Uso del pirvinio per invertire le condizioni precancerose dello stomaco

Obiettivi:

Gli obiettivi principali dello studio sono ottenere ulteriori dati sull'efficacia e la sicurezza dell'uso del pirvinio in partecipanti umani con metaplasia intestinale gastrica e/o displasia per la regressione alla metaplasia intestinale completa o alla mucosa gastrica normale. Gli obiettivi secondari sono valutare l'efficacia del trattamento con pirvinio nei gastroidi umani precancerosi derivati ​​da pazienti con metaplasia e/o displasia, determinare gli effetti mirati del trattamento con pirvinio in cellule precancerose eterogenee, definire i meccanismi funzionali dell'azione del pirvinio come antitumorale farmaco, determinare gli effetti del pirvinio sul livello dei biomarcatori sierici associati alla previsione del rischio GC e studiare l'impatto del pirvinio sul microbioma gastrico.

Progettazione dello studio:

Si tratta di uno studio clinico randomizzato di fase 2 che mira a reclutare 50 partecipanti con metaplasia intestinale (IM) estesa/marcata e/o displasia. Dopo l'arruolamento, viene eseguita un'esofagogastroduodenoscopia (OGD) di base utilizzando un protocollo Cambridge modificato per garantire un campionamento adeguato. Poiché la maggior parte dei partecipanti verrà reclutata prima di confermare la propria istologia al basale, alcuni partecipanti verranno ritirati dallo studio se viene rilevato che non hanno IM, nessun IM esteso/marcato o nessuna displasia al basale. 50 partecipanti con evidenza di IM gastrico esteso/marcato e/o displasia riceveranno pirvinio (2 mg/kg/giorno) o placebo per via orale in un rapporto di randomizzazione 1:1 ogni giorno per un periodo di 14 giorni. I partecipanti saranno seguiti in clinica o via telefono per il monitoraggio dei sintomi al giorno 14 del trattamento. I partecipanti rimarranno in cieco e il gruppo di studio sarà diviso in gruppi in cieco e non in cieco. Solo il team non in cieco avrà accesso all'esposizione (pirvinio vs placebo) durante la fase attiva dello studio. In totale, saranno effettuate 3 visite di studio di follow-up presso la clinica dopo la randomizzazione, fino a un anno dopo l'ultimo giorno di trattamento.

Linea di base:

I partecipanti verranno sottoposti a un OGD basale e a una biopsia per accertare lo stato di IM e displasia. Le biopsie della mucosa gastrica verranno raccolte come segue:

• 1 biopsia ciascuno da AL, AG, IA, BL, BG, PP e inviata per esame istologico
• 3 biopsie adiacenti al BL, 1 biopsia all'IA, 5 biopsie adiacenti all'AL, 1 biopsia all'AG e 2 biopsie adiacenti al PP, saranno congelate in azoto liquido

Le ubicazioni sono definite come segue:

• AL - minore curvatura dell'antro, entro 2-3 cm dal piloro
• AG - maggiore curvatura dell'antro, entro 2-3 cm dal piloro
• IA - incisura angolare
• BL - minore curvatura del corpo, 4 cm prossimale all'angolo
• BG - porzione mediana della grande curvatura del corpo, a 8 cm dal cardias
• PP - prepiloro

Se possibile, verrà prelevato il succo gastrico e verrà misurato il pH gastrico. Verranno utilizzate 4 biopsie di aree di IM gastrico noto per generare organoidi gastrici. I partecipanti con evidenza di IM gastrico esteso/marcato e/o displasia verranno quindi randomizzati al braccio di trattamento con pirvinio o placebo. Al momento dell'arruolamento verranno raccolti dati clinici, tra cui comorbilità, uso di farmaci, test per H. pylori e storia del trattamento, storia familiare, esposizione a tabacco e alcol, dati endoscopici e risultati istologici/patologici.

L'area della lesione IM iniziale viene localizzata prendendo di mira l'EGGIM II, che si correla bene con l'IM esteso. La mucosa gastrica viene osservata con HD-WLE seguito da HD-NBI. La procedura OGD verrà registrata a fini di verifica. Tutte le lesioni della mucosa identificate durante l'OGD verranno sottoposte a biopsia separatamente come parte della normale pratica clinica e inviate per la valutazione istopatologica. I campioni bioptici congelati verranno conservati presso una banca dei tessuti di alta qualità. Gli investigatori seguiranno il protocollo di cui sopra. Tuttavia, possono discostarsi dal protocollo se gli interessi del paziente lo richiedono.

Valutazione istologica:

Per la valutazione istologica, le biopsie saranno colorate con H&E e PAS/blu Alcian. Inoltre, verrà eseguita l'immunocolorazione per marcatori di linee gastriche normali, metaplasia (SPEM e IM) e displasia. L'espressione dei marcatori nelle biopsie sarà valutata con imaging digitale e quantificazione.

Questionario sulla frequenza degli alimenti (FFQ):

Ai partecipanti verrà chiesto di completare un FFQ una volta alla visita di base, entro 4 settimane dalla raccolta del campione di feci.

Seguito:

Entrambi i gruppi pirvinio e placebo saranno sottoposti alle stesse procedure di follow-up. Le biopsie della mucosa verranno raccolte in ciascuno degli OGD di sorveglianza di follow-up come segue:

• 1 biopsia ciascuno da AL, AG, IA, BL, BG, PP e inviata per esame istologico
• 2 biopsie adiacenti al BL, 4 biopsie adiacenti al AL e 2 biopsie adiacenti al PP verranno congelate istantaneamente in azoto liquido

Verranno effettuate un massimo di 14 biopsie di ricerca in ciascuna delle endoscopie di follow-up. Verrà registrato il punteggio dell'EGGIM. La mucosa gastrica viene osservata con HD-WLE seguito da HD-NBI. La procedura OGD verrà registrata a fini di verifica. Tutte le lesioni della mucosa identificate durante l'OGD verranno sottoposte a biopsia separatamente come parte della normale pratica clinica e inviate per la valutazione istopatologica. I campioni bioptici congelati verranno conservati presso una banca dei tessuti di alta qualità. Gli investigatori seguiranno il protocollo di cui sopra. Tuttavia, possono discostarsi dal protocollo se gli interessi del paziente lo richiedono.

Gli OGD di sorveglianza di follow-up verranno eseguiti al giorno 7 del trattamento, 6 settimane dopo il trattamento e 1 anno dopo il trattamento. È accettabile un periodo finestra di ± 2 giorni per l’OGD di sorveglianza al giorno 7 di trattamento e di ± 2 settimane per l’OGD di sorveglianza a 6 settimane e 1 anno dopo il trattamento.

I sintomi saranno monitorati tramite follow-up clinico o telefonico l'ultimo giorno del trattamento (giorno 14). Gli effetti collaterali rari noti includono eruzioni cutanee, sensibilità al sole, diarrea, nausea/vomito, crampi allo stomaco e questi e altri sintomi saranno monitorati in tutti i soggetti.

Raccolta, elaborazione e analisi del sangue:

Verranno prelevati fino a 20 ml di sangue da ciascun partecipante in ciascuno dei seguenti momenti temporali: basale, giorno 7 di trattamento, 6 settimane dopo il trattamento e 1 anno dopo il trattamento. Verranno estratti il ​​siero, il plasma ed il buffy coat.

Raccolta di succhi gastrici, saliva e feci:

Verrà prelevato il succo gastrico e il pH gastrico sarà misurato ad ogni endoscopia di ricerca, ovvero basale, giorno 7 di trattamento, 6 settimane dopo il trattamento e 1 anno dopo il trattamento. La saliva e le feci saranno ottenute anche dai partecipanti alla ricerca endoscopica per gli studi sul microbioma nei seguenti momenti: basale, 6 settimane dopo il trattamento e 1 anno dopo il trattamento.

Organidi pre-cancro umani:

I ricercatori eseguiranno studi biologici utilizzando organoidi umani derivati ​​da pazienti reclutati per la sperimentazione clinica di fase 2, con l'obiettivo di determinare gli effetti mirati del trattamento con pirvinio in cellule precancerose eterogenee e definire i meccanismi funzionali dell'azione del pirvinio come farmaco antitumorale.

Profilazione dei biomarcatori sierici:

L'RNA totale dal siero viene isolato e convertito in cDNA, che viene poi quantificato. I livelli di espressione target dei miRNA dopo la normalizzazione delle variazioni sia tecniche che biologiche vengono analizzati per identificare i pannelli di miRNA con il più alto potere discriminatorio tra stati sani e patologici.

Analisi del microbiota:

Tessuti, succo gastrico, saliva e feci saranno sottoposti a sequenziamento metagenomico di prossima generazione e culturomica diretta, per studiare le interazioni microbo-ospite nella progressione/regressione dell'IM.

Analisi di singola cellula:

I tessuti verranno posti in una soluzione di conservazione dei tessuti freddi e dissociati in singole cellule utilizzando la digestione enzimatica e verrà eseguita la colorazione con trypan blu per determinare la vitalità cellulare. Le cellule dissociate verranno quindi utilizzate per varie piattaforme a singola cellula come scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, profilazione immunitaria a singola cellula e altre tecnologie correlate a singola cellula (accompagnate da un'analisi integrativa approfondita dei dati computazionali) per determinare le rispettive misurazioni biologiche. Oltre a ciò, i tessuti potrebbero anche essere utilizzati per diverse piattaforme genomiche (ad es. sequenziamento dell'esoma e sequenziamento passa basso, ecc.) e piattaforme immunoistologiche.

Calcolo della dimensione del campione:

Sarà necessario un campione di 48 partecipanti (24 per gruppo) per rilevare una differenza del 30% nella proporzione di partecipanti con una riduzione della metaplasia intestinale gastrica (endpoint primario) tra i gruppi di trattamento (Pyrvinium) e di controllo (Placebo) per ottenere Potenza dell'80% con tasso di errore di tipo I unilaterale del 20%, presupponendo che quasi lo 0% dei partecipanti avrà una riduzione della metaplasia intestinale gastrica e un tasso di abbandono potenziale del 20%. Il disegno dello studio è denominato disegno di prova di screening di fase II, che ha l'80% di probabilità di rilevare che il trattamento è veramente efficace e vale la pena indagare ulteriormente in uno studio di fase III se lo studio risulta favorevole al trattamento. L'obiettivo di reclutamento è stato arrotondato da 48 a 50 partecipanti.

Analisi statistica:

(A) Considerazioni generali

I ricercatori ipotizzano che il pirvinio (2 mg/kg/giorno per via orale per 14 giorni) rispetto al placebo di controllo comporterebbe una riduzione assoluta del 50% dell'IM gastrico, mentre i nostri pazienti con IM gastrico avanzato hanno una media del 75,6% +/- 8,4%( SD) presenza di IM nelle biopsie rispetto ai pazienti con IM gastrica lieve con una presenza media di IM gastrica del 14% +/- 8,2% (SD) nelle biopsie gastriche.

Le variabili continue saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive tra cui medie, mediane, Q1 e Q3, minimo e massimo e deviazioni standard. Le variabili categoriali saranno riassunte utilizzando percentuali e frequenze. Tutti gli intervalli di confidenza sono del 95%.

(B) Analisi di efficacia

Tutte le analisi di efficacia saranno eseguite in base alla popolazione intenzionale al trattamento. L'endpoint primario della percentuale di pazienti con riduzione della metaplasia intestinale gastrica (e/o displasia per regressione alla metaplasia intestinale completa o alla mucosa gastrica normale) sarà calcolato separatamente per il gruppo trattato e quello placebo. La differenza nella percentuale verrà presentata insieme all'intervallo di confidenza esatto al 95%. Non verranno riportati valori p considerando la natura esplorativa dello studio. Gli endpoint secondari con risultati binari saranno analizzati in modo simile all'endpoint primario. Gli endpoint continui secondari saranno presentati come variazione media rispetto al basale ai punti temporali di follow-up. La differenza nei valori medi tra i gruppi verrà presentata ad ogni punto temporale di follow-up insieme ai relativi intervalli di confidenza al 95%.

(C) Analisi di sicurezza

Tutte le analisi di sicurezza saranno presentate in base alla popolazione trattata. Gli eventi avversi avversi e gravi verranno presentati con il numero di soggetti che hanno sperimentato ciascun tipo di eventi avversi ed eventi avversi gravi insieme alla loro relazione con il gruppo e alla gravità utilizzando conteggi e percentuali. I risultati di laboratorio verranno presentati con i loro valori medi in ciascun momento della valutazione insieme alla percentuale di risultati anormali e clinicamente significativi per ciascun gruppo.

(D) Analisi provvisorie

Non è prevista alcuna analisi provvisoria formale. Tuttavia, il ricercatore principale monitorerà periodicamente i dati di sicurezza in cieco. Ci sarebbe un monitoraggio periodico dei dati di sicurezza da parte di un comitato composto dal Direttore del Centro di endoscopia NUH, dal Capo del Dipartimento di Gastroenterologia ed Epatologia della NUH e dal Responsabile della sicurezza del Dipartimento di Gastroenterologia ed Epatologia della NUH.