Verwendung von Pyrvinium zur Umkehrung präkanzeröser Magenzustände

Ziele:

Die Hauptziele der Studie bestehen darin, zusätzliche Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Pyrvinium bei menschlichen Teilnehmern mit Magen-Darm-Metaplasie und/oder Dysplasie für die Rückkehr zu vollständiger Darm-Metaplasie oder normaler Magenschleimhaut zu gewinnen. Die sekundären Ziele bestehen darin, die Wirksamkeit der Pyrvinium-Behandlung bei menschlichen präkanzerösen Gastroiden zu bewerten, die von Patienten mit Metaplasie und/oder Dysplasie stammen, die gezielten Wirkungen der Pyrvinium-Behandlung in heterogenen präkanzerösen Zellen zu bestimmen und funktionelle Mechanismen der Pyrvinium-Wirkung als Antikrebs zu definieren Arzneimittel, bestimmen Sie die Auswirkungen von Pyrvinium auf die Konzentration von Serumbiomarkern, die mit der GC-Risikovorhersage verbunden sind, und untersuchen Sie die Auswirkungen von Pyrvinium auf das Magenmikrobiom.

Studiendesign:

Hierbei handelt es sich um eine randomisierte klinische Studie der Phase 2, deren Ziel die Rekrutierung von 50 Teilnehmern mit ausgedehnter/ausgeprägter intestinaler Metaplasie (IM) und/oder Dysplasie ist. Nach der Einschreibung wird eine Basis-Ösophagogastroduodenoskopie (OGD) unter Verwendung eines modifizierten Cambridge-Protokolls durchgeführt, um eine angemessene Probenentnahme sicherzustellen. Da die meisten Teilnehmer vor der Bestätigung ihrer Histologie zu Studienbeginn rekrutiert werden, werden einige Teilnehmer aus der Studie ausgeschlossen, wenn festgestellt wird, dass sie zu Studienbeginn kein IM, kein ausgedehntes/markiertes IM oder keine Dysplasie haben. 50 Teilnehmer mit Anzeichen einer ausgedehnten/ausgeprägten Magen-IM und/oder Dysplasie erhalten über einen Zeitraum von 14 Tagen täglich Pyrvinium (2 mg/kg/Tag) oder Placebo oral im Randomisierungsverhältnis 1:1. Die Teilnehmer werden am 14. Tag der Behandlung in der Klinik oder telefonisch zur Überwachung der Symptome nachuntersucht. Die Teilnehmer bleiben verblindet und das Studienteam wird in verblindete und nicht verblindete Teams aufgeteilt. Nur das nicht verblindete Team hat während der aktiven Phase der Studie Zugang zur Exposition (Pyrvinium vs. Placebo). Insgesamt finden nach der Randomisierung bis zu einem Jahr nach dem letzten Behandlungstag drei Nachuntersuchungen in der Klinik statt.

Grundlinie:

Die Teilnehmer werden einer Basis-OGD und einer Biopsie unterzogen, um den IM- und Dysplasiestatus festzustellen. Magenschleimhautbiopsien werden wie folgt entnommen:

• Je 1 Biopsie von AL, AG, IA, BL, BG, PP und zur histologischen Untersuchung eingeschickt
• 3 benachbarte Biopsien bei BL, 1 Biopsie bei IA, 5 benachbarte Biopsien bei AL, 1 Biopsie bei AG und 2 benachbarte Biopsien bei PP werden in flüssigem Stickstoff eingefroren

Die Standorte sind wie folgt definiert:

• AL – geringere Krümmung des Antrums, innerhalb von 2–3 cm vom Pylorus
• AG – stärkere Krümmung des Antrums, innerhalb von 2–3 cm vom Pylorus
• IA – Incisura angleis
• BL – geringere Krümmung des Corpus, 4 cm proximal des Angulus
• BG – mittlerer Teil der großen Krümmung des Korpus, 8 cm von der Kardia entfernt
• PP – Prepylorus

Bei Möglichkeit wird Magensaft entnommen und der Magen-pH-Wert gemessen. 4 Biopsien von Bereichen mit bekannter Magen-IM werden verwendet, um Magenorganoide zu erzeugen. Teilnehmer mit Anzeichen einer ausgedehnten/ausgeprägten Magen-IM und/oder Dysplasie werden dann randomisiert entweder dem Pyrvinium- oder dem Placebo-Behandlungsarm zugeteilt. Klinische Daten einschließlich Komorbiditäten, Medikamenteneinnahme, H. pylori-Tests und Behandlungsgeschichte, Familiengeschichte, Tabak- und Alkoholexposition, endoskopische Daten und pathologische/histologische Ergebnisse werden zum Zeitpunkt der Einschreibung erfasst.

Der anfängliche IM-Läsionsbereich wird durch gezieltes Anvisieren von EGGIM II lokalisiert, was gut mit ausgedehntem IM korreliert. Die Magenschleimhaut wird mit HD-WLE gefolgt von HD-NBI beobachtet. Der OGD-Vorgang wird zu Nachweiszwecken protokolliert. Alle während der OGD identifizierten Schleimhautläsionen werden im Rahmen der normalen klinischen Praxis separat biopsiert und zur histopathologischen Beurteilung geschickt. Gefrorene Biopsieproben werden in einer hochwertigen Gewebebank gelagert. Die Ermittler werden das oben genannte Protokoll befolgen. Sie können jedoch vom Protokoll abweichen, wenn das Interesse des Patienten dies erfordert.

Histologische Beurteilung:

Zur histologischen Beurteilung werden Biopsien auf H&E sowie PAS/Alcianblau gefärbt. Darüber hinaus wird eine Immunfärbung für Marker normaler Magenlinien, Metaplasie (SPEM und IM) und Dysplasie durchgeführt. Die Markerexpression in Biopsien wird mittels digitaler Bildgebung und Quantifizierung ausgewertet.

Fragebogen zur Häufigkeit von Nahrungsmitteln (FFQ):

Die Teilnehmer werden gebeten, einmal beim Basisbesuch innerhalb von 4 Wochen nach der Stuhlprobenentnahme ein FFQ auszufüllen.

Nachverfolgen:

Sowohl die Pyrvinium- als auch die Placebogruppe werden den gleichen Nachuntersuchungsverfahren unterzogen. Schleimhautbiopsien werden bei jedem der Nachuntersuchungs-OGDs wie folgt entnommen:

• Je 1 Biopsie von AL, AG, IA, BL, BG, PP und zur histologischen Untersuchung eingeschickt
• 2 benachbarte Biopsien bei BL, 4 benachbarte Biopsien bei AL und 2 benachbarte Biopsien bei PP werden in flüssigem Stickstoff eingefroren

Bei jeder Folgeendoskopie werden maximal 14 Forschungsbiopsien entnommen. Der EGGIM-Score wird aufgezeichnet. Die Magenschleimhaut wird mit HD-WLE gefolgt von HD-NBI beobachtet. Der OGD-Vorgang wird zu Nachweiszwecken protokolliert. Alle während der OGD identifizierten Schleimhautläsionen werden im Rahmen der normalen klinischen Praxis separat biopsiert und zur histopathologischen Beurteilung geschickt. Gefrorene Biopsieproben werden in einer hochwertigen Gewebebank gelagert. Die Ermittler werden das oben genannte Protokoll befolgen. Sie können jedoch vom Protokoll abweichen, wenn das Interesse des Patienten dies erfordert.

OGDs zur Nachuntersuchung werden am 7. Tag der Behandlung, 6 Wochen nach der Behandlung und 1 Jahr nach der Behandlung durchgeführt. Ein Fensterzeitraum von ± 2 Tagen für die Überwachungs-OGD am 7. Behandlungstag und ± 2 Wochen für die Überwachungs-OGD 6 Wochen und 1 Jahr nach der Behandlung ist akzeptabel.

Die Symptome werden am letzten Tag der Behandlung (Tag 14) durch eine klinische oder telefonische Nachuntersuchung überwacht. Zu den bekannten seltenen Nebenwirkungen gehören Hautausschlag, Sonnenempfindlichkeit, Durchfall, Übelkeit/Erbrechen und Magenkrämpfe. Diese und andere Symptome werden bei allen Probanden überwacht.

Blutentnahme, -verarbeitung und -analysen:

Zu jedem der folgenden Zeitpunkte werden jedem Teilnehmer bis zu 20 ml Blut entnommen: Ausgangswert, Tag 7 der Behandlung, 6 Wochen nach der Behandlung und 1 Jahr nach der Behandlung. Serum, Plasma und Buffy Coat werden extrahiert.

Magensaft-, Speichel- und Stuhlsammlung:

Magensaft wird entnommen und der pH-Wert des Magens wird bei jeder Forschungsendoskopie gemessen, d. h. zu Studienbeginn, am 7. Tag der Behandlung, 6 Wochen nach der Behandlung und 1 Jahr nach der Behandlung. Speichel und Stuhl werden auch von Teilnehmern der Forschungsendoskopie für Mikrobiomstudien zu folgenden Zeitpunkten entnommen: Ausgangswert, 6 Wochen nach der Behandlung und 1 Jahr nach der Behandlung.

Menschliche Organoide vor Krebserkrankungen:

Die Forscher werden biologische Studien mit menschlichen Organoiden durchführen, die von Patienten stammen, die für die klinische Phase-2-Studie rekrutiert wurden, mit dem Ziel, gezielte Wirkungen der Pyrvinium-Behandlung in heterogenen präkanzerösen Zellen zu bestimmen und funktionelle Mechanismen der Pyrvinium-Wirkung als Krebsmedikament zu definieren.

Serum-Biomarker-Profilierung:

Die Gesamt-RNA aus dem Serum wird isoliert und in cDNA umgewandelt, die dann quantifiziert wird. Ziel-miRNA-Expressionsniveaus nach der Normalisierung sowohl technischer als auch biologischer Variationen werden analysiert, um Panels von miRNAs mit der höchsten Unterscheidungskraft zwischen gesunden und erkrankten Zuständen zu identifizieren.

Mikrobiota-Analysen:

Gewebe, Magensaft, Speichel und Stuhl werden einer metagenomischen Sequenzierung der nächsten Generation und gerichteter Kulturomik unterzogen, um Mikroben-Wirt-Interaktionen bei der IM-Progression/Regression zu untersuchen.

Einzelzellanalyse:

Die Gewebe werden in eine kalte Gewebeaufbewahrungslösung gegeben und mittels enzymatischer Verdauung in einzelne Zellen zerlegt. Zur Bestimmung der Zelllebensfähigkeit wird eine Trypanblau-Färbung durchgeführt. Dissoziierte Zellen werden dann für verschiedene Einzelzellplattformen wie scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, Einzelzell-Immunprofilierung und andere Einzelzell-bezogene Technologien (begleitet von einer eingehenden integrativen Computerdatenanalyse) zur Bestimmung verwendet die jeweiligen biologischen Messungen. Darüber hinaus könnten Gewebe auch für verschiedene genomische Plattformen verwendet werden (z. B. Exomsequenzierung und Tiefpasssequenzierung usw.) und immunhistologische Plattformen.

Berechnung der Stichprobengröße:

Eine Stichprobengröße von 48 Teilnehmern (24 pro Gruppe) ist erforderlich, um einen Unterschied von 30 % im Anteil der Teilnehmer mit einer Verringerung der Magen-Darm-Metaplasie (primärer Endpunkt) zwischen der Behandlungsgruppe (Pyrvinium) und der Kontrollgruppe (Placebo) zu erreichen 80 % Leistung bei 20 % einseitiger Typ-I-Fehlerrate, vorausgesetzt, dass nahezu 0 % der Teilnehmer eine Verringerung der Magen-Darm-Metaplasie und eine potenzielle Abbrecherquote von 20 % aufweisen. Das Studiendesign wird als Phase-II-Screening-Studiendesign bezeichnet, das eine 80-prozentige Chance hat, festzustellen, dass die Behandlung wirklich wirksam ist und eine weitere Untersuchung in einer Phase-III-Studie wert ist, wenn die Studienergebnisse positiv für die Behandlung ausfallen. Das Rekrutierungsziel wurde von 48 auf 50 Teilnehmer aufgerundet.

Statistische Analyse:

(A) Allgemeine Überlegungen

Die Forscher gehen davon aus, dass Pyrvinium (oral 2 mg/kg/Tag über 14 Tage) im Vergleich zum Kontroll-Placebo zu einer absoluten Reduzierung der Magen-IM um 50 % führen würde, wobei unsere fortgeschrittenen Magen-IM-Patienten im Mittel 75,6 % +/- 8,4 %( SD) Vorhandensein von IM in ihren Biopsien im Vergleich zu Patienten mit leichter Magen-IM, bei denen im Mittel 14 % +/- 8,2 % (SD) IM im Magen vorhanden waren Biopsien.

Kontinuierliche Variablen werden mithilfe deskriptiver Statistiken zusammengefasst, einschließlich Mittelwerten, Medianwerten, Q1 und Q3, Minimum und Maximum sowie Standardabweichungen. Kategoriale Variablen werden anhand von Prozentsätzen und Häufigkeiten zusammengefasst. Alle Konfidenzintervalle betragen 95 %.

(B) Wirksamkeitsanalysen

Sämtliche Wirksamkeitsanalysen werden auf Grundlage der zu behandelnden Population durchgeführt. Der primäre Endpunkt, der Prozentsatz der Patienten mit einer Verringerung der Magen-Darm-Metaplasie (und/oder Dysplasie zur Rückkehr zu einer vollständigen Darm-Metaplasie oder normaler Magenschleimhaut), wird für die Behandlungs- und die Placebogruppe getrennt berechnet. Die prozentuale Differenz wird zusammen mit dem genauen 95 %-Konfidenzintervall angezeigt. Aufgrund des explorativen Charakters der Studie werden keine p-Werte angegeben. Sekundäre Endpunkte mit binären Ergebnissen werden ähnlich wie der primäre Endpunkt analysiert. Sekundäre kontinuierliche Endpunkte werden als mittlere Veränderung gegenüber dem Ausgangswert zu den Nachbeobachtungszeitpunkten dargestellt. Der Unterschied in den Mittelwerten zwischen den Gruppen wird zu jedem Nachuntersuchungszeitpunkt zusammen mit ihren 95 %-Konfidenzintervallen dargestellt.

(C) Sicherheitsanalysen

Alle Sicherheitsanalysen werden basierend auf der behandelten Population präsentiert. Unerwünschte und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse werden mit der Anzahl der Probanden, die jede Art von unerwünschten Ereignissen und schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen erlebten, zusammen mit ihrer Beziehung zur Gruppe und dem Schweregrad anhand von Zählungen und Prozentsätzen dargestellt. Die Laborergebnisse werden mit ihren Mittelwerten zu jedem Bewertungszeitpunkt zusammen mit dem Prozentsatz abnormaler und klinisch signifikanter Ergebnisse für jede Gruppe präsentiert.

(D) Zwischenanalysen

Eine formelle Zwischenanalyse ist nicht geplant. Der Hauptermittler wird die Sicherheitsdaten jedoch regelmäßig blind überwachen. Die Sicherheitsdaten würden regelmäßig von einem Ausschuss überwacht, der sich aus dem Direktor des NUH-Endoskopiezentrums, dem Abteilungsleiter für Gastroenterologie und Hepatologie der NUH und dem Sicherheitsleiter der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der NUH zusammensetzt.