Uso de Pyrvinium para reverter condições pré-cancerosas do estômago

Objetivos:

Os principais objetivos do estudo são obter dados adicionais sobre a eficácia e segurança do uso de pirvínio em participantes humanos com metaplasia intestinal gástrica e/ou displasia para reversão para metaplasia intestinal completa ou mucosa gástrica normal. Os objetivos secundários são avaliar a eficácia do tratamento com pirvínio em gastróides pré-cancerosos humanos derivados de pacientes com metaplasia e/ou displasia, determinar os efeitos direcionados do tratamento com pirvínio em células pré-cancerosas heterogêneas, definir mecanismos funcionais de ação do pirvínio como um anticâncer medicamento, determinar os efeitos do pirvínio no nível de biomarcadores séricos associados à previsão de risco de GC e investigar o impacto do pirvínio no microbioma gástrico.

Desenho do estudo:

Este é um ensaio clínico randomizado de fase 2 que visa recrutar 50 participantes com metaplasia intestinal (IM) e/ou displasia extensa/marcada. Após a inscrição, uma esofagogastroduodenoscopia inicial (OGD) é realizada usando um protocolo de Cambridge modificado para garantir uma amostragem adequada. Como a maioria dos participantes será recrutada antes de confirmar sua histologia no início do estudo, alguns participantes serão retirados do estudo se for detectado que não têm IM, nenhum IM extenso/marcado ou nenhuma displasia no início do estudo. 50 participantes com evidência de IM gástrica extensa/marcada e/ou displasia receberão pirvínio (2mg/kg/dia) ou placebo por via oral em uma proporção de randomização de 1:1 diariamente por um período de 14 dias. Os participantes serão acompanhados na clínica ou por telefone para monitoramento dos sintomas no dia 14 de tratamento. Os participantes permanecerão cegos e a equipe de estudo será dividida em equipes cegas e não cegas. Somente a equipe não cega terá acesso à exposição (pirvínio vs placebo) durante a fase ativa do estudo. No total, haverá 3 visitas de acompanhamento do estudo na clínica após a randomização, por até um ano após o último dia de tratamento.

Linha de base:

Os participantes serão submetidos a um OGD inicial e biópsia para verificar o status de IM e displasia. As biópsias da mucosa gástrica serão coletadas da seguinte forma:

• 1 biópsia de cada AL, AG, IA, BL, BG, PP e enviada para exame histológico
• 3 biópsias adjacentes em BL, 1 biópsia em IA, 5 biópsias adjacentes em AL, 1 biópsia em AG e 2 biópsias adjacentes em PP, serão congeladas rapidamente em nitrogênio líquido

Os locais são definidos da seguinte forma:

• AL - curvatura menor do antro, dentro de 2-3cm do piloro
• AG - curvatura maior do antro, dentro de 2-3cm do piloro
• IA - incisura angular
• LB - curvatura menor do corpo, 4cm proximal ao ângulo
• BG - porção média da curvatura maior do corpo, a 8cm da cárdia
• PP - prepiloro

O suco gástrico será tomado se houver oportunidade e o pH gástrico será medido. 4 biópsias de áreas de IM gástrica conhecida serão usadas para gerar organoides gástricos. Os participantes com evidência de IM gástrica extensa/marcada e/ou displasia serão então randomizados para o braço de tratamento com pirvínio ou placebo. Dados clínicos, incluindo comorbidades, uso de medicamentos, testes de H. pylori e histórico de tratamento, histórico familiar, exposição ao tabaco e ao álcool, dados endoscópicos e resultados de patologia/histologia serão coletados no momento da inscrição.

A área inicial da lesão IM é localizada visando o EGGIM II, que se correlaciona bem com IM extenso. A mucosa gástrica é observada com HD-WLE seguido por HD-NBI. O procedimento OGD será registrado para fins de verificação. Todas as lesões mucosas identificadas durante OGD serão biopsiadas separadamente como parte da prática clínica normal e enviadas para avaliação histopatológica. Amostras de biópsia congeladas serão armazenadas em um banco de tecidos de alta qualidade. Os investigadores seguirão o protocolo acima. No entanto, podem desviar-se do protocolo se os interesses do paciente assim o exigirem.

Avaliação Histológica:

Para avaliação histológica, as biópsias serão coradas para H&E e também para PAS/azul Alcian. Além disso, será realizada imunomarcação para marcadores de linhagens gástricas normais, metaplasia (SPEM e IM) e displasia. A expressão do marcador em biópsias será avaliada com imagem digital e quantificação.

Questionário de Frequência Alimentar (QFA):

Os participantes serão solicitados a preencher um QFA uma vez na visita inicial, dentro de 4 semanas a partir da coleta da amostra de fezes.

Seguir:

Ambos os grupos pirvínio e placebo serão submetidos aos mesmos procedimentos de acompanhamento. Biópsias de mucosa serão coletadas em cada um dos OGDs de vigilância de acompanhamento da seguinte forma:

• 1 biópsia de cada AL, AG, IA, BL, BG, PP e enviada para exame histológico
• 2 biópsias adjacentes em BL, 4 biópsias adjacentes em AL e 2 biópsias adjacentes em PP serão congeladas em nitrogênio líquido

Um máximo de 14 biópsias de pesquisa serão realizadas em cada uma das endoscopias de acompanhamento. A pontuação EGGIM será registrada. A mucosa gástrica é observada com HD-WLE seguido por HD-NBI. O procedimento OGD será registrado para fins de verificação. Todas as lesões mucosas identificadas durante OGD serão biopsiadas separadamente como parte da prática clínica normal e enviadas para avaliação histopatológica. Amostras de biópsia congeladas serão armazenadas em um banco de tecidos de alta qualidade. Os investigadores seguirão o protocolo acima. No entanto, podem desviar-se do protocolo se os interesses do paciente assim o exigirem.

Os OGDs de vigilância de acompanhamento serão realizados no dia 7 de tratamento, 6 semanas após o tratamento e 1 ano após o tratamento. É aceitável um período de janela de ± 2 dias para o OGD de vigilância no dia 7 de tratamento e de ± 2 semanas para o OGD de vigilância às 6 semanas e 1 ano após o tratamento.

Os sintomas serão monitorados por meio de acompanhamento clínico ou telefônico no último dia de tratamento (Dia 14). Os efeitos colaterais raros conhecidos incluem erupção cutânea, sensibilidade ao sol, diarréia, náusea/vômito, cólicas estomacais e estes e outros sintomas serão monitorados em todos os indivíduos.

Coleta, Processamento e Análise de Sangue:

Serão coletados até 20ml de sangue de cada participante em cada um dos seguintes momentos: linha de base, dia 7 de tratamento, 6 semanas pós-tratamento e 1 ano pós-tratamento. O soro, plasma e camada leucocitária serão extraídos.

Coleta de suco gástrico, saliva e fezes:

O suco gástrico será coletado e o pH gástrico será medido em cada endoscopia de pesquisa, ou seja, linha de base, dia 7 de tratamento, 6 semanas pós-tratamento e 1 ano pós-tratamento. Saliva e fezes também serão obtidas dos participantes em endoscopia de pesquisa para estudos de microbioma nos seguintes momentos: linha de base, 6 semanas pós-tratamento e 1 ano pós-tratamento.

Organoides Pré-câncer Humanos:

Os investigadores realizarão estudos biológicos usando organoides humanos derivados de pacientes recrutados para o ensaio clínico de fase 2, com o objetivo de determinar os efeitos direcionados do tratamento com pirvínio em células pré-cancerosas heterogêneas e definir mecanismos funcionais de ação do pirvínio como uma droga anticâncer.

Perfil de biomarcadores séricos:

O RNA total do soro é isolado e convertido em cDNA, que é então quantificado. Os níveis alvo de expressão de miRNA após a normalização de variações técnicas e biológicas são analisados ​​para identificar painéis de miRNAs com o maior poder discriminatório entre estados saudáveis ​​e de doença.

Análises da microbiota:

Tecidos, suco gástrico, saliva e fezes serão submetidos ao sequenciamento metagenômico de próxima geração e à culturômica dirigida, para estudar as interações micróbio-hospedeiro na progressão/regressão IM.

Análise de célula única:

Os tecidos serão colocados em solução fria de armazenamento de tecidos e dissociados em células únicas usando digestão enzimática e coloração com azul de tripano será realizada para determinar a viabilidade celular. As células dissociadas serão então usadas para várias plataformas de células únicas, como scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, perfil imunológico de célula única e outras tecnologias relacionadas a células únicas (acompanhadas por análise de dados computacionais integrativos aprofundados) para determinar as respectivas medidas biológicas. Além disso, os tecidos também podem ser usados ​​para diversas plataformas genômicas (por exemplo. sequenciamento de exoma e sequenciamento passa-baixa, etc.) e plataformas imuno-histológicas.

Cálculo do tamanho da amostra:

Será necessário um tamanho de amostra de 48 participantes (24 por grupo) para detectar uma diferença de 30% na proporção de participantes com redução na metaplasia intestinal gástrica (desfecho primário) entre os grupos de tratamento (Pyrvinium) e controle (Placebo) para alcançar 80% de potência com taxa de erro tipo I unilateral de 20%, assumindo que perto de 0% dos participantes terão qualquer redução na metaplasia intestinal gástrica e 20% de taxa potencial de abandono. O desenho do estudo é referido como Desenho de Ensaio de Triagem de Fase II, que tem 80% de chance de detectar que o tratamento é realmente eficaz e vale a pena investigar mais detalhadamente em um ensaio de Fase III se o resultado do estudo for favorável ao tratamento. A meta de recrutamento foi arredondada de 48 para 50 participantes.

Análise Estatística:

(A) Considerações gerais

Os investigadores levantam a hipótese de que o pirvínio (2 mg/kg/dia por via oral durante 14 dias) em comparação com o placebo de controle resultaria em uma redução absoluta de 50% na IM gástrica, em que nossos pacientes com IM gástrica avançada têm uma média de 75,6% +/- 8,4%( SD) presença de IM em suas biópsias em comparação com pacientes com IM gástrica leve, com uma média de 14% +/- 8,2% (DP) de presença de IM em suas biópsias gástricas.

As variáveis ​​​​contínuas serão resumidas por meio de estatísticas descritivas, incluindo médias, medianas, Q1 e Q3, mínimo e máximo e desvios padrão. As variáveis ​​​​categóricas serão resumidas usando porcentagens e frequências. Todos os intervalos de confiança são de 95%.

(B) Análises de eficácia

Todas as análises de eficácia serão realizadas com base na população com intenção de tratar. O endpoint primário da porcentagem de pacientes com redução na metaplasia intestinal gástrica (e/ou displasia para reversão para metaplasia intestinal completa ou mucosa gástrica normal) será calculado para o grupo de tratamento e placebo separadamente. A diferença na porcentagem será apresentada juntamente com intervalo de confiança exato de 95%. Nenhum valor de p será relatado considerando a natureza exploratória do estudo. Os endpoints secundários com resultados binários serão analisados ​​de forma semelhante ao endpoint primário. Os endpoints secundários contínuos serão apresentados como a alteração média da linha de base nos momentos de acompanhamento. A diferença nos valores médios entre os grupos será apresentada em cada momento de acompanhamento junto com seus intervalos de confiança de 95%.

(C) Análises de segurança

Todas as análises de segurança serão apresentadas com base na população tratada. Os eventos adversos adversos e graves serão apresentados com o número de indivíduos que apresentam cada tipo de eventos adversos e eventos adversos graves, juntamente com sua relação com o grupo e gravidade usando contagens e porcentagens. Os resultados laboratoriais serão apresentados com seus valores médios em cada momento de avaliação, juntamente com a porcentagem de resultados anormais e clinicamente significativos para cada grupo.

(D) Análises provisórias

Não há nenhuma análise provisória formal planejada. No entanto, o investigador principal monitorará os dados de segurança de forma cega periodicamente. Haveria monitoramento periódico dos dados de segurança por um comitê composto pelo Diretor do Centro de Endoscopia do NUH, pelo Chefe do Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia do NUH e pelo Líder de Segurança do Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia do NUH.