I tillegg, ikke inkludert reisetid.

Det vil være en økonomisk kostnad ved å reise til og fra Addenbrooke's. Den maksimale refusjonen tillatt av University of East Anglia (UEA) budsjettveiledning vil bli brukt, en kjøpskupong på £10 per deltaker. Dr. Evans, som medlem av det kliniske personalet på Addenbrooke's Hospital, har også sagt ja til å gi dokumentasjon som vil tillate deltakere å motta rabattert parkering ved sykehuset for intervensjonsøktene.

Tvang Selv om Dr Nicholas Evans (æreskonsulent i slagmedisin og CUH-hovedetterforsker) og Dr Huw Green (klinisk psykolog i nevropsykologi) har blitt enige om å være involvert i å henvende seg til potensielle deltakere om studien og gi deltakerinformasjonsarkene, vil de ledende forskerne ta ansvar for informert samtykkeprosessen da disse forskerne ikke er en del av pasientens kliniske team. Hvis Dr Evans eller Dr Green er involvert i informert samtykke, kan deltakerne føle seg mer forpliktet til å delta.

Det vil likevel gjøres klart for potensielle deltakere at det ikke vil få noen konsekvenser for behandlingen deres dersom de velger å ikke delta, ikke hvis de trekker seg fra studien på et senere tidspunkt.

PfSS-deltakere vil bli informert om at hvis de ønsker å delta i studien, vil de forbli åpne for Dr Nicholas Evans eller en av hans konsulentkolleger for oppfølging i klinikken 6 måneder etter at studien er fullført. Dette er for å sikre at deltakerne skal kunne bli vurdert og motta omsorg dersom det skulle oppstå noe i løpet av studien som kan kreve legehjelp. Tilgang til fortsatt oppfølging av en konsulent kan sees på som en fordel for å delta, men dette er ikke ment å være tvangsmessig, men i stedet en sikkerhetsforanstaltning.

Konfidensialitet Deltakerne vil også bli informert om hvordan informasjonen deres og dataene de gir vil bli brukt. Deltakerne vil bli gjort oppmerksomme på at på grunn av intervensjonens og fokusgruppens gruppekarakter, vil noe personlig informasjon (som fornavn eller et foretrukket kallenavn) måtte deles med andre deltakere. Deltakerne vil imidlertid bli informert om at det vil være opp til dem hvilken annen personlig informasjon de velger å avsløre under disse gruppeaktivitetene.

PfSS-deltakere vil bli informert om at deres medisinske journaler vil bli åpnet for å få ytterligere informasjon om deres demografi (f.eks. alder, etnisitet osv.), deres hjerneslag (f.eks. type, plassering osv.) og deres resulterende vanskeligheter (f.eks. ,skjørhet og kognitiv screening-score). De vil bli informert om at data som samles inn fra deres medisinske journaler eller fra fokusgruppene, ikke vil være knyttet til identifiserbar informasjon som navnet deres. Dataene deres vil i stedet bli tildelt en anonym deltakeridentifikasjonskode når de lagres av forskerne. Personlig/kontaktinformasjon vil kun bli brukt av forskere til kommunikasjonsformål og vil bli ødelagt etter at siste kommunikasjon med deltakere er fullført. Deltakerne vil bli gjort oppmerksomme på at noen direkte sitater kan hentes fra fokusgruppeutskriftene og publiseres i sluttrapporten, men det vil bli gjort alt for å sikre at deltakeren ikke kan identifiseres fra de publiserte sitatene.

Alle data vil bli lagret sikkert på den passordbeskyttede Microsoft OneDrive for Business, en sikker nettbasert lagringsplattform knyttet til UEA i tråd med UEA Data Management Policy (2022). Eventuelle data som samles inn for studien vil bli lagret på en sikker måte på UEA One Drive for Business med prosjektleder, Dr Catherine Ford, som blir depotansvarlig for dataene, når hovedforskerne har fullført kurset og ikke lenger er registrert på UEA. Dataene vil bli oppbevart på dette stedet i 10 år etter at funnene er publisert og vil deretter bli slettet. Deltakerne vil bli informert om hvordan dataene deres vil bli lagret før de gir samtykke til studien i henhold til databeskyttelsesloven (2018).

Alle identifiserbare data vil bli lagret separat fra de anonymiserte dataene på OneDrive.

I henhold til NHS-retningslinjene vil deltakerne bli informert om konfidensialitet kan brytes hvis det er følt at individet sannsynligvis vil komme til umiddelbar betydelig skade eller forårsake betydelig skade basert på avsløringer til forskere og PfSS-deltakere vil være påkrevd, som en del av samtykkeskjemaet, å samtykke til at fastlegen deres blir informert om deres involvering i forskningsstudien.

Debrief/interessekonflikt Et debriefbrev vil bli sendt til deltakerne i henhold til prosedyren. Dette vil detaljere hvordan du kontakter forskerteamet hvis deltakerne har spørsmål. Dette vil også gjenta vår takk for deltakelsen og hvordan studieresultater vil bli kommunisert på et senere tidspunkt, med planer for publisering. Vedlagt i denne kommunikasjonen vil være et tegn på takknemlighet for deltakelsen, til en verdi av en handlekupong på £10. Deltakerinformasjonsarket vil også forklare at enhver beslutning om deltakelse i studien ikke vil påvirke deres omsorg fra AHST, enten dette avslår å delta eller trekker seg fra studien.

Referanser Aguirre, E., Woods, R. T., Spector, A., & Orrell, M. (2013). Kognitiv stimulering for demens: En systematisk gjennomgang av bevis på effektivitet fra randomiserte kontrollerte studier. Aging Research Reviews, 12(1), 253-262.

https://doi.org/10.1016/j.arr.2012.07.001

Apóstolo, J., Cooke, R., Bobrowicz-Campos, E., Santana, S., Marcucci, M., Cano, A., Vollenbroek-Hutten, M., Germini, F., D'Avanzo, B. , Gwyther, H., & Holland, C. (2018). Effektiviteten av intervensjoner for å forhindre pre-skjørhet og skrøpelighetsprogresjon hos eldre voksne: En systematisk oversikt. JBI Database of Systematic Review and Implementation Reports, 16(1), 140-232.

https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2017-003382

Apóstolo, J., Dixe, M. D. A., Bobrowicz-Campos, E., Areosa, T., Santos-Rocha, R., Braúna, M., Ribeiro, J., Marques, I., Freitas, J., Almeida, M. de L., & Couto, F. (2019). Effektiviteten av en kombinert intervensjon på psykologiske og fysiske kapasiteter til skrøpelige eldre voksne: En klynge randomisert kontrollert studie. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(17).

https://doi.org/10.3390/ijerph16173125

Campbell, A.J., & Buchner, D.M. (1997). Ustabil funksjonshemming og svingninger av skrøpelighet. Alder Aldring, 26, 315-318. Chen, L. K., Hwang, A. C., Lee, W. J., Peng, L. N., Lin, M. H., Neil, D. L., Shih, S. F., Loh, C. H., & Chiou, S. T. (2020). Effekten av multidomene-intervensjoner for å forbedre fysisk skrøpelighet, depresjon og kognisjon: data fra klynge randomiserte kontrollerte studier. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 11(3), 650-662.

https://doi.org/10.1002/jcsm.12534

Dedeyne, L., Deschodt, M., Verschueren, S., Tournoy, J., & Gielen, E. (2017). Effekter av intervensjoner med flere domene hos (pre)skjøre eldre på skrøpelighet, funksjonell og kognitiv status: En systematisk oversikt. Clinical Interventions in Aging, 12, 873-896. https://doi.org/10.2147/CIA.S130794

Demeyere, N., Riddoch, M. J., Slavkova, E.D., Bickerton, W.-L., & Humphreys, G.W. (2015). The Oxford Cognitive Screen (OCS): Validering av et Stroke-Specific Short Cognitive Screening Tool. Psykologisk vurdering.

https://doi.org/10.1037/pas0000082.supp

Fried, L.P., Tangen, C.M., Walston, J., Newman, A.B., Hirsch, C., Gottdiener, J., Seeman, T., Tracy, R., Kop, W.J., Burke, G., & McBurnie, M.A. (2001). Skrøpelighet hos voksne: bevis for en fenotype. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 56(3), 146-156.

Gill, T. M., Gahbauer, E. A., Allore, H. G., & Han, L. (2006). Overganger mellom skrøpelige stater blant eldre i samfunnet. Archives of International Medicine, 166, 418-423.

https://jamanetwork.com/

Lobbia, A., Carbone, E., Faggian, S., Gardini, S., Piras, F., Spector, A., & Borella, E. (2019). Effekten av kognitiv stimuleringsterapi (CST) for personer med mild til moderat demens: en gjennomgang. European Psychologist, 24(3), 257-277. https://doi.org/10.1027/1016-9040/a000342

Morley, J.E., Vellas, B., van Kan, G.A., Anker, S.D., Bauer, J.M., Bernabei, R., Cesari, M., Chumlea, W.C., Doehner, W., Evans, J., Fried, L.P., Guralnik, J.M., Katz, P.R., Malmstrom, T.K., McCarter, R.J., Gutierrez Robledo, L. M., Rockwood, K., von Haehling, S., Vandewoude, M. F. og Walston, J. (2013). Konsensus om skrøpelighet: En oppfordring til handling. Journal of American Medical Directors Association, 14, 392-397.

Muessig, J. M., Nia, A. M., Masyuk, M., Lauten, A., Sacher, A. L., Brenner, T., Franz, M., Bloos, F., Ebelt, H., Schaller, S. J., Fuest, K. , Rabe, C., Dieck, T., Steiner, S., Graf, T., Jánosi, R. A., Meybohm, P., Simon, P., Utzolino, S., … Jung, C. (2018).

Clinical Frailty Scale (CFS) stratifiserer pålitelig åtteårige i tyske intensivavdelinger: En multisenter prospektiv kohortstudie. BMC Geriatri, 18(1).

https://doi.org/10.1186/s12877-018-0847-7

Murukesu, R. R., Singh, D. K. A., Shahar, S., & Subramaniam, P. (2020). En multi-domene intervensjonsprotokoll for potensiell reversering av kognitiv skrøpelighet: "WE-RISE" randomisert kontrollert forsøk. Frontiers in Public Health, 8.

https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00471

Ng, T. P., Feng, L., Nyunt, M. S. Z., Feng, L., Niti, M., Tan, B. Y., Chan, G., Khoo, S. A., Chan, S. M., Yap, P., & Yap, K. B.( 2015). Ernæringsmessige, fysiske, kognitive og kombinasjonsintervensjoner og skrøpelighetsreversering blant eldre voksne: En randomisert kontrollert prøvelse. American Journal of Medicine, 128(11), 1225-1236.e1.

https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.06.017

National Institute of Health and Care Excellence [NICE]. (2018). Demens: vurdering, ledelse og støtte for personer som lever med demens og deres omsorgspersoner NICE-retningslinje.

www.nice.org.uk/guidance/ng97

Song, X., Mitnitski, A., & Rockwood, K. (2010). Prevalens og 10-års utfall av skrøpelighet hos eldre voksne i forhold til akkumulering av underskudd. Journal of the American Geriatrics Society, 58(4), 681-687.

https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2010.02764.x

Spector, A., Thorgrimsen, L., Woods, B., Royan, L., Davies, S., Butterworth, M., & Orrell, M. (2003). Effekten av et evidensbasert kognitiv stimuleringsterapiprogram for personer med demens: Randomisert kontrollert studie. British Journal of Psychiatry, 183(SEPT.), 248-254.

https://doi.org/10.1192/bjp.183.3.248

Spector, A., Woods, B., Stoner, C. R., & Orrell, M. (2006). Å gjøre en forskjell 1: Håndboken for gruppeveiledere (1. utg.). Hawker Publikasjoner.

Tam, A. C. Y., Chan, A. W. Y., Cheung, D. S. K., Ho, L. Y. W., Tang, A. S. K., Christensen, M., Tse, M. M. Y., & Kwan, R. Y. C. (2022). Effektene av intervensjoner for å forbedre kognitive og fysiske funksjoner hos eldre mennesker med kognitiv skrøpelighet: en systematisk oversikt og metaanalyse. European Review of Aging and Physical Activity, 19(1).

https://doi.org/10.1186/s11556-022-00299-9

Wallis, S. J., Wall, J., Biram, R. W. S., & Romero-Ortuno, R. (2015). Association of the Clinical Frailty Scale with Hospital Outcomes. Quarterly Journal of Medicine: An International Journal of Medicine, 108(12), 943-949.