Forbedring af genomisk profilering og reduktion af tid til kræftbehandling via målrettet brug af endoskopisk ultralyd (IMPROVED)

Overordnet mål:

For at undersøge, om den nye FNB-nål giver en bedre diagnostisk nøjagtighed end en standard FNA-nål i EUS-B guidet kræftdiagnose.

Design:

Potentiel multicenter randomiseret kontroloverlegenhedsundersøgelse.

Primær undersøgelsesmål:

Sammenligning af evnen til at tilvejebringe omfattende fænotype fra mikroskopihistologi/cytologi til molekylært niveau for at muliggøre optimal og tidlig personlig kræftspecifik terapi af FNA og FNB fra tumorer og lymfeknuder, der støder op til esophagus/maven ved anvendelse af EUS-B hos patienter, der blev henvist til mistænkt kræft.

Hovedfokus er almindelige dybt siddende maligniteter: NSCLC og lymfom.

Undersøgelsesbeskrivelse:

På hinanden følgende patienter henvist på grund af mistænkt kræft med forstørret (mindst 10 mm i den korteste akse) og/eller FDG-AVID lymfeknuder eller andre læsioner ved siden af ​​spiserøret/maven (f.eks. Mistænkt levermetastase) vil således med en indikation for EUS-B blive tildelt tilfældigt til vævsprøvetagning enten med en standard 22G FNA-nål eller den nye 22G-kroneskårne FNB-nål.

280 patienter med mistænkt lungekræft vil blive inkluderet, og inkludering slutter, når det målrettede antal på 254 patienter (127 i hver gruppe) med en endelig diagnose af NSCLC nås (se under statistik).

Ligeledes vil 82 patienter med mistanke om lymfom inkluderet, indtil det målrettede antal af 74 patienter (37 i hver gruppe) med en endelig diagnose af lymfom nås (se under statistik).

Nåle:

Standardnålen til EUS-B er en 21G eller 22G FNA-nål (fin nålaspiration), men nye nåle er udviklet for at opnå mere histologisk materiale til immunohistokemi og mutationsanalyser. Større biopsiprøver øger det diagnostiske udbytte og giver mulighed for flere mutationsanalyser, men prøvekvalitet bestemmes ikke kun ved volumen: større vævsvolumen opnås med en 19G versus en 22G FNA -nål, men med identisk diagnostisk udbytte.

Vævsvolumen synes også forøget med EBU'er ved hjælp af en 22G-nål med en ny tre-punkts kroneskåret design (Franseen Needle Design) sammenlignet med en standard 22G FNA. Imidlertid steg det diagnostiske udbytte ikke, og en af ​​de behandlede grunde var manglende evne til at trænge ind i tracheal/bronchial brusk (hvilket ikke er i problemet i EUS-B). Sikkerhed og bivirkninger adskiller sig ikke fra FNA.

Kronskårne nåle hører til den tredje generation af fine nålbiopsi nåle (FNB). Inden for den tredje generation af FNB-nåle fandt undersøgelser, der sammenlignede de forskellige designs, at FNB-nåle med en mangefacetteret spids (kroneskåret og gaffel-tip nåle) var mere overlegne end andre designs af den samme generation.

Ingen undersøgelse har undersøgt brugen af ​​FNB-nålen i EUS-B. På denne baggrund beskriver efterforskeren i EUS-B-undersøgelsen en systematisk evaluering af den diagnostiske overlegenhed af en ny 3. generation 22G FNB-nål (Sonotip TopGain®, Mediglobe, Tyskland) over standard FNA, samt evaluering af dens sikkerhed i EUS-B.

Undersøgelsesadfærd:

Rekruttering og informeret samtykke:

Undersøgeren vil rekruttere deltagere til undersøgelsen blandt patienter, der henviste til undersøgelsesstederne med mistanke om kræft. Efter planlægning af diagnostisk procedure vurderer lægen, om patienten kan inkluderes i undersøgelsen. Her vil patienten modtage mundtlig information om undersøgelsen fra en sundhedsperson, der er bekendt med undersøgelsen. Samtalen finder sted under uforstyrrede forhold, hvor patienten kan medbringe en co-sitter.

Patienten vil modtage en skriftlig information om undersøgelsen samt et dokument, der forklarer forskningsdeltagerne rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt samt kontaktoplysninger om den ansvarlige læge.

24 timers overvejelsesperiode gives til patienten, der vil være i stand til at kontakte den forskningsansvarlige læge med spørgsmål om undersøgelsen.

Patienten kan inkluderes i undersøgelsen, når både sundhedspersonalet og patienten har underskrevet det skriftlige informerede samtykke -dokument.

Patienten har til enhver tid at trække sig tilbage fra undersøgelsen og uden konsekvenser for yderligere diagnostisk undersøgelse eller behandling.

Rekruttering vil begynde i Region Zealand (Næstved og Roskilde), og når undersøgelsen er etableret, vil der blive indgået en samarbejdsaftale såvel som databehandlingsaftale med Odense University Hospital.

EUS-B-proceduren:

Patienterne tildeles en af ​​to grupper baseret på enten mistænkt lungekræft eller dybt siddende lymfom. I hver gruppe udføres randomisering i et forhold på 1: 1 ved hjælp af et online adgangskodebeskyttet computergenereret system (REDCAP). Desuden vil randomisering blive stratificeret baseret på kræfthistorie for at sikre, at der vil være så mange med mistænkt første gang lungekræft eller lymfom og mistænkt tilbagefald/progression af en kendt kræft i hver gruppe.

Hvis patienten findes egnet til inkludering og informeret samtykke opnås, randomiseres patienten straks til prøveudtagning med enten FNA eller FNB inden proceduren.

Den diagnostiske oparbejdning udføres under bevidst sedation som en udenfor patienter. Efter bronchoskopi (og EBUS, hvis indikeret), udføres EUS-B ved at glide en lineær EBUS-ekko-endoskop ned ad spiserøret.

Prøveudtagningsteknik vil være identisk for begge nåle. Prøveudtagning, ved hjælp af en indre stilet, udføres med mindst to nålepasser pr. Station ved hjælp af en fanning-teknik med sug. Imidlertid kan antallet af nålepasser ændre sig, hvis operatøren finder det angivet, og det vil blive bemærket. Aspirater overføres til en dedikeret beholder indeholdende formalin, og der produceres mindst en udtværing på et glasglas. Prøver er markeret med patient -ID og læsionssted.

Patologen vil blive blændet for gruppetildeling. Kun undersøgelseskoordinatoren har adgang til randomiseringsmodulet.

Hurtig evaluering på stedet (ROSE) er ikke tilgængelig på undersøgelsesstederne og vil derfor ikke blive anvendt i den nuværende undersøgelse.

De diagnostiske procedurer udføres af endoskopi erfarne pulmonologer (minimum 200 EUS-B udført) fra respirationsafdelingen på hvert af følgende hospitaler:

• Zealand University Hospital, NÆstved
• Zealand University Hospital, Roskilde
• Odense University Hospital, Odense

Biologisk materiale:

Nålbiopsier af mistænkelige læsioner sendes pr. Normal klinisk praksis til Department of Pathology, hvor materialet vil blive undersøgt for tilstedeværelsen af ​​kræftceller, og genomiske analyser vil blive udført, når ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) findes.

Vævsmateriale vil som sædvanlig praksis modtages og analyseres ved Department of Pathology, hvor de har en diagnostisk biobank til opbevaring af vævsprøver. Dette er ikke specifikt for denne forskningsundersøgelse, og efterforskeren vil ikke opbevare noget væv efter analyse.

Prøvebehandling:

Alt materiale vil være forberedt i henhold til klinisk standard, hvor vævsmikrokerner vil blive behandlet som celleblokke med formalinfiksering og paraffinindlejring. Udstrygninger er luftdrejede til May-Grünwald-Giemsa-farvning. Hver celleblok er farvet med hæmatoxylin og eosin, og når relevant immunohistokemiske pletter, der er specifikke for lungekræft, vil blive anvendt. I tilfælde af anden kræft vil supplerende pletter blive brugt i henhold til standardregimer. Væv sendes desuden til flowcytometri i dedikerede glasrør, når lymfom mistænkes.

Diagnostisk nøjagtighed:

Diagnostisk nøjagtighed af FNA og FNB sammenlignes og estimeres ved hjælp af ligningen "diagnostisk prøve/alle prøver". Prøver vil blive evalueret i henhold til en lokal modificeret version af Papanicolau -klassificeringen af ​​lungeprøver og kategoriseret som enten:

I. Ikke-egnet II. Negativt for malignitet III. Atypiske celler (f.eks. inflammatoriske eller reaktive ændringer) IV. Mistænksom for malignitet V. ondartet

Mutationsanalyse:

Efter evaluering af tumorindhold af hæmatoxylin og eosinfarvede objektglas og NSCLC er afsluttet, er relevante regioner makrodissekteret og udsat for en standard genomisk DNA-ekstraktionsprocedure ved anvendelse af Generad DNA FFPE-kit (Qiagen). DNA-koncentration estimeres ved hjælp af et qubit-fluorometer. Alle metoder udføres i overensstemmelse med producentens retningslinjer med mindst 20 % neoplastisk indhold (estimeret af patolog) i hver vævsprøve. Næste generations sekventering (NGS) ved hjælp af det tilgængelige NGS-assay ved Department of Pathology udføres på alle NSCLC-patienter uanset undertype.

Fokus for undersøgelsen vil være på lungekræftassocierede biomarkører f.eks. ALK, BRAF, EGFR, Erbb2, Kras og Met.

Med hensyn til lymfom vil analyse af vævsmateriale følge den normale kliniske praksis på undersøgelsesstederne, hvor subtyping primært er baseret på immunohistokemi og flowcytometri. Ovennævnte NGS -assay udføres i tilfælde, hvor vævsmateriale er sparsomt. NGS er derefter nødvendig til klassificering af lymfomundertype.

Statistik:

For den mistænkte undergruppe i lungekræft:

Eksempel på størrelse beregning var baseret på forventet forskel i forekomst af vellykket omfattende målrettet genomisk profilering på 13% (77% i FNA mod 90% i kerne nålbiopsi, CNB). Med 80% strøm (1-beta) giver dette signifikansniveau (alfa 0,05) 254 patienter. Det forventes, at 10% (26 patienter) vil have andre diagnoser, så antallet af inkluderede deltagere skal være 280 patienter for at diagnosticere 127 med NSCLC i hver gruppe (FNA vs FNB).

For den mistænkte lymfomundergruppe:

Beregning af prøvestørrelse var baseret på forventet forskel i diagnostisk nøjagtighed på 31,30% med transesophageal prøveudtagning af dybt siddende lymfom (91,30% i EUS-FNB og 60% i EUS-FNA). Med 90% effekt (1-beta) og signifikansniveau (alfa) 0,05 giver dette 74 patienter.

Det forventes, at ca. 10% (8 patienter) vil have andre diagnoser, så efterforskeren skal omfatte 82 patienter for at diagnosticere 37 patienter i hver gruppe.

Beskrivende og analytisk statistik udføres ved hjælp af dedikeret statistisk software (Stata18.0; StataCorp®, Texas, USA). Kategoriske data vil blive beskrevet som antal (n) og procentdel (%) og kontinuerlige variabler som median og rækkevidde. Intergruppeforskelle i kategoriske variabler vil blive analyseret med CHI2-test eller Fishers test (hvis relevant) og forskelle i kontinuerlige variabler med Mann-Whitney U-test.