Bruk av Pyrvinium for å reversere mageforstadier

Mål:

Hovedmålene med studien er å få ytterligere data om effekt og sikkerhet for bruk av pyrvinium hos menneskelige deltakere med gastrisk intestinal metaplasi og/eller dysplasi for reversering til fullstendig intestinal metaplasi eller normal gastrisk slimhinne. De sekundære målene er å evaluere effektiviteten av pyrviniumbehandling i humane pre-cancerøse gastroider avledet fra pasienter med metaplasi og/eller dysplasi, bestemme målrettede effekter av pyrviniumbehandling i heterogene pre-cancerøse celler, definere funksjonelle mekanismer for pyrviniumvirkning som en anti-kreft medikament, bestemme effekten av pyrvinium på nivået av serumbiomarkører assosiert med GC-risikoprediksjon og undersøke virkningen av pyrvinium på magemikrobiomet.

Studiedesign:

Dette er en fase 2 randomisert klinisk studie som har som mål å rekruttere 50 deltakere med omfattende/markert intestinal metaplasi (IM) og/eller dysplasi. Etter registrering utføres en baseline oesophagogastroduodenoscopy (OGD) ved bruk av en modifisert Cambridge-protokoll for å sikre tilstrekkelig prøvetaking. Ettersom de fleste deltakerne vil bli rekruttert før de bekrefter histologien ved baseline, vil noen deltakere trekkes fra studien hvis de oppdages å ha ingen IM, ingen omfattende/markert IM eller ingen dysplasi ved baseline. 50 deltakere med tegn på omfattende/markert gastrisk IM og/eller dysplasi vil motta pyrvinium (2mg/kg/dag) eller placebo oralt i et randomiseringsforhold på 1:1 daglig i en periode på 14 dager. Deltakerne vil bli fulgt opp på klinikken eller via telefon for overvåking av symptomer på dag 14 av behandlingen. Deltakerne vil forbli blindet, og studieteamet vil bli delt inn i blindede og ikke-blindede team. Bare det ublindede teamet vil ha tilgang til eksponering (pyrvinium vs placebo) under den aktive fasen av forsøket. Totalt vil det være 3 oppfølgingsstudiebesøk ved klinikken etter randomisering, i inntil ett år etter siste behandlingsdag.

Grunnlinje:

Deltakerne vil gjennomgå en baseline OGD og biopsi for å fastslå IM og dysplasistatus. Mageslimhinnebiopsier vil bli samlet inn som følger:

• 1 biopsi hver fra AL, AG, IA, BL, BG, PP og sendt til histologisk undersøkelse
• 3 tilstøtende biopsier ved BL, 1 biopsi ved IA, 5 tilstøtende biopsier ved AL, 1 biopsi ved AG og 2 tilstøtende biopsier ved PP, skal hurtigfryses i flytende nitrogen

Stedene er definert som følger:

• AL - mindre krumning av antrum, innen 2-3 cm fra pylorus
• AG - større krumning av antrum, innen 2-3 cm fra pylorus
• IA - incisura angularis
• BL - mindre krumning av corpus, 4 cm proksimalt til angulus
• BG - midtre del av den større krumningen av corpus, 8 cm fra cardia
• PP - prepylorus

Magesaft vil bli tatt hvis det er anledning til det, og mage-pH vil bli målt. 4 biopsier av områder med kjent gastrisk IM vil bli brukt til å generere gastriske organoider. Deltakere med tegn på omfattende/markert gastrisk IM og/eller dysplasi vil deretter bli randomisert til enten pyrvinium- eller placebobehandlingsarmen. Kliniske data inkludert komorbiditeter, medisinbruk, H. pylori-testing og behandlingshistorie, familiehistorie, tobakks- og alkoholeksponeringer, endoskopiske data og patologi-/histologiresultater vil bli samlet inn ved registrering.

Det første IM-lesjonsområdet er lokalisert ved å målrette EGGIM II, som korrelerer godt med omfattende IM. Mageslimhinnen observeres med HD-WLE etterfulgt av HD-NBI. OGD-prosedyren vil bli registrert for verifikasjonsformål. Alle slimhinnelesjoner identifisert under OGD vil bli biopsiert separat som en del av normal klinisk praksis og sendt til histopatologisk vurdering. Frosne biopsiprøver vil bli lagret i en vevsbank av høy kvalitet. Etterforskerne vil følge protokollen ovenfor. De kan imidlertid fravike protokoll dersom hensynet til pasienten tilsier det.

Histologisk vurdering:

For histologisk evaluering vil biopsier bli farget for H&E samt PAS/Alcian blue. I tillegg vil det utføres immunfarging for markører av normale gastriske avstamninger, metaplasi (SPEM og IM) og dysplasi. Markøruttrykk i biopsier vil bli evaluert med digital avbildning og kvantifisering.

Food Frequency Questionnaire (FFQ):

Deltakerne vil bli bedt om å fullføre en FFQ én gang ved baseline-besøket, innen 4 uker fra avføringsprøven.

Oppfølging:

Både pyrvinium- og placebogruppene vil gjennomgå de samme oppfølgingsprosedyrene. Slimhinnebiopsier vil bli samlet inn ved hver av oppfølgingsovervåkings-OGDene som følger:

• 1 biopsi hver fra AL, AG, IA, BL, BG, PP og sendt til histologisk undersøkelse
• 2 tilstøtende biopsier ved BL, 4 tilstøtende biopsier ved AL og 2 tilstøtende biopsier ved PP vil bli hurtigfryst i flytende nitrogen

Det vil bli tatt maksimalt 14 forskningsbiopsier ved hver av de oppfølgende endoskopiene. EGGIM-poengsummen vil bli registrert. Mageslimhinnen observeres med HD-WLE etterfulgt av HD-NBI. OGD-prosedyren vil bli registrert for verifikasjonsformål. Alle slimhinnelesjoner identifisert under OGD vil bli biopsiert separat som en del av normal klinisk praksis og sendt til histopatologisk vurdering. Frosne biopsiprøver vil bli lagret i en vevsbank av høy kvalitet. Etterforskerne vil følge protokollen ovenfor. De kan imidlertid fravike protokoll dersom hensynet til pasienten tilsier det.

Oppfølgingsovervåking OGDs vil bli utført på dag 7 av behandlingen, 6 uker etter behandling og 1 år etter behandling. En vindusperiode på ± 2 dager for overvåkings-OGD på dag 7 av behandlingen og ± 2 uker for overvåkings-OGD ved 6 uker og 1 år etter behandling er akseptabelt.

Symptomer vil bli overvåket via klinikk eller telefonoppfølging siste dag av behandlingen (dag 14). Kjente sjeldne bivirkninger inkluderer hudutslett, solfølsomhet, diaré, kvalme/oppkast, magekramper, og disse og andre symptomer vil bli overvåket hos alle forsøkspersoner.

Blodinnsamling, behandling og analyser:

Opptil 20 ml blod vil bli tappet fra hver deltaker på hvert av følgende tidspunkter: baseline, dag 7 av behandlingen, 6 uker etter behandling og 1 år etter behandling. Serum, plasma og buffy coat vil bli ekstrahert.

Innsamling av magesaft, spytt og avføring:

Magesaft vil bli tatt, og mage-pH vil bli målt ved hver forskningsendoskopi, dvs. baseline, dag 7 av behandling, 6 uker etter behandling og 1 år etter behandling. Spytt og avføring vil også bli innhentet fra deltakere ved forskningsendoskopi for mikrobiomstudier på følgende tidspunkt: baseline, 6 uker etter behandling og 1 år etter behandling.

Menneskelige pre-kreftorganoider:

Etterforskerne vil utføre biologiske studier ved bruk av menneskelige organoider avledet fra pasienter rekruttert til den kliniske fase 2-studien, med sikte på å bestemme målrettede effekter av pyrviniumbehandling i heterogene pre-kreftceller og definere funksjonelle mekanismer for pyrviniumvirkning som et anti-kreftmedisin.

Serumbiomarkørprofilering:

Totalt RNA fra serum isoleres og omdannes til cDNA, som deretter kvantifiseres. Mål miRNA-ekspresjonsnivåer etter normalisering av både tekniske og biologiske variasjoner analyseres for å identifisere paneler av miRNA-er med den høyeste diskriminerende kraften mellom sunne og sykdomstilstander.

Mikrobiotaanalyser:

Vev, magesaft, spytt og avføring vil gjennomgå neste generasjons metagenomisk sekvensering og rettet culturomics, for å studere mikrobe-vert-interaksjoner i IM-progresjon/regresjon.

Enkeltcelleanalyse:

Vev vil bli plassert i oppbevaringsløsning for kaldt vev og dissosiert til enkeltceller ved bruk av enzymatisk fordøyelse og trypanblåfarging vil bli utført for å bestemme cellelevedyktighet. Dissosierte celler vil deretter bli brukt for ulike enkeltcelleplattformer som scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, enkeltcelle-immunprofilering og andre encellerelaterte teknologier (akkompagnert av dybdegående integrerende dataanalyse) for å bestemme de respektive biologiske målingene. I tillegg til dette kan vev også brukes til flere genomiske plattformer (f. exome sekvensering og lavpass sekvensering etc) og immunohistologiske plattformer.

Eksempelstørrelsesberegning:

En prøvestørrelse på 48 deltakere (24 per gruppe) vil være nødvendig for å oppdage en forskjell på 30 % i andelen deltakere med en reduksjon i gastrisk intestinal metaplasi (primært endepunkt) mellom behandlingsgruppene (Pyrvinium) og kontrollgruppene (Placebo) for å oppnå 80 % kraft ved 20 % ensidig type I feilrate, forutsatt at nær 0 % av deltakerne vil ha noen reduksjon i mage-tarmmetaplasi, og 20 % potensielt frafall. Studiedesignet omtales som Phase II Screening Trial Design, som har 80 % sjanse til å oppdage at behandlingen er virkelig effektiv og verdt å undersøke nærmere i en fase III-studie dersom studien gir gunstige resultater for behandlingen. Rekrutteringsmålet er rundet opp fra 48 til 50 deltakere.

Statistisk analyse:

(A) Generelle betraktninger

Etterforskerne antar at pyrvinium (oral 2 mg/kg/dag i 14 dager) sammenlignet med kontroll placebo ville resultere i en absolutt 50 % reduksjon i gastrisk IM, der våre avanserte gastriske IM pasienter har en gjennomsnittlig 75,6 % +/- 8,4 %( SD) tilstedeværelse av IM i biopsiene deres sammenlignet med milde gastriske IM-pasienter med gjennomsnittlig 14 % +/- 8,2 % (SD) tilstedeværelse av IM i deres gastriske biopsier.

Kontinuerlige variabler vil bli oppsummert ved hjelp av beskrivende statistikk inkludert gjennomsnitt, medianer, Q1 og Q3, minimum og maksimum, og standardavvik. Kategoriske variabler vil bli oppsummert ved hjelp av prosenter og frekvenser. Alle konfidensintervaller er 95 %.

(B) Effektanalyser

All effektanalyse vil bli utført basert på intensjon-å-behandle-populasjonen. Det primære endepunktet for prosentandelen av pasienter med reduksjon i gastrisk intestinal metaplasi (og/eller dysplasi for reversering til fullstendig intestinal metaplasi eller normal gastrisk slimhinne) vil bli beregnet separat for behandlings- og placebogruppen. Forskjellen i prosentandelen vil bli presentert sammen med 95 % eksakt konfidensintervall. Ingen p-verdier vil bli rapportert med tanke på den utforskende karakteren til studien. Sekundære endepunkter med binære utfall vil bli analysert på samme måte som det primære endepunktet. Sekundære kontinuerlige endepunkter vil bli presentert som gjennomsnittlig endring fra baseline ved oppfølgingstidspunktene. Forskjellen i gjennomsnittsverdier mellom gruppene vil bli presentert ved hvert oppfølgingstidspunkt sammen med deres 95 % konfidensintervaller.

(C) Sikkerhetsanalyser

All sikkerhetsanalyse vil bli presentert basert på den behandlede populasjonen. Uønskede og alvorlige uønskede hendelser vil bli presentert med antall forsøkspersoner som opplever hver type uønskede hendelser og alvorlige uønskede hendelser sammen med deres forhold til gruppen og alvorlighetsgrad ved bruk av tellinger og prosenter. Laboratorieresultater vil bli presentert med deres gjennomsnittsverdier ved hvert vurderingstidspunkt sammen med prosentandelen av unormale og klinisk signifikante resultater for hver gruppe.

(D) Interimanalyser

Det er ikke planlagt noen formell interimanalyse. Hovedetterforskeren vil imidlertid overvåke sikkerhetsdataene på en blind måte med jevne mellomrom. Det vil være periodisk overvåking av sikkerhetsdataene av en komité bestående av direktøren for NUH endoskopisenter, avdelingsleder for NUH gastroenterologi og hepatologi, og sikkerhetsleder for NUH gastroenterologi og hepatologiavdeling.