Gebruik van Pyrvinium om precancereuze maagaandoeningen om te keren

Doelstellingen:

De belangrijkste doelstellingen van de studie zijn het verkrijgen van aanvullende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van het gebruik van pyrvinium bij menselijke deelnemers met maagdarmmetaplasie en/of dysplasie voor terugkeer naar volledige darmmetaplasie of normaal maagslijmvlies. De secundaire doelstellingen zijn het evalueren van de effectiviteit van de behandeling met pyrvinium bij menselijke pre-cancereuze gastroïden afkomstig van patiënten met metaplasie en/of dysplasie, het bepalen van de gerichte effecten van de behandeling met pyrvinium in heterogene pre-cancereuze cellen, het definiëren van functionele mechanismen van de werking van pyrvinium als antikankermiddel. geneesmiddel, de effecten van pyrvinium op het niveau van serumbiomarkers geassocieerd met GC-risicovoorspelling bepalen en de impact van pyrvinium op het maagmicrobioom onderzoeken.

Studieontwerp:

Dit is een gerandomiseerde klinische fase 2-studie met als doel 50 deelnemers te rekruteren met uitgebreide/gemarkeerde intestinale metaplasie (IM) en/of dysplasie. Na inschrijving wordt een baseline-oesofagogastroduodenoscopie (OGD) uitgevoerd met behulp van een aangepast Cambridge-protocol om adequate monstername te garanderen. Aangezien de meeste deelnemers zullen worden gerekruteerd voordat hun histologie bij aanvang wordt bevestigd, zullen sommige deelnemers uit het onderzoek worden teruggetrokken als wordt vastgesteld dat zij bij aanvang geen IM, geen uitgebreide/gemarkeerde IM of geen dysplasie hebben. 50 deelnemers met bewijs van uitgebreide/gemarkeerde maag-IM en/of dysplasie zullen pyrvinium (2 mg/kg/dag) of placebo oraal krijgen in een 1:1 randomisatieverhouding per dag gedurende een periode van 14 dagen. Deelnemers worden gevolgd in de kliniek of via de telefoon voor monitoring van de symptomen op dag 14 van de behandeling. Deelnemers blijven geblindeerd en het onderzoeksteam wordt opgesplitst in geblindeerde en ongeblindeerde teams. Alleen het niet-geblindeerde team heeft toegang tot blootstelling (pyrvinium versus placebo) tijdens de actieve fase van de proef. In totaal zullen er na randomisatie 3 vervolgonderzoeksbezoeken in de kliniek plaatsvinden, tot een jaar na de laatste dag van de behandeling.

Basislijn:

Deelnemers zullen een baseline OGD en een biopsie ondergaan om de IM- en dysplasiestatus vast te stellen. Maagslijmvliesbiopten worden als volgt verzameld:

• 1 biopsie elk van AL, AG, IA, BL, BG, PP en verzonden voor histologisch onderzoek
• 3 aangrenzende biopsieën bij BL, 1 biopsie bij IA, 5 aangrenzende biopsieën bij AL, 1 biopsie bij AG en 2 aangrenzende biopsieën bij PP, worden snel ingevroren in vloeibare stikstof

De locaties zijn als volgt gedefinieerd:

• AL - kleinere kromming van het antrum, binnen 2-3 cm van de pylorus
• AG - grotere kromming van het antrum, binnen 2-3 cm van de pylorus
• IA - incisura angularis
• BL - kleinere kromming van het corpus, 4 cm proximaal van de hoek
• BG - middelste gedeelte van de grotere kromming van het corpus, 8 cm van de cardia
• PP - prepylorus

Als er gelegenheid is om dit te doen, wordt er maagsap afgenomen en wordt de pH van de maag gemeten. Vier biopsieën van gebieden met bekende maag-IM zullen worden gebruikt om maagorganoïden te genereren. Deelnemers met bewijs van uitgebreide/gemarkeerde maag-IM en/of dysplasie zullen vervolgens worden gerandomiseerd naar de pyrvinium- of placebobehandelingsarm. Klinische gegevens, waaronder comorbiditeit, medicijngebruik, H. pylori-tests en behandelgeschiedenis, familiegeschiedenis, blootstelling aan tabak en alcohol, endoscopische gegevens en pathologie-/histologische resultaten worden verzameld op het moment van inschrijving.

Het initiële IM-laesiegebied wordt gelokaliseerd door zich te richten op EGGIM II, wat goed correleert met uitgebreide IM. Het maagslijmvlies wordt waargenomen met HD-WLE gevolgd door HD-NBI. Ter verificatie wordt de OGD-procedure vastgelegd. Van alle mucosale laesies die tijdens OGD worden geïdentificeerd, wordt afzonderlijk een biopsie genomen als onderdeel van de normale klinische praktijk, en verzonden voor histopathologische beoordeling. Bevroren biopsiemonsters worden opgeslagen in een hoogwaardige weefselbank. Onderzoekers zullen het bovenstaande protocol volgen. Zij kunnen echter afwijken van het protocol als het belang van de patiënt dit vereist.

Histologische beoordeling:

Voor histologische evaluatie worden biopsieën gekleurd op zowel H&E als PAS/Alcian-blauw. Daarnaast zal immunokleuring worden uitgevoerd voor markers van normale maaglijnen, metaplasie (SPEM en IM) en dysplasie. Markerexpressie in biopsieën zal worden geëvalueerd met digitale beeldvorming en kwantificering.

Voedselfrequentievragenlijst (FFQ):

Deelnemers wordt gevraagd om eenmalig een FFQ in te vullen tijdens het basisbezoek, binnen vier weken na de afname van het ontlastingsmonster.

Vervolg:

Zowel de pyrvinium- als de placebogroep zullen dezelfde vervolgprocedures ondergaan. Mucosale biopsieën zullen als volgt worden verzameld bij elk van de vervolgsurveillance-OGD's:

• 1 biopsie elk van AL, AG, IA, BL, BG, PP en verzonden voor histologisch onderzoek
• 2 aangrenzende biopsieën bij BL, 4 aangrenzende biopsieën bij AL en 2 aangrenzende biopsieën bij PP worden snel ingevroren in vloeibare stikstof

Bij elk van de vervolgendoscopieën worden maximaal 14 onderzoeksbiopsieën genomen. De EGGIM-score wordt geregistreerd. Het maagslijmvlies wordt waargenomen met HD-WLE gevolgd door HD-NBI. Ter verificatie wordt de OGD-procedure vastgelegd. Van alle mucosale laesies die tijdens OGD worden geïdentificeerd, wordt afzonderlijk een biopsie genomen als onderdeel van de normale klinische praktijk, en verzonden voor histopathologische beoordeling. Bevroren biopsiemonsters worden opgeslagen in een hoogwaardige weefselbank. Onderzoekers zullen het bovenstaande protocol volgen. Zij kunnen echter afwijken van het protocol als het belang van de patiënt dit vereist.

Follow-up surveillance OGD's zullen worden uitgevoerd op dag 7 van de behandeling, 6 weken na de behandeling en 1 jaar na de behandeling. Een vensterperiode van ± 2 dagen voor de surveillance-OGD op dag 7 van de behandeling, en ± 2 weken voor de surveillance-OGD op 6 weken en 1 jaar na de behandeling zijn aanvaardbaar.

De symptomen zullen worden gecontroleerd via klinische of telefonische follow-up op de laatste dag van de behandeling (dag 14). Bekende zeldzame bijwerkingen zijn onder meer huiduitslag, gevoeligheid voor de zon, diarree, misselijkheid/braken, maagkrampen. Deze en andere symptomen zullen bij alle proefpersonen in de gaten worden gehouden.

Bloedafname, verwerking en analyses:

Bij elke deelnemer wordt maximaal 20 ml bloed afgenomen op elk van de volgende tijdstippen: baseline, dag 7 van de behandeling, 6 weken na de behandeling en 1 jaar na de behandeling. Het serum, plasma en buffycoat worden geëxtraheerd.

Maagsap, speeksel en ontlastingverzameling:

Er wordt maagsap afgenomen en de maag-pH wordt gemeten bij elke onderzoeksendoscopie, d.w.z. baseline, dag 7 van de behandeling, 6 weken na de behandeling en 1 jaar na de behandeling. Speeksel en ontlasting zullen ook worden verkregen van deelnemers aan onderzoeksendoscopie voor microbioomstudies op de volgende tijdstippen: basislijn, 6 weken na de behandeling en 1 jaar na de behandeling.

Menselijke pre-kanker organoïden:

De onderzoekers zullen biologische onderzoeken uitvoeren met behulp van menselijke organoïden afkomstig van patiënten die zijn gerekruteerd voor de fase 2 klinische studie, met als doel de gerichte effecten van pyrviniumbehandeling in heterogene pre-kankercellen te bepalen en functionele mechanismen van de werking van pyrvinium als medicijn tegen kanker te definiëren.

Serumbiomarkerprofilering:

Totaal RNA uit serum wordt geïsoleerd en omgezet in cDNA, dat vervolgens wordt gekwantificeerd. Doelniveaus voor miRNA-expressie na normalisatie van zowel technische als biologische variaties worden geanalyseerd om panels van miRNA's met het hoogste discriminerende vermogen tussen gezonde en ziektetoestanden te identificeren.

Microbiota-analyses:

Weefsels, maagsap, speeksel en ontlasting zullen metagenomische sequencing van de volgende generatie en gerichte culturomics ondergaan, om microbe-gastheer-interacties bij IM-progressie/regressie te bestuderen.

Analyse van enkele cellen:

Weefsels zullen in een koude weefselopslagoplossing worden geplaatst en in afzonderlijke cellen worden gedissocieerd met behulp van enzymatische vertering en trypaanblauwkleuring zal worden uitgevoerd om de levensvatbaarheid van de cellen te bepalen. Gedissocieerde cellen zullen vervolgens worden gebruikt voor verschillende eencellige platforms zoals scRNA-seq, scDNA-seq, scATAC-seq, single-cell immuunprofilering en andere single-cell-gerelateerde technologieën (vergezeld van diepgaande integratieve computationele data-analyse) om te bepalen de respectievelijke biologische metingen. Daarnaast kunnen weefsels ook worden gebruikt voor verschillende genomische platforms (bijv. exome-sequencing en low-pass-sequencing enz.) en immunohistologische platforms.

Berekening van de steekproefomvang:

Er is een steekproefomvang van 48 deelnemers (24 per groep) nodig om een ​​verschil van 30% in het aantal deelnemers met een vermindering van de maag-darmmetaplasie (primair eindpunt) tussen de behandelings- (Pyrvinium) en de controlegroep (Placebo) te kunnen detecteren. 80% power bij 20% eenzijdige type I-foutpercentage, ervan uitgaande dat bijna 0% van de deelnemers enige vermindering van de maag-darmmetaplasie zal hebben, en een potentieel uitvalpercentage van 20%. Het onderzoeksontwerp wordt Fase II Screening Trial Design genoemd, waarbij 80% kans bestaat dat de behandeling echt effectief is en de moeite waard is om verder te onderzoeken in een Fase III-onderzoek als de onderzoeksresultaten gunstig zijn voor de behandeling. De wervingsdoelstelling is naar boven afgerond van 48 naar 50 deelnemers.

Statistische analyse:

(A) Algemene overwegingen

De onderzoekers veronderstellen dat pyrvinium (oraal 2 mg/kg/dag gedurende 14 dagen) vergeleken met de controle-placebo zou resulteren in een absolute vermindering van 50% in maag-IM, waarbij onze gevorderde maag-IM-patiënten gemiddeld 75,6% +/- 8,4% hebben ( SD) aanwezigheid van IM in hun biopsieën vergeleken met milde maag-IM-patiënten met een gemiddelde 14% +/- 8,2% (SD) aanwezigheid van IM in hun maagbiopten.

Continue variabelen zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken, waaronder gemiddelden, medianen, Q1 en Q3, minimum en maximum, en standaarddeviaties. Categorische variabelen zullen worden samengevat met behulp van percentages en frequenties. Alle betrouwbaarheidsintervallen zijn 95%.

(B) Werkzaamheidsanalyses

Alle werkzaamheidsanalyses zullen worden uitgevoerd op basis van de ‘intention-to-treat’-populatie. Het primaire eindpunt van het percentage patiënten met een vermindering van de maag-darmmetaplasie (en/of dysplasie voor terugkeer naar volledige darmmetaplasie of normaal maagslijmvlies) zal afzonderlijk worden berekend voor de behandelingsgroep en de placebogroep. Het verschil in percentage wordt weergegeven samen met een exact betrouwbaarheidsinterval van 95%. Gezien het verkennende karakter van het onderzoek zullen er geen p-waarden gerapporteerd worden. Secundaire eindpunten met binaire uitkomsten zullen op dezelfde manier worden geanalyseerd als het primaire eindpunt. Secundaire continue eindpunten zullen worden gepresenteerd als gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde op de follow-uptijdspunten. Het verschil in gemiddelde waarden tussen de groepen zal op elk follow-up-tijdspunt worden gepresenteerd, samen met hun 95% betrouwbaarheidsintervallen.

(C) Veiligheidsanalyses

Alle veiligheidsanalyses zullen worden gepresenteerd op basis van de behandelde populatie. Bijwerkingen en ernstige bijwerkingen zullen worden gepresenteerd met het aantal proefpersonen dat elk type bijwerkingen en ernstige bijwerkingen ervaart, samen met hun relatie tot de groep en de ernst, met behulp van tellingen en percentages. Laboratoriumresultaten zullen worden gepresenteerd met hun gemiddelde waarden op elk beoordelingstijdstip, samen met het percentage abnormale en klinisch significante resultaten voor elke groep.

(D) Tussentijdse analyses

Er is geen formele tussentijdse analyse gepland. De hoofdonderzoeker zal de veiligheidsgegevens echter periodiek geblindeerd monitoren. Er zou periodiek toezicht zijn op de veiligheidsgegevens door een commissie bestaande uit de directeur van het NUH Endoscopiecentrum, het afdelingshoofd Gastro-enterologie en Hepatologie van de NUH en de veiligheidsleider van de afdeling Gastro-enterologie en Hepatologie van NUH.