Användning av Pyrvinium för att vända magprecancerösa tillstånd

Mål:

Huvudsyftet med studien är att få ytterligare data om effektivitet och säkerhet för användning av pyrvinium hos mänskliga deltagare med gastrisk intestinal metaplasi och/eller dysplasi för återgång till fullständig intestinal metaplasi eller normal magslemhinna. De sekundära målen är att utvärdera effektiviteten av pyrviniumbehandling i humana pre-cancerösa gastroider härrörande från patienter med metaplasi och/eller dysplasi, bestämma riktade effekter av pyrviniumbehandling i heterogena pre-cancerceller, definiera funktionella mekanismer för pyrviniumverkan som en anti-cancer läkemedel, bestämma effekterna av pyrvinium på nivån av serumbiomarkörer associerade med GC-riskförutsägelse och undersöka effekten av pyrvinium på magsäcksmikrobiomet.

Studiedesign:

Detta är en randomiserad klinisk prövning i fas 2 som syftar till att rekrytera 50 deltagare med omfattande/markerad intestinal metaplasi (IM) och/eller dysplasi. Efter inskrivningen utförs en baslinje esofagogastroduodenoskopi (OGD) med hjälp av ett modifierat Cambridge-protokoll för att säkerställa adekvat provtagning. Eftersom de flesta deltagare kommer att rekryteras innan de bekräftar sin histologi vid baslinjen, kommer vissa deltagare att dras ur studien om de upptäcks ha ingen IM, ingen omfattande/markerad IM eller ingen dysplasi vid baslinjen. 50 deltagare med tecken på omfattande/markerad gastrisk IM och/eller dysplasi kommer att få pyrvinium (2mg/kg/dag) eller placebo oralt i ett randomiseringsförhållande på 1:1 dagligen under en period av 14 dagar. Deltagarna kommer att följas upp på kliniken eller via telefon för övervakning av symtom vid behandlingsdag 14. Deltagarna kommer att förbli blinda och studieteamet kommer att delas upp i blindade och oförblindade team. Endast det oblindade teamet kommer att ha tillgång till exponering (pyrvinium vs placebo) under den aktiva fasen av försöket. Totalt blir det 3 uppföljande studiebesök på kliniken efter randomisering, i upp till ett år efter sista behandlingsdagen.

Baslinje:

Deltagarna kommer att genomgå en baslinje OGD och biopsi för att fastställa IM och dysplasistatus. Magslemhinnebiopsier kommer att samlas in enligt följande:

• 1 biopsi vardera från AL, AG, IA, BL, BG, PP och skickas för histologisk undersökning
• 3 angränsande biopsier vid BL, 1 biopsi vid IA, 5 angränsande biopsier vid AL, 1 biopsi vid AG och 2 angränsande biopsier vid PP, kommer att snabbfrysas i flytande kväve

Platserna definieras enligt följande:

• AL - mindre krökning av antrum, inom 2-3 cm från pylorus
• AG - större krökning av antrum, inom 2-3 cm från pylorus
• IA - incisura angularis
• BL - mindre krökning av corpus, 4 cm proximalt till angulus
• BG - mittpartiet av den större krökningen av corpus, 8 cm från cardia
• PP - prepylorus

Magsaft kommer att tas om det finns möjlighet att göra det, och magsäckens pH kommer att mätas. 4 biopsier av områden med känd gastrisk IM kommer att användas för att generera magorganoider. Deltagare med tecken på omfattande/markerad gastrisk IM och/eller dysplasi kommer sedan att randomiseras till antingen pyrvinium- eller placebobehandlingsarmen. Kliniska data inklusive komorbiditeter, läkemedelsanvändning, H. pylori-testning och behandlingshistoria, familjehistoria, tobaks- och alkoholexponeringar, endoskopiska data och patologi-/histologiresultat kommer att samlas in vid tidpunkten för registreringen.

Det initiala IM-lesionsområdet lokaliseras genom att rikta in sig på EGGIM II, vilket korrelerar väl med omfattande IM. Magslemhinnan observeras med HD-WLE följt av HD-NBI. OGD-proceduren kommer att registreras i verifieringssyfte. Alla slemhinneskador som identifieras under OGD kommer att biopsieras separat som en del av normal klinisk praxis och skickas för histopatologisk bedömning. Frysta biopsiprover kommer att förvaras i en högkvalitativ vävnadsbank. Utredarna kommer att följa ovanstående protokoll. De får dock avvika från protokollet om patientens intresse kräver det.

Histologisk bedömning:

För histologisk utvärdering kommer biopsier att färgas för H&E samt PAS/Alcian blue. Dessutom kommer immunfärgning att utföras för markörer av normal gastrisk linje, metaplasi (SPEM och IM) och dysplasi. Marköruttryck i biopsier kommer att utvärderas med digital avbildning och kvantifiering.

Food Frequency Questionnaire (FFQ):

Deltagarna kommer att uppmanas att fylla i en FFQ en gång vid baslinjebesöket, inom 4 veckor från avföringsprovtagningen.

Uppföljning:

Både pyrvinium- och placebogrupper kommer att genomgå samma uppföljningsprocedurer. Slemhinnebiopsier kommer att samlas in vid var och en av de uppföljande övervaknings-OGD:erna enligt följande:

• 1 biopsi vardera från AL, AG, IA, BL, BG, PP och skickas för histologisk undersökning
• 2 angränsande biopsier vid BL, 4 angränsande biopsier vid AL och 2 angränsande biopsier vid PP kommer att snabbfrysas i flytande kväve

Maximalt 14 forskningsbiopsier kommer att tas vid var och en av de uppföljande endoskopierna. EGGIM-poängen kommer att spelas in. Magslemhinnan observeras med HD-WLE följt av HD-NBI. OGD-proceduren kommer att registreras i verifieringssyfte. Alla slemhinneskador som identifieras under OGD kommer att biopsieras separat som en del av normal klinisk praxis och skickas för histopatologisk bedömning. Frysta biopsiprover kommer att förvaras i en högkvalitativ vävnadsbank. Utredarna kommer att följa ovanstående protokoll. De får dock avvika från protokollet om patientens intresse kräver det.

Uppföljande övervakning OGDs kommer att göras på dag 7 av behandlingen, 6 veckor efter behandling och 1 år efter behandling. En fönsterperiod på ± 2 dagar för övervaknings-OGD på dag 7 av behandlingen och ± 2 veckor för övervaknings-OGD 6 veckor och 1 år efter behandling är acceptabla.

Symtomen kommer att övervakas via klinik eller telefonuppföljning sista dagen av behandlingen (dag 14). Kända sällsynta biverkningar inkluderar hudutslag, solkänslighet, diarré, illamående/kräkningar, magkramper och dessa och andra symtom kommer att övervakas hos alla försökspersoner.

Bloduppsamling, bearbetning och analyser:

Upp till 20 ml blod kommer att tas från varje deltagare vid var och en av följande tidpunkter: baslinje, dag 7 av behandlingen, 6 veckor efter behandling och 1 år efter behandling. Serum, plasma och buffy coat kommer att extraheras.

Insamling av magsaft, saliv och avföring:

Magsaft kommer att tas, och magsäckens pH kommer att mätas vid varje forskningsendoskopi, d.v.s. baseline, dag 7 av behandlingen, 6 veckor efter behandling och 1 år efter behandling. Saliv och avföring kommer också att erhållas från deltagare vid forskningsendoskopi för mikrobiomstudier vid följande tidpunkter: baslinje, 6 veckor efter behandling och 1 år efter behandling.

Mänskliga organoider före cancer:

Utredarna kommer att utföra biologiska studier med hjälp av mänskliga organoider som härrör från patienter som rekryterats för den kliniska fas 2-prövningen, i syfte att fastställa riktade effekter av pyrviniumbehandling i heterogena pre-cancerceller och definiera funktionella mekanismer för pyrviniumverkan som ett läkemedel mot cancer.

Serumbiomarkörprofilering:

Totalt RNA från serum isoleras och omvandlas till cDNA, som sedan kvantifieras. Målnivåer för miRNA-uttryck efter normalisering av både tekniska och biologiska variationer analyseras för att identifiera paneler av miRNA med den högsta diskriminerande kraften mellan friska och sjukdomstillstånd.

Mikrobiotaanalyser:

Vävnader, magsaft, saliv och avföring kommer att genomgå nästa generations metagenomisk sekvensering och riktad culturomics, för att studera mikrob-värd interaktioner i IM progression/regression.

Enkelcellsanalys:

Vävnader kommer att placeras i lagringslösning för kall vävnad och dissocieras i enstaka celler med hjälp av enzymatisk nedbrytning och trypanblåttfärgning kommer att utföras för att bestämma cellviabilitet. Dissocierade celler kommer sedan att användas för olika encellsplattformar såsom scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, encellig immunprofilering och andra encellsrelaterade teknologier (tillsammans med djupgående integrativ beräkningsdataanalys) för att fastställa respektive biologiska mätningar. Utöver detta kan vävnader också användas för flera genomiska plattformar (t. exomsekvensering och lågpasssekvensering etc) och immunhistologiska plattformar.

Beräkning av provstorlek:

En provstorlek på 48 deltagare (24 per grupp) kommer att krävas för att upptäcka en skillnad på 30 % i andelen deltagare med en minskning av gastrisk intestinal metaplasi (primär endpoint) mellan behandlings- (Pyrvinium) och kontroll- (Placebo) grupperna för att uppnå 80 % effekt vid 20 % ensidig typ I-felfrekvens, förutsatt att nära 0 % av deltagarna kommer att ha någon minskning av magtarmsmetaplasi, och 20 % potentiellt avhopp. Studiedesignen kallas för Fas II Screening Trial Design, som har 80 % chans att upptäcka att behandlingen verkligen är effektiv och värd att undersöka vidare i en Fas III-studie om studiens resultat är gynnsamt för behandlingen. Rekryteringsmålet har rundats upp från 48 till 50 deltagare.

Statistisk analys:

(A) Allmänna överväganden

Utredarna antar att pyrvinium (oralt 2 mg/kg/dag i 14 dagar) jämfört med kontrollplacebo skulle resultera i en absolut 50 % minskning av gastrisk IM, varvid våra avancerade gastriska IM-patienter har i genomsnitt 75,6 % +/- 8,4 %( SD) förekomst av IM i deras biopsier jämfört med milda gastriska IM-patienter med i genomsnitt 14 % +/- 8,2% (SD) närvaro av IM i deras magbiopsier.

Kontinuerliga variabler kommer att sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik inklusive medelvärden, medianer, Q1 och Q3, minimum och maximum samt standardavvikelser. Kategoriska variabler kommer att sammanfattas med hjälp av procentsatser och frekvenser. Alla konfidensintervall är 95 %.

(B) Effektanalyser

All effektanalys kommer att utföras baserat på den avsikt att behandla populationen. Det primära effektmåttet för procentandelen av patienter med en minskning av gastrisk tarmmetaplasi (och/eller dysplasi för återgång till fullständig intestinal metaplasi eller normal magslemhinna) kommer att beräknas separat för behandlings- och placebogruppen. Skillnaden i procent kommer att presenteras tillsammans med 95 % exakta konfidensintervall. Inga p-värden kommer att rapporteras med tanke på studiens explorativa karaktär. Sekundära endpoints med binära utfall kommer att analyseras på samma sätt som den primära endpointen. Sekundära kontinuerliga effektmått kommer att presenteras som genomsnittlig förändring från baslinjen vid uppföljningstidpunkterna. Skillnaden i medelvärden mellan grupperna kommer att presenteras vid varje uppföljningstidpunkt tillsammans med deras 95 % konfidensintervall.

(C) Säkerhetsanalyser

All säkerhetsanalys kommer att presenteras baserat på den behandlade populationen. Biverkningar och allvarliga biverkningar kommer att presenteras med antalet försökspersoner som upplever varje typ av biverkningar och allvarliga biverkningar tillsammans med deras förhållande till gruppen och svårighetsgrad med hjälp av räkningar och procentsatser. Laboratorieresultat kommer att presenteras med deras medelvärden vid varje bedömningstidpunkt tillsammans med procentandelen onormala och kliniskt signifikanta resultat för varje grupp.

(D) Interimsanalyser

Det finns ingen formell interimsanalys planerad. Huvudutredaren kommer dock att övervaka säkerhetsdata på ett förblindat sätt med jämna mellanrum. Det skulle finnas periodisk övervakning av säkerhetsdata av en kommitté bestående av NUH Endoscopy Centre Director, NUH Gastroenterology and Hepatology Department, och NUH Gastroenterology and Hepatology Department Safety Lead.