Verbetering van de genomische profilering en het verkorten van de tijd tot kankerbehandeling via gericht gebruik van endoscopische echografie (IMPROVED)

Algemeen doel:

Om te onderzoeken of de nieuwe FNB-naald een betere diagnostische nauwkeurigheid biedt dan een standaard FNA-naald in de diagnose van de EUS-B geleide kanker.

Ontwerp:

Prospectieve multicenter gerandomiseerde controle -superioriteitsstudie.

Primair onderzoek Doelstelling:

Vergelijking van het vermogen om uitgebreide fenotyping te bieden van microscopiehistologie/cytologie tot het moleculaire niveau om optimale en vroege gepersonaliseerde kankerspecifieke therapie van FNA en FNB uit tumoren en lymfeklieren mogelijk te maken grenzend aan de slokdarm/maag met behulp van EUS-B bij patiënten die worden verwezen met vermoedelijke kanker.

De belangrijkste focus zijn veel voorkomende diepgewortelde maligniteiten: NSCLC en lymfoom.

Studiebeschrijving:

Opeenvolgende patiënten verwezen als gevolg van vermoedelijke kanker met vergroot (ten minste 10 mm in de kortste as) en/of FDG-AVID lymfeklieren of andere laesies grenzend aan de slokdarm/maag (b.v. Vermoedelijke levermetastase), dus met een indicatie voor EUS-B, zal willekeurig worden toegewezen voor weefselbemonstering, hetzij met een standaard 22G FNA-naald, of de nieuwe 22G-kroon-cut FNB-naald.

280 patiënten met vermoedelijke longkanker zullen worden opgenomen en de inclusie zal eindigen wanneer het beoogde aantal van 254 patiënten (127 in elke groep) met een definitieve diagnose van NSCLC wordt bereikt (zie onder statistieken).

Evenzo zullen 82 patiënten met een vermoedelijk lymfoom worden opgenomen totdat het beoogde aantal van 74 patiënten (37 in elke groep) met een definitieve diagnose van lymfoom wordt bereikt (zie onder statistieken).

Naalden:

De standaardnaald voor EUS-B is een 21G of 22G FNA-naald (fijne naaldaspiratie), maar nieuwe naalden zijn ontwikkeld om meer histologisch materiaal te verkrijgen voor immuno-histochemie en mutatieanalyses. Grotere biopsiemonsters verhogen de diagnostische opbrengst en zorgt voor meer mutatieanalyses, maar de monsterkwaliteit wordt niet alleen bepaald door volume: groter weefselvolume wordt verkregen met een 19G versus een 22G FNA -naald maar met identieke diagnostische opbrengst.

Het weefselvolume lijkt ook verhoogd met EBUS met behulp van een 22G-naald met een nieuw driepunts kroon gesneden ontwerp (franseen naaldontwerp) vergeleken met een standaard 22G FNA. De diagnostische opbrengst nam echter niet toe en een van de aangepaktde redenen was het onvermogen om het tracheale/bronchiale kraakbeen binnen te dringen (dat niet in het probleem is in EUS-B). Veiligheid en bijwerkingen verschilden niet van FNA.

Crown-cut naalden behoren tot de derde generatie Fine Needle Biopsy nedles (FNB). Binnen de derde generatie FNB-naalden vonden studies waarin de verschillende ontwerpen werden vergeleken, dat FNB-naalden met een veelzijdige tip (kroon en vork-tip naalden) meer superieur waren dan andere ontwerpen van dezelfde generatie.

Geen enkele studie heeft het gebruik van de FNB-naald in EUS-B onderzocht. Op deze achtergrond beschrijft de onderzoeker in de EUS-B-studie een systematische evaluatie van de diagnostische superioriteit van een nieuwe 3e generatie 22G FNB-naald (Sonotip Topgain®, Mediglobe, Duitsland) over standaard FNA, en evalueert de veiligheid ervan in EUS-B.

Studiegedrag:

Werving en geïnformeerde toestemming:

De onderzoeker zal deelnemers aan het onderzoek werven bij patiënten die doorverwezen naar de onderzoekssites met vermoedelijke kanker. Bij het plannen van de diagnostische procedure beoordeelt de arts of de patiënt in het onderzoek kan worden opgenomen. Hier ontvangt de patiënt mondelinge informatie over de studie door een zorgverlener die bekend is met de studie. Het gesprek zal plaatsvinden in ongestoorde omstandigheden, waar de patiënt een co-sitter kan meenemen.

De patiënt ontvangt schriftelijke informatie over het onderzoek, evenals een document waarin de rechten van onderzoeksdeelnemers worden uitgelegd in een onderzoeksproject voor gezondheidswetenschappen en contactinformatie over de verantwoorde arts van het onderzoek.

De overwegingperiode van 24 uur wordt gegeven aan de patiënt die in staat zal zijn om contact op te nemen met de verantwoordelijke arts met vragen over de studie.

De patiënt kan in het onderzoek worden opgenomen zodra zowel de zorgverlener als de patiënt het schriftelijke geïnformeerde toestemmingsdocument hebben ondertekend.

De patiënt heeft het vermogen om zich op elk gewenst moment uit te trekken en zonder enige gevolgen voor verder diagnostisch onderzoek of behandeling.

De werving zal beginnen in de regio Zeeland (Næstved en Roskilde) en zodra de studie is vastgesteld, zal een samenwerkingsovereenkomst en gegevensverwerkingovereenkomst worden gesloten met het Odense University Hospital.

De EUS-B-procedure:

De patiënten worden toegewezen aan een van de twee groepen op basis van vermoedelijke longkanker of diepgeworteld lymfoom. In elke groep wordt randomisatie uitgevoerd in een 1: 1-verhouding met behulp van een online wachtwoordbeschermd computer-gegenereerd systeem (RedCap). Bovendien zal randomisatie worden gestratificeerd op basis van de geschiedenis van kanker, om ervoor te zorgen dat er zoveel zullen zijn met vermoedelijke eerste keer longkanker of lymfoom en vermoedelijke recidief/progressie van een bekende kanker in elke groep.

Als de patiënt geschikt wordt bevonden voor inclusie en geïnformeerde toestemming wordt verkregen, wordt de patiënt onmiddellijk gerandomiseerd om te bemonsteren met FNA of FNB voorafgaand aan de procedure.

De diagnostische opwerking zal worden uitgevoerd onder bewuste sedatie als een poliklinische procedure. Na bronchoscopie (en EBUS indien aangegeven), wordt EUS-B uitgevoerd door een lineaire EBUS-endoscoop door de slokdarm te schuiven.

De bemonsteringstechniek zal identiek zijn voor beide naalden. Bemonstering, met behulp van een binnenstijl, worden uitgevoerd met minimaal twee naaldpasses per station met behulp van een waaitchniek met zuiging. Het aantal naaldpasses kan echter veranderen als de operator deze aangegeven, en deze wordt opgemerkt. Aspiraten worden overgebracht naar een speciale container die formaline bevat en ten minste één uitstrijkje wordt geproduceerd op een glazen dia. Monsters worden gemarkeerd met patiënt -ID en laesielocatie.

De patholoog zal blind zijn voor groepstoewijzing. Alleen de studiecoördinator heeft toegang tot de randomisatiemodule.

Snelle evaluatie ter plaatse (ROSE) is niet beschikbaar op de onderzoekssites en zal daarom niet worden gebruikt in de huidige studie.

De diagnostische procedures zullen worden uitgevoerd door endoscopie ervaren lulmonologen (minimaal 200 EUS-B uitgevoerd) van de ademhalingsafdeling van elk van de volgende ziekenhuizen:

• Zeelandse universiteitsziekenhuis, Næstved
• Zeelandse universiteitsziekenhuis, Roskilde
• Odense University Hospital, Odense

Biologisch materiaal:

Naaldbiopsieën van verdachte laesies worden verzonden volgens de normale klinische praktijk naar het ministerie van Pathologie, waar het materiaal zal worden onderzocht op de aanwezigheid van kankercellen en genomische analyses zal worden uitgevoerd wanneer niet-kleincellige longkanker (NSCLC) wordt gevonden.

Weefselmateriaal zal zoals gewoonlijk worden ontvangen en geanalyseerd op het Department of Pathology, waar ze een diagnostische biobank hebben om weefselmonsters op te slaan. Dit is niet specifiek voor dit onderzoek en de onderzoeker zal na de analyse geen weefsel opslaan.

Specimen -verwerking:

Al het materiaal zal worden voorbereid volgens de klinische standaard, waarbij weefselmicro -kernen worden verwerkt als celblokken met formalinefixatie en paraffine -inbedding. Smeren worden geëerilleerd voor May-Grünwald-Giemsa-kleuring. Elk celblok zal worden gekleurd met hematoxyline en eosine, en wanneer relevante immunohistochemische vlekken specifiek voor longkanker worden gebruikt. In het geval van andere kanker zullen aanvullende vlekken worden gebruikt volgens standaardregimes. Weefsel wordt bovendien verzonden voor flowcytometrie in speciale glazen buizen wanneer lymfoom wordt vermoed.

Diagnostische nauwkeurigheid:

Diagnostische nauwkeurigheid van FNA en FNB wordt vergeleken en geschat met behulp van de vergelijking "Diagnostische steekproef/alle monsters". Specimens worden geëvalueerd volgens een lokale gemodificeerde versie van de Papanicolau -classificatie van longspecimens en gecategoriseerd als een van beide:

I. Niet-geschikte ii. Negatief voor maligniteit III. Atypische cellen (bijv. inflammatoire of reactieve veranderingen) iv. Verdacht voor maligniteit V. kwaadaardig

Mutatie -analyse:

Na tumorgehalte evaluatie van hematoxyline en eosine-gekleurde dia's en NSCLC wordt geconcludeerd, relevante regio's worden macrodissected en onderworpen aan een standaard genomische DNA-extractieprocedure met behulp van de GenerEad DNA FFPE-kit (Qigen). DNA-concentratie wordt geschat met behulp van een qubit-fluorometer. Alle methoden worden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de fabrikant met ten minste 20 % neoplastische inhoud (geschat door patholoog) in elk weefselmonster. Volgende generatie sequencing (NGS) met behulp van de beschikbare NGS-test op het Department of Pathology zal worden uitgevoerd op alle NSCLC-patiënten, ongeacht het subtype.

De focus van het onderzoek zal liggen op de longkanker -geassocieerde biomarkers, b.v. Alk, BRAF, EGFR, ErbB2, Kras en Met.

Wat lymfoom betreft, zal analyse van weefselmateriaal de normale klinische praktijk volgen op de onderzoekslocaties, waar subtyping voornamelijk gebaseerd is op immunohistochemie en flowcytometrie. De bovengenoemde NGS -test wordt uitgevoerd in gevallen waarin weefselmateriaal schaars is. NGS is dan nodig voor classificatie van lymfoomsubtype.

Statistieken:

Voor de vermoedelijke subgroep van longkanker:

Berekening van de steekproefgrootte was gebaseerd op het verwachte verschil in prevalentie van succesvolle uitgebreide gerichte genomische profilering van 13% (77% in FNA versus 90% in kernnaaldbiopsie, CNB). Met 80% vermogen (1-beta), significantieniveau (alfa 0,05) levert dit 254 patiënten op. Verwacht wordt dat 10% (26 patiënten) andere diagnoses zal hebben, dus het aantal opgenomen deelnemers moet 280 patiënten zijn om 127 te diagnosticeren met NSCLC in elke groep (FNA versus FNB).

Voor de vermoedelijke subgroep van lymfoom:

Berekening van de steekproefgrootte was gebaseerd op het verwachte verschil in diagnostische nauwkeurigheid van 31,30% met transesofageale bemonstering van diepgeworteld lymfoom (91,30% in EUS-FNB en 60% in EUS-FNA). Met 90% vermogen (1-beta) en significantieniveau (alfa) 0,05 levert dit 74 patiënten op.

Verwacht wordt dat ongeveer 10% (8 patiënten) andere diagnoses zal hebben, dus de onderzoeker moet 82 patiënten omvatten om 37 patiënten in elke groep te diagnosticeren.

Beschrijvende en analytische statistieken worden uitgevoerd met behulp van speciale statistische software (Stata18.0; Statacorp®, Texas, VS). Categorische gegevens worden beschreven als nummer (N) en percentage (%) en continue variabelen als mediaan en bereik. Intergroepsverschillen in categorische variabelen worden geanalyseerd met Chi2-test of Fisher's test (indien van toepassing) en verschillen in continue variabelen met Mann-Whitney U-Test.