Forbedre genomisk profilering og redusere tid til kreftbehandling via målrettet bruk av endoskopisk ultralyd (IMPROVED)

Generelt mål:

For å undersøke om den nye FNB-nålen gir en bedre diagnostisk nøyaktighet enn en standard FNA-nål i EUS-B guidet kreftdiagnose.

Design:

Prospektiv multisenter randomisert kontrolloverlegenhetsstudie.

Primærstudiemål:

Sammenligning av evnen til å gi omfattende fenotyping fra mikroskopihistologi/cytologi med molekylært nivå for å gi mulighet for optimal og tidlig personlig kreftspesifikk terapi av FNA og FNB fra svulster og lymfeknuter ved siden av spiserøret/magen ved bruk av EUS-B hos pasienter referert med mistenkt kreft.

Hovedfokuset er vanlige dyptliggende maligniteter: NSCLC og lymfom.

Studiebeskrivelse:

Påfølgende pasienter referert på grunn av mistenkt kreft med forstørret (minst 10 mM i den korteste aksen) og/eller FDG-AVID lymfeknuter eller andre lesjoner ved siden av spiserøret/magen (f.eks. mistenkt levermetastase), dermed med en indikasjon for EUS-B, vil bli tilfeldig tildelt for vevsprøvetaking enten med en standard 22g FNA-nål, eller den nye 22g-kronen-kuttet FNB-nålen.

280 pasienter med mistenkt lungekreft vil bli inkludert og inkludering vil ende når det målrettede antallet 254 pasienter (127 i hver gruppe) med en endelig diagnose av NSCLC er nådd (se under statistikk).

På samme måte vil 82 pasienter med mistenkt lymfom bli inkludert til det målrettede antall 74 pasienter (37 i hver gruppe) med en endelig diagnose av lymfom er nådd (se under statistikk).

Nåler:

Standard nål for EUS-B er en 21G eller 22G FNA-nål (fin nålaspirasjon), men nye nåler er utviklet for å oppnå mer histologisk materiale for immunhistokjemi og mutasjonsanalyser. Større biopsiprøver øker det diagnostiske utbyttet og gir mulighet for flere mutasjonsanalyser, men likevel er prøvekvalitet ikke bare bestemt av volum: større vevsvolum oppnås med en 19G mot en 22g FNA -nål, men med identisk diagnostisk utbytte.

Vevsvolum virker også økt med EBU-er ved bruk av en 22g nål med en ny tre-punkts kronskåret design (franseen nåldesign) sammenlignet med en standard 22g FNA. Det diagnostiske utbyttet økte imidlertid ikke, og en av grunnene som ble adressert var manglende evne til å trenge gjennom luftrøret/bronkial brusk (som ikke er i problem i EUS-B). Sikkerhets- og bivirkninger skilte seg ikke fra FNA.

Kronskårne nåler tilhører den tredje generasjonen av fine nålbiopsi nåler (FNB). Innenfor den tredje generasjonen av FNB-nåler fant studier som sammenlignet de forskjellige designene at FNB-nåler med et mangefasettert spiss (kronskjær og gaffel-spiss nåler) var mer overlegne enn andre design av samme generasjon.

Ingen studier har undersøkt bruken av FNB-nålen i EUS-B. På denne bakgrunnen beskriver etterforskeren i EUS-B-studien en systematisk evaluering av den diagnostiske overlegenheten til en ny 3. generasjon 22g FNB-nål (Sonotip Topgain®, Mediglobe, Tyskland) over standard FNA, samt evaluering av sikkerheten i EUS-B.

Studieoppførsel:

Rekruttering og informert samtykke:

Etterforskeren vil rekruttere deltakere til studien blant pasienter som ble henvist til studiestedene med mistenkt kreft. Etter planlegging av diagnostisk prosedyre vurderer legen om pasienten kan inkluderes i studien. Her vil pasienten få oral informasjon om studien av en helsepersonell som er kjent med studien. Samtalen vil finne sted under uforstyrrede forhold, der pasienten kan bringe en medsitter.

Pasienten vil motta en skriftlig informasjon om studien, samt et dokument som forklarer forskningsdeltakere rettigheter i et helsevitenskapelig forskningsprosjekt samt kontaktinformasjon om forskningsansvarlig lege.

24 timers hensynsperiode gis til pasienten som vil kunne kontakte den forskningsansvarlige legen med spørsmål om studien.

Pasienten kan inkluderes i studien når både helsepersonell og pasienten har signert det skriftlige informerte samtykkedokumentet.

Pasienten har vil ha evnen til å trekke seg fra studien når som helst og uten noen konsekvenser for ytterligere diagnostisk undersøkelse eller behandling.

Rekruttering vil begynne i regionen Zealand (Næstved og Roskilde), og når studien er opprettet, vil en samarbeidsavtale samt databehandlingsavtale bli gjort med Odense University Hospital.

EUS-B-prosedyren:

Pasientene vil bli tildelt en av to grupper basert på enten mistenkt lungekreft eller dyptliggende lymfom. I hver gruppe vil randomisering bli utført i et forhold på 1: 1 ved bruk av et online passordbeskyttet datamaskingenerert system (REDCAP). Videre vil randomisering bli stratifisert basert på krefthistorie, for å sikre at det vil være så mange med mistenkt første gang lungekreft eller lymfom og mistenkt tilbakefall/progresjon av en kjent kreft i hver gruppe.

Hvis pasienten blir funnet egnet for inkludering og informert samtykke oppnås, blir pasienten umiddelbart randomisert til prøvetaking med enten FNA eller FNB før prosedyren.

Diagnostisk opparbeidelse vil bli utført under bevisst sedasjon som en prosedyre for utenfor pasient. Etter bronkoskopi (og EBU-er hvis indikert), utføres EUS-B ved å skyve et lineært EBUS-ekko-endoskop ned i spiserøret.

Prøveteknikk vil være identisk for begge nåler. Prøvetaking, ved hjelp av en indre-stil, vil bli utført med minimum to nålpasker per stasjon ved bruk av en Fanning-teknikk med sug. Imidlertid kan antall nålpass endres hvis operatøren finner det indikert, og det vil bli bemerket. Aspirater vil bli overført til en dedikert container som inneholder formalin, og minst en utstryking produseres på et glassglide. Prøver er merket med pasient -ID og lesjonens plassering.

Patologen vil bli blendet for gruppetildeling. Bare studiekoordinatoren vil ha tilgang til randomiseringsmodulen.

Rask evaluering på stedet (ROSE) er ikke tilgjengelig på studiestedene og vil derfor ikke bli brukt i denne studien.

De diagnostiske prosedyrene vil bli utført ved endoskopi erfarne pulmonologer (minimum 200 EUS-B utført) fra luftveiene for hvert av følgende sykehus:

• Zealand University Hospital, Næstved
• Zealand University Hospital, Roskilde
• Odense University Hospital, Odense

Biologisk materiale:

Nålbiopsier av mistenkelige lesjoner sendes i henhold til normal klinisk praksis til Institutt for patologi, der materialet vil bli undersøkt for tilstedeværelse av kreftceller og genomiske analyser vil bli utført når ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) blir funnet.

Vevsmateriale vil som vanlig praksis bli mottatt og analysert ved Institutt for patologi, hvor de har en diagnostisk biobank for å lagre vevsprøver. Dette er ikke spesifikt for denne forskningsstudien, og etterforskeren vil ikke lagre noe vev etter analyse.

Eksempelbehandling:

Alt materiale vil bli fremstilt i henhold til klinisk standard, der vevsmikrokjerner vil bli behandlet som celleblokker med formalinfiksering og parafininnlegging. Smør blir luftet for May-Grünwald-Giemsa-farging. Hver celleblokk blir farget med hematoksylin og eosin, og når relevant immunhistokjemiske flekker som er spesifikke for lungekreft, vil bli brukt. Ved annen kreft vil tilleggsflekker bli brukt i henhold til standardregimer. Vev blir i tillegg sendt for flytcytometri i dedikerte glassrør når lymfom mistenkes.

Diagnostisk nøyaktighet:

Diagnostisk nøyaktighet av FNA og FNB vil bli sammenlignet og estimert ved bruk av ligningen "Diagnostic Sample/alle prøver". Prøver vil bli evaluert i henhold til en lokal modifisert versjon av Papanicolau -klassifiseringen av lungeprøver og kategorisert som enten:

I. Ikke-egnet II. Negativ for malignitet III. Atypiske celler (f.eks. inflammatoriske eller reaktive endringer) IV. Mistenkelig for malignitet V. ondartet

Mutasjonsanalyse:

Etter evaluering av tumorinnhold av hematoksylin og eosinfargede lysbilder, og NSCLC avsluttes, er relevante regioner makrodissektert og utsatt for en standard genomisk DNA-ekstraksjonsprosedyre ved bruk av Generad DNA FFPE-settet (Qiagen). DNA-konsentrasjon er estimert ved bruk av et qubit fluorometer. Alle metoder utføres i samsvar med produsentens retningslinjer med minst 20 % neoplastisk innhold (estimert av patolog) i hver vevsprøve. Neste generasjons sekvensering (NGS) ved bruk av den tilgjengelige NGS-analysen ved Institutt for patologi vil bli utført på alle NSCLC-pasienter uavhengig av undertype.

Fokus for den undersøkte vil være på lungekreftassosierte biomarkører, f.eks. ALK, BRAF, EGFR, ERBB2, KRAS og MET.

Når det gjelder lymfom, vil analyse av vevsmateriale følge den normale kliniske praksisen på studiestedene, hvor undertyping først og fremst er basert på immunohistokjemi og flytcytometri. Ovennevnte NGS -analyse utføres i tilfeller der vevsmateriale er sparsom. NGS er da nødvendig for klassifisering av lymfomundertype.

Statistikk:

For den mistenkte undergruppen for lungekreft:

Beregning av prøvestørrelse var basert på forventet forskjell i forekomst av vellykket omfattende målrettet genomisk profilering på 13% (77% i FNA mot 90% i kjerne nålbiopsi, CNB). Med 80% kraft (1-beta), signifikant nivå (alfa 0,05) gir dette 254 pasienter. Det forventes at 10% (26 pasienter) vil ha andre diagnoser, så antallet inkluderte deltakere må være 280 pasienter for å diagnostisere 127 med NSCLC i hver gruppe (FNA vs FNB).

For den mistenkte lymfomundergruppen:

Beregning av prøvestørrelse var basert på forventet forskjell i diagnostisk nøyaktighet på 31,30% med transesofageal prøvetaking av dypt sittende lymfom (91,30% i EUS-FNB og 60% i EUS-FNA). Med 90% kraft (1-beta) og signifikansnivå (alfa) 0,05 gir dette 74 pasienter.

Det forventes at rundt 10% (8 pasienter) vil ha andre diagnoser, så etterforskeren må inkludere 82 pasienter for å diagnostisere 37 pasienter i hver gruppe.

Beskrivende og analytisk statistikk vil bli utført ved hjelp av dedikert statistisk programvare (Stata18.0; Statacorp®, Texas, USA). Kategoriske data vil bli beskrevet som antall (n) og prosent (%), og kontinuerlige variabler som median og rekkevidde. Intergruppeforskjeller i kategoriske variabler vil bli analysert med CHI2-test eller Fishers test (hvis aktuelt), og forskjeller i kontinuerlige variabler med Mann-Whitney U-test.