Použití pyrvinia ke zvrácení prekancerózních stavů žaludku

Cíle:

Hlavními cíli studie je získat další údaje o účinnosti a bezpečnosti pro použití pyrvinia u lidských účastníků s žaludeční střevní metaplazií a/nebo dysplazií pro návrat ke kompletní střevní metaplazii nebo normální žaludeční sliznici. Sekundárními cíli je zhodnotit účinnost léčby pyrviniem u lidských prekancerózních gastroidů pocházejících od pacientů s metaplazií a/nebo dysplazií, stanovit cílené účinky léčby pyrviniem v heterogenních prekancerózních buňkách, definovat funkční mechanismy působení pyrvinia jako protirakovinného lék, určit účinky pyrvinia na hladinu sérových biomarkerů spojených s predikcí rizika GC a zkoumat dopad pyrvinia na žaludeční mikrobiom.

Design studie:

Toto je randomizovaná klinická studie fáze 2, jejímž cílem je získat 50 účastníků s rozsáhlou/markantní střevní metaplazií (IM) a/nebo dysplazií. Po zařazení do studie je provedena základní ezofagogastroduodenoscopy (OGD) s použitím upraveného Cambridgeského protokolu, aby se zajistil adekvátní odběr vzorků. Protože většina účastníků bude přijata před potvrzením jejich histologie na začátku, někteří účastníci budou ze studie vyřazeni, pokud se zjistí, že nemají žádnou IM, žádnou rozsáhlou/markantní IM nebo žádnou dysplazii na začátku. 50 účastníků s prokázanou extenzivní/markantní IM žaludku a/nebo dysplazií bude dostávat pyrvinium (2 mg/kg/den) nebo placebo perorálně v randomizačním poměru 1:1 denně po dobu 14 dnů. Účastníci budou sledováni na klinice nebo telefonicky pro monitorování symptomů 14. den léčby. Účastníci zůstanou zaslepení a studijní tým se rozdělí na zaslepené a nezaslepené týmy. Pouze nezaslepený tým bude mít přístup k expozici (pyrvinium vs. placebo) během aktivní fáze studie. Celkem proběhnou 3 následné studijní návštěvy na klinice po randomizaci po dobu až jednoho roku od posledního dne léčby.

Základní linie:

Účastníci podstoupí základní OGD a biopsii ke zjištění stavu IM a dysplazie. Biopsie žaludeční sliznice budou odebírány následovně:

• po 1 biopsii z AL, AG, IA, BL, BG, PP a odeslána na histologické vyšetření
• 3 sousední biopsie na BL, 1 biopsie na IA, 5 sousedních biopsií na AL, 1 biopsie na AG a 2 sousední biopsie na PP, budou rychle zmrazeny v tekutém dusíku

Místa jsou definována takto:

• AL - menší zakřivení antra, do 2-3 cm od pyloru
• AG - větší zakřivení antra, do 2-3cm od pyloru
• IA - incisura angularis
• BL - menší zakřivení korpusu, 4 cm proximálně od angulu
• BG - střední část většího zakřivení korpusu, 8 cm od kardie
• PP - prepylorus

Bude-li k tomu příležitost, bude odebrána žaludeční šťáva a bude změřeno pH žaludku. K vytvoření žaludečních organoidů budou použity 4 biopsie oblastí známé IM žaludku. Účastníci s prokázanou extenzivní/markantní IM žaludku a/nebo dysplazií budou poté randomizováni do ramene s pyrviniem nebo placebem. Klinická data včetně komorbidit, užívání léků, testování na H. pylori a historie léčby, rodinná anamnéza, expozice tabáku a alkoholu, endoskopická data a výsledky patologie/histologie budou shromážděny v době registrace.

Počáteční oblast IM léze je lokalizována cílením EGGIM II, což dobře koreluje s rozsáhlou IM. Sliznice žaludku je pozorována pomocí HD-WLE a následně HD-NBI. Postup OGD bude zaznamenán pro účely ověření. Všechny slizniční léze identifikované během OGD budou v rámci běžné klinické praxe odděleny biopsií a odeslány k histopatologickému posouzení. Zmrazené vzorky biopsie budou uloženy ve vysoce kvalitní tkáňové bance. Vyšetřovatelé se budou řídit výše uvedeným protokolem. Mohou se však odchýlit od protokolu, pokud to vyžadují zájmy pacienta.

Histologické vyšetření:

Pro histologické vyhodnocení budou biopsie obarveny na H&E a také na PAS/Alciánskou modř. Kromě toho bude provedeno imunobarvení pro markery normálních žaludečních linií, metaplazie (SPEM a IM) a dysplazie. Exprese markerů v biopsiích bude hodnocena digitálním zobrazením a kvantifikací.

Dotazník frekvence jídla (FFQ):

Účastníci budou požádáni o vyplnění FFQ jednou na základní návštěvě, do 4 týdnů od odběru vzorku stolice.

Následná akce:

Obě skupiny s pyrviniem a placebo podstoupí stejné následné procedury. Slizniční biopsie budou odebírány na každém z následných dozorových OGD následovně:

• po 1 biopsii z AL, AG, IA, BL, BG, PP a odeslána na histologické vyšetření
• 2 sousední biopsie na BL, 4 sousední biopsie na AL a 2 sousední biopsie na PP budou bleskově zmrazeny v tekutém dusíku

Při každé z následných endoskopií bude odebráno maximálně 14 výzkumných biopsií. Bude zaznamenáno skóre EGGIM. Sliznice žaludku je pozorována pomocí HD-WLE a následně HD-NBI. Postup OGD bude zaznamenán pro účely ověření. Všechny slizniční léze identifikované během OGD budou v rámci běžné klinické praxe odděleny biopsií a odeslány k histopatologickému posouzení. Zmrazené vzorky biopsie budou uloženy ve vysoce kvalitní tkáňové bance. Vyšetřovatelé se budou řídit výše uvedeným protokolem. Mohou se však odchýlit od protokolu, pokud to vyžadují zájmy pacienta.

Následné sledování OGD bude provedeno v den 7 léčby, 6 týdnů po léčbě a 1 rok po léčbě. Období okna ± 2 dny pro surveillance OGD v 7. den léčby a ± 2 týdny pro surveillance OGD po 6 týdnech a 1 roce po léčbě.

Symptomy budou sledovány prostřednictvím kliniky nebo telefonického sledování v poslední den léčby (den 14). Známé vzácné vedlejší účinky zahrnují kožní vyrážku, citlivost na slunce, průjem, nevolnost/zvracení, žaludeční křeče a tyto a další příznaky budou sledovány u všech subjektů.

Odběr, zpracování a analýzy krve:

Každému účastníkovi bude odebráno až 20 ml krve v každém z následujících časových bodů: výchozí stav, 7. den léčby, 6 týdnů po léčbě a 1 rok po léčbě. Bude extrahováno sérum, plazma a buffy coat.

Kolekce žaludečních šťáv, slin a stolice:

Žaludeční šťáva bude odebrána a žaludeční pH bude měřeno při každé výzkumné endoskopii, tj. výchozí stav, 7. den léčby, 6 týdnů po léčbě a 1 rok po léčbě. Sliny a stolice budou také získány od účastníků výzkumné endoskopie pro studie mikrobiomů v následujících časových bodech: výchozí stav, 6 týdnů po léčbě a 1 rok po léčbě.

Lidské předrakovinové organoidy:

Vyšetřovatelé provedou biologické studie s využitím lidských organoidů pocházejících od pacientů zařazených do fáze 2 klinické studie s cílem určit cílené účinky léčby pyrviniem v heterogenních prekancerózních buňkách a definovat funkční mechanismy působení pyrvinia jako protirakovinného léku.

Profilování biomarkerů v séru:

Celková RNA ze séra se izoluje a převede na cDNA, která se pak kvantifikuje. Cílové úrovně exprese miRNA po normalizaci technických i biologických variací jsou analyzovány, aby se identifikovaly panely miRNA s nejvyšší rozlišovací schopností mezi zdravými a chorobnými stavy.

Analýza mikroflóry:

Tkáně, žaludeční šťáva, sliny a stolice projdou metagenomickým sekvenováním nové generace a řízenou kulturomikou, aby se studovaly interakce mikrob-hostitel při progresi/regresi IM.

Analýza jedné buňky:

Tkáně budou umístěny do chladného roztoku pro skladování tkání a disociovány na jednotlivé buňky pomocí enzymatického štěpení a bude provedeno barvení trypanovou modří, aby se stanovila životaschopnost buněk. Disociované buňky pak budou použity pro různé platformy jednotlivých buněk, jako je scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, jednobuněčné imunitní profilování a další technologie související s jednotlivými buňkami (doprovázené hloubkovou integrativní výpočetní analýzou dat), aby bylo možné určit příslušná biologická měření. Kromě toho mohou být tkáně také použity pro několik genomických platforem (např. exomové sekvenování a nízkoprůchodové sekvenování atd.) a imunohistologické platformy.

Vzorový výpočet velikosti:

Velikost vzorku 48 účastníků (24 na skupinu) bude vyžadována k detekci rozdílu 30 % v poměru účastníků se snížením metaplazie žaludečního střeva (primární cíl) mezi léčebnou (Pyrvinium) a kontrolní skupinou (Placebo), aby bylo dosaženo 80% výkon při 20% jednostranné chybovosti typu I, za předpokladu, že téměř 0% účastníků bude mít jakékoli snížení žaludeční střevní metaplazie a 20% potenciální výpadek sazba. Návrh studie se označuje jako fáze II screeningové studie, která má 80% šanci na zjištění, že léčba je skutečně účinná a stojí za to ji dále prozkoumat ve studii fáze III, pokud výsledky studie budou příznivé pro léčbu. Cíl náboru byl zaokrouhlen ze 48 na 50 účastníků.

Statistická analýza:

(A) Obecné úvahy

Vyšetřovatelé předpokládají, že pyrvinium (orálně 2 mg/kg/den po dobu 14 dnů) ve srovnání s kontrolním placebem povede k absolutnímu 50% snížení IM žaludku, přičemž naši pacienti s pokročilým žaludečním IM mají průměrně 75,6 % +/- 8,4 %( SD) přítomnost IM v jejich biopsiích ve srovnání s mírnými žaludečními IM pacienty s průměrnou 14 % +/- 8,2 % (SD) přítomností IM v jejich žaludečních biopsiích.

Spojité proměnné budou shrnuty pomocí deskriptivních statistik včetně průměrů, mediánů, Q1 a Q3, minima a maxima a směrodatné odchylky. Kategoriální proměnné budou sumarizovány pomocí procent a četností. Všechny intervaly spolehlivosti jsou 95 %.

(B) Analýzy účinnosti

Veškerá analýza účinnosti bude provedena na základě populace se záměrem léčit. Primární cílový ukazatel procenta pacientů se snížením žaludeční střevní metaplazie (a/nebo dysplazie pro návrat ke kompletní střevní metaplazii nebo normální žaludeční sliznici) se vypočte pro léčebnou a placebovou skupinu samostatně. Rozdíl v procentech bude prezentován spolu s 95% přesným intervalem spolehlivosti. Vzhledem k průzkumné povaze studie nebudou uváděny žádné p-hodnoty. Sekundární koncové body s binárními výstupy budou analyzovány podobně jako primární koncový bod. Sekundární kontinuální koncové body budou prezentovány jako průměrná změna od výchozí hodnoty v časových bodech sledování. Rozdíl středních hodnot mezi skupinami bude prezentován v každém časovém bodě sledování spolu s jejich 95% intervaly spolehlivosti.

(C) Bezpečnostní analýzy

Všechny bezpečnostní analýzy budou předloženy na základě léčené populace. Nežádoucí a závažné nežádoucí příhody budou prezentovány s počtem subjektů, u kterých se vyskytl každý typ nepříznivých příhod a závažných nežádoucích příhod, spolu s jejich vztahem ke skupině a závažností pomocí počtů a procent. Laboratorní výsledky budou prezentovány s jejich středními hodnotami v každém časovém bodě hodnocení spolu s procentem abnormálních a klinicky významných výsledků pro každou skupinu.

(D) Průběžné analýzy

Formální prozatímní analýza se neplánuje. Hlavní zkoušející však bude pravidelně sledovat bezpečnostní údaje zaslepeným způsobem. Bezpečnostní údaje by pravidelně monitoroval výbor složený z ředitele endoskopického centra NUH, vedoucího oddělení gastroenterologie a hepatologie NUH a vedoucího oddělení bezpečnosti gastroenterologie a hepatologie NUH.