Zastosowanie pyrwinu w celu odwrócenia stanów przednowotworowych żołądka

Cele:

Głównymi celami badania jest uzyskanie dodatkowych danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania pyrwinu u ludzi z metaplazją i/lub dysplazją jelitową żołądka w celu powrotu do całkowitej metaplazji jelitowej lub prawidłowej błony śluzowej żołądka. Drugorzędnymi celami są ocena skuteczności leczenia piwinium w ludzkich przednowotworowych żołądkach pochodzących od pacjentów z metaplazją i/lub dysplazją, określenie ukierunkowanych efektów leczenia piwinium w heterogennych komórkach przedrakowych, zdefiniowanie funkcjonalnych mechanizmów działania piwinium jako środka przeciwnowotworowego leku, określić wpływ piwinium na poziom biomarkerów w surowicy związanych z przewidywaniem ryzyka GC oraz zbadać wpływ piwinium na mikrobiom żołądka.

Projekt badania:

Jest to randomizowane badanie kliniczne II fazy, którego celem jest rekrutacja 50 uczestników z rozległą/wyraźną metaplazją jelitową (IM) i/lub dysplazją. Po włączeniu do badania przeprowadza się wyjściową oesofagogastroduodenoskopię (OGD) przy użyciu zmodyfikowanego protokołu Cambridge, aby zapewnić odpowiednie pobranie próbek. Ponieważ większość uczestników zostanie zrekrutowana przed potwierdzeniem ich histologii na początku badania, niektórzy uczestnicy zostaną wycofani z badania, jeśli wyjściowo wykryje u nich brak IM, rozległego/zaznaczonego IM lub dysplazję. 50 uczestników z objawami rozległego/znacznego domięśniowego żołądka i/lub dysplazji będzie otrzymywać piwinium (2 mg/kg/dzień) lub placebo doustnie w stosunku randomizacji 1:1 codziennie przez okres 14 dni. Uczestnicy będą obserwowani w klinice lub telefonicznie w celu monitorowania objawów w 14. dniu leczenia. Uczestnicy pozostaną zaślepieni, a zespół badawczy zostanie podzielony na zespoły zaślepione i niezaślepione. Tylko niezaślepiony zespół będzie miał dostęp do ekspozycji (pirwinium vs placebo) podczas aktywnej fazy badania. W sumie odbędą się 3 wizyty kontrolne w klinice po randomizacji, przez okres do roku od ostatniego dnia leczenia.

Linia bazowa:

Uczestnicy przejdą podstawowe badanie OGD i biopsję w celu ustalenia stanu śródmięśniowego i dysplazji. Biopsję błony śluzowej żołądka pobiera się w następujący sposób:

• Po 1 biopsji z AL, AG, IA, BL, BG, PP i przesłane do badania histologicznego
• 3 sąsiadujące biopsje w BL, 1 biopsja w IA, 5 sąsiadujących biopsji w AL, 1 biopsja w AG i 2 sąsiadujące biopsje w PP zostaną szybko zamrożone w ciekłym azocie

Lokalizacje są zdefiniowane w następujący sposób:

• AL - krzywizna mniejsza odbytu, w odległości 2-3 cm od odźwiernika
• AG - krzywizna większa antrum, w odległości 2-3 cm od odźwiernika
• IA – incisura angularis
• BL - mniejsza krzywizna korpusu, 4cm proksymalnie od kąta
• BG - środkowa część krzywizny większej korpusu, 8cm od wpustu
• PP - przedodźwiernik

Jeżeli będzie taka możliwość, zostanie pobrany sok żołądkowy oraz zmierzone pH żołądka. Do wytworzenia organoidów żołądka zostaną użyte 4 biopsje obszarów znanego śródbłonka żołądka. Uczestnicy z objawami rozległego/znacznego śródbłonka żołądka i/lub dysplazji zostaną następnie losowo przydzieleni do ramienia otrzymującego pyrwinium lub placebo. W momencie rejestracji zostaną zebrane dane kliniczne, w tym choroby współistniejące, stosowane leki, badania na obecność zakażenia H. pylori i historia leczenia, historia rodziny, narażenie na tytoń i alkohol, dane endoskopowe oraz wyniki patologii/histologii.

Początkowy obszar zmian śródszpikowych jest lokalizowany poprzez nakierowanie na EGGIM II, co dobrze koreluje z rozległymi zmianami śródmięśniowymi. Błonę śluzową żołądka obserwuje się za pomocą HD-WLE, a następnie HD-NBI. Procedura OGD zostanie zarejestrowana w celach weryfikacji. Wszystkie zmiany błony śluzowej zidentyfikowane podczas OGD zostaną poddane oddzielnej biopsji w ramach normalnej praktyki klinicznej i przesłane do oceny histopatologicznej. Zamrożone próbki biopsyjne będą przechowywane w banku tkanek wysokiej jakości. Śledczy będą postępować zgodnie z powyższym protokołem. Mogą jednak odstąpić od protokołu, jeżeli wymaga tego interes pacjenta.

Ocena histologiczna:

Do oceny histologicznej biopsje zostaną wybarwione H&E oraz PAS/błękit Alcian. Ponadto zostanie przeprowadzone barwienie immunologiczne pod kątem markerów prawidłowych linii żołądkowych, metaplazji (SPEM i IM) i dysplazji. Ekspresja markerów w biopsjach będzie oceniana za pomocą obrazowania cyfrowego i oznaczania ilościowego.

Kwestionariusz Częstotliwości Żywności (FFQ):

Uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie FFQ raz podczas wizyty podstawowej, w ciągu 4 tygodni od pobrania próbki kału.

Podejmować właściwe kroki:

Zarówno grupa pyrwiniowa, jak i placebo zostaną poddane tym samym procedurom kontrolnym. Biopsje błony śluzowej będą pobierane podczas każdego z kontrolnych OGD w następujący sposób:

• Po 1 biopsji z AL, AG, IA, BL, BG, PP i przesłane do badania histologicznego
• 2 sąsiadujące biopsje w BL, 4 sąsiadujące biopsje w AL i 2 sąsiadujące biopsje w PP zostaną szybko zamrożone w ciekłym azocie

Podczas każdej kolejnej endoskopii zostanie pobranych maksymalnie 14 biopsji badawczych. Wynik EGGIM zostanie zarejestrowany. Błonę śluzową żołądka obserwuje się za pomocą HD-WLE, a następnie HD-NBI. Procedura OGD zostanie zarejestrowana w celach weryfikacji. Wszystkie zmiany błony śluzowej zidentyfikowane podczas OGD zostaną poddane oddzielnej biopsji w ramach normalnej praktyki klinicznej i przesłane do oceny histopatologicznej. Zamrożone próbki biopsyjne będą przechowywane w banku tkanek wysokiej jakości. Śledczy będą postępować zgodnie z powyższym protokołem. Mogą jednak odstąpić od protokołu, jeżeli wymaga tego interes pacjenta.

Kontrolne obserwacje OGD zostaną przeprowadzone w 7. dniu leczenia, 6 tygodni po leczeniu i 1 rok po leczeniu. Dopuszczalny jest okres okna wynoszący ± 2 dni w przypadku obserwacji OGD w 7. dniu leczenia i ± 2 tygodnie w przypadku obserwacji OGD w 6 tygodniu i 1 roku po leczeniu.

Objawy będą monitorowane podczas wizyty kontrolnej w klinice lub telefonicznie w ostatnim dniu leczenia (dzień 14). Znane rzadkie działania niepożądane obejmują wysypkę skórną, nadwrażliwość na słońce, biegunkę, nudności/wymioty, skurcze żołądka. Te i inne objawy będą monitorowane u wszystkich pacjentów.

Pobieranie, przetwarzanie i analizy krwi:

Od każdego uczestnika zostanie pobrane maksymalnie 20 ml krwi w każdym z następujących punktów czasowych: punkt początkowy, 7. dzień leczenia, 6 tygodni po leczeniu i 1 rok po leczeniu. Zostanie pobrana surowica, osocze i kożuszek leukocytarny.

Pobieranie soku żołądkowego, śliny i stolca:

Podczas każdej endoskopii badawczej zostanie pobrany sok żołądkowy i zmierzone pH żołądka, tj. wartość wyjściowa, 7. dzień leczenia, 6 tygodni po leczeniu i 1 rok po leczeniu. Od uczestników badania endoskopowego na potrzeby badań mikrobiomu pobrana zostanie także ślina i stolec w następujących punktach czasowych: wartość wyjściowa, 6 tygodni po leczeniu i 1 rok po leczeniu.

Ludzkie organoidy przednowotworowe:

Badacze przeprowadzą badania biologiczne z wykorzystaniem ludzkich organoidów pochodzących od pacjentów rekrutowanych do badania klinicznego II fazy, których celem będzie określenie ukierunkowanych efektów leczenia piwinium w heterogenicznych komórkach przedrakowych oraz określenie funkcjonalnych mechanizmów działania piwinium jako leku przeciwnowotworowego.

Profilowanie biomarkerów surowicy:

Całkowity RNA z surowicy izoluje się i przekształca w cDNA, który następnie oznacza się ilościowo. Docelowe poziomy ekspresji miRNA po normalizacji zarówno odmian technicznych, jak i biologicznych analizuje się w celu zidentyfikowania paneli miRNA o najwyższej sile różnicującej między stanami zdrowymi i chorobowymi.

Analizy mikrobioty:

Tkanki, sok żołądkowy, ślina i kał zostaną poddane sekwencjonowaniu metagenomicznemu nowej generacji i ukierunkowanej kulturomice w celu zbadania interakcji drobnoustroje-gospodarze w progresji/regresji domięśniowej.

Analiza pojedynczych komórek:

Tkanki zostaną umieszczone w zimnym roztworze do przechowywania tkanek i rozdzielone na pojedyncze komórki za pomocą trawienia enzymatycznego, a w celu określenia żywotności komórek zostanie przeprowadzone barwienie błękitem trypanu. Zdysocjowane komórki zostaną następnie wykorzystane w różnych platformach pojedynczych komórek, takich jak scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, profilowaniu odporności pojedynczych komórek i innych technologiach związanych z pojedynczymi komórkami (wraz z dogłębną integracyjną analizą danych obliczeniowych) w celu określenia odpowiednie pomiary biologiczne. Oprócz tego tkanki można również wykorzystać w kilku platformach genomicznych (np. sekwencjonowanie egzomu i sekwencjonowanie dolnoprzepustowe itp.) oraz platformy immunohistologiczne.

Obliczanie wielkości próbki:

Próbka licząca 48 uczestników (24 na grupę) będzie wymagana do wykrycia różnicy wynoszącej 30% w odsetku uczestników ze zmniejszeniem metaplazji jelitowej żołądka (główny punkt końcowy) pomiędzy grupą leczoną (Pyrvinium) a grupą kontrolną (Placebo), aby osiągnąć 80% mocy przy 20% jednostronnym współczynniku błędów typu I, przy założeniu, że u niemal 0% uczestników wystąpi zmniejszenie metaplazji jelitowej żołądka i 20% potencjalnego przerwania nauki wskaźnik. Projekt badania określa się jako projekt badania przesiewowego fazy II, który ma 80% szans na wykrycie, że leczenie jest rzeczywiście skuteczne i warte jest dalszego zbadania w badaniu fazy III, jeśli wyniki badania będą korzystne dla leczenia. Docelową liczbę uczestników rekrutacji zaokrąglono w górę z 48 do 50 uczestników.

Analiza statystyczna:

(A) Uwagi ogólne

Badacze stawiają hipotezę, że pyrwin (doustnie 2 mg/kg/dzień przez 14 dni) w porównaniu z kontrolnym placebo skutkowałoby bezwzględną redukcją domięśniową żołądka o 50%, podczas gdy u naszych pacjentów z zaawansowanym domięśniowym zapaleniem żołądka średnio 75,6% +/- 8,4%( SD) obecność IM w biopsjach w porównaniu z pacjentami z łagodnym IM żołądka, ze średnią obecnością IM w biopsjach wynoszącą średnio 14% +/- 8,2% (SD) biopsje żołądka.

Zmienne ciągłe zostaną podsumowane przy użyciu statystyk opisowych obejmujących średnie, mediany, Q1 i Q3, minimum i maksimum oraz odchylenia standardowe. Zmienne kategoryczne zostaną podsumowane za pomocą wartości procentowych i częstotliwości. Wszystkie przedziały ufności wynoszą 95%.

(B) Analizy skuteczności

Cała analiza skuteczności zostanie przeprowadzona w oparciu o populację, która ma zamiar leczyć. Pierwszorzędowy punkt końcowy dotyczący odsetka pacjentów ze zmniejszeniem metaplazji jelitowej żołądka (i/lub dysplazji w celu powrotu do całkowitej metaplazji jelitowej lub prawidłowej błony śluzowej żołądka) zostanie obliczony oddzielnie dla grupy leczonej i grupy placebo. Różnica procentowa zostanie przedstawiona wraz z dokładnym przedziałem ufności wynoszącym 95%. Ze względu na eksploracyjny charakter badania nie zostaną podane żadne wartości p. Drugorzędowe punkty końcowe z wynikami binarnymi będą analizowane podobnie jak pierwszorzędowy punkt końcowy. Drugorzędowe ciągłe punkty końcowe zostaną przedstawione jako średnia zmiana w stosunku do wartości wyjściowych w kolejnych punktach czasowych. Różnica w wartościach średnich pomiędzy grupami zostanie przedstawiona w każdym punkcie czasowym obserwacji wraz z ich 95% przedziałami ufności.

(C) Analizy bezpieczeństwa

Cała analiza bezpieczeństwa zostanie przedstawiona w oparciu o leczoną populację. Niepożądane i poważne zdarzenia niepożądane zostaną przedstawione z liczbą pacjentów doświadczających każdego rodzaju zdarzeń niepożądanych i poważnych zdarzeń niepożądanych wraz z ich powiązaniem z grupą i dotkliwością przy użyciu liczb i wartości procentowych. Wyniki badań laboratoryjnych zostaną przedstawione wraz z ich średnimi wartościami w każdym punkcie czasowym oceny oraz odsetkiem nieprawidłowych i klinicznie istotnych wyników dla każdej grupy.

(D) Analizy okresowe

Nie planuje się formalnej analizy okresowej. Jednakże główny badacz będzie okresowo monitorował dane dotyczące bezpieczeństwa w sposób zaślepiony. Dane dotyczące bezpieczeństwa będą okresowo monitorowane przez komisję składającą się z dyrektora Centrum Endoskopii NUH, kierownika oddziału gastroenterologii i hepatologii NUH oraz kierownika ds. bezpieczeństwa oddziału gastroenterologii i hepatologii NUH.