Mejorar el perfil genómico y reducir el tiempo al tratamiento del cáncer mediante el uso dirigido de ultrasonido endoscópico (IMPROVED)

Objetivo general:

Para investigar si la nueva aguja FNB proporciona una mejor precisión diagnóstica que una aguja FNA estándar en el diagnóstico de cáncer guiado por EUS-B.

Diseño:

Estudio de superioridad de control aleatorizado multicéntrico prospectivo.

Objetivo de estudio primario:

Comparando la capacidad de proporcionar fenotipos integrales de la histología/citología de la microscopía con el nivel molecular para permitir la terapia específica de cáncer personalizada óptima y temprana de FNA y FNB de tumores y ganglios linfáticos adyacentes al esófago/estómago usando EUS-B en pacientes referidos con cáncer sospechado.

El enfoque principal son las neoplasias malignas profundas comunes: NSCLC y linfoma.

Descripción del estudio:

Pacientes consecutivos referidos debido al sospechado de cáncer con ganglios o ganglios linfáticos ADG-ADG o otras lesiones adyacentes al esófago/estómago (p. Ej. La sospecha de metástasis hepática), por lo tanto, con una indicación de EUS-B, se asignará aleatoriamente para el muestreo de tejido, ya sea con una aguja FNA estándar de 22 g o la nueva aguja FNB de corte de corona de 22 g.

Se incluirán 280 pacientes con sospecha de cáncer de pulmón y la inclusión terminará cuando se alcanza el número dirigido de 254 pacientes (127 en cada grupo) con un diagnóstico final de CPNC (ver estadísticas).

Del mismo modo, 82 pacientes con sospecha de linfoma se incluirán hasta que se alcance el número dirigido de 74 pacientes (37 en cada grupo) con un diagnóstico final de linfoma (ver estadísticas).

Agujas:

La aguja estándar para EUS-B es una aguja FNA de 21 g o 22 g (aspiración con aguja fina), pero se han desarrollado nuevas agujas para obtener más material histológico para los análisis de inmunohistoquímica y mutación. Las muestras de biopsia más grandes aumentan el rendimiento de diagnóstico y permite más análisis de mutación, sin embargo, la calidad de la muestra no solo se determina por volumen: se obtiene un volumen de tejido más grande con una aguja FNA de 19G versus 22 g sino con un rendimiento diagnóstico idéntico.

El volumen del tejido también parece aumentar con EBUS usando una aguja de 22 g con un nuevo diseño de corte de corona de tres puntos (diseño de aguja Franseen) en comparación con un FNA estándar de 22G. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico no aumentó, y una de las razones abordadas fue la incapacidad de penetrar el cartílago traqueal/bronquial (que no está en el problema en EUS-B). La seguridad y los eventos adversos no diferían de FNA.

Las agujas de corte de corona pertenecen a la tercera generación de agujas de biopsia de aguja fina (FNB). Dentro de la tercera generación de agujas FNB, los estudios que comparan los diferentes diseños encontraron que las agujas FNB con una punta multifacética (agujas de corte de corona y horcajada) eran más superiores a los otros diseños de la misma generación.

Ningún estudio ha investigado el uso de la aguja FNB en EUS-B. En este contexto, en el estudio EUS-B, el investigador describe una evaluación sistemática de la superioridad diagnóstica de una nueva aguja FNB de 3ra generación de 3ra generación (Sonotip Topgain®, Mediglobe, Alemania) sobre el FNA estándar, así como la evaluación de su seguridad en EUS-B.

Conducta del estudio:

Reclutamiento y consentimiento informado:

El investigador reclutará a los participantes para el estudio entre pacientes referidos a los sitios de estudio con sospecha de cáncer. Al planificar el procedimiento de diagnóstico, el médico evalúa si el paciente puede ser incluido en el estudio. Aquí, el paciente recibirá información oral sobre el estudio de un profesional de la salud que está familiarizado con el estudio. La conversación tendrá lugar en condiciones no perturbadas, donde el paciente puede traer una colaboración.

El paciente recibirá una información escrita sobre el estudio, así como un documento que explica los derechos de los participantes de la investigación en un proyecto de investigación en ciencias de la salud, así como información de contacto sobre el médico responsable de la investigación.

Se da un período de consideración de 24 horas al paciente que podrá contactar al médico responsable de la investigación con preguntas sobre el estudio.

El paciente puede ser incluido en el estudio una vez que tanto el profesional de la salud como el paciente hayan firmado el documento de consentimiento informado por escrito.

El paciente tendrá la capacidad de retirarse del estudio en cualquier momento y sin ninguna consecuencia en una investigación o tratamiento de diagnóstico adicional.

El reclutamiento comenzará en la región Zealand (Næstved y Roskilde) y una vez que se establezca el estudio, se realizará un acuerdo de cooperación y un acuerdo de procesamiento de datos con el Hospital Universitario Odense.

El procedimiento EUS-B:

Los pacientes se asignarán a uno de los dos grupos basados ​​en sospecha de cáncer de pulmón o linfoma de asiento profundo. En cada grupo, la aleatorización se realizará en una relación 1: 1 utilizando un sistema generado por computadora protegido en línea (REDCAP). Además, la aleatorización se estratificará según el historial del cáncer, para garantizar que haya tantos con sospecha de cáncer de pulmón o linfoma sospechoso y sospecha de recurrencia/progresión de un cáncer conocido en cada grupo.

Si el paciente se encuentra adecuado para su inclusión y se obtiene el consentimiento informado, el paciente se aleatoriza inmediatamente al muestreo con FNA o FNB antes del procedimiento.

El estudio de diagnóstico se realizará bajo sedación consciente como un procedimiento ambulatorio. Después de la broncoscopia (y EBUS si se indica), EUS-B se realiza deslizando un eco-endoscopio de eco de EBUS por el esófago.

La técnica de muestreo será idéntica para ambas agujas. El muestreo, utilizando un estado interno, se realizará por mínimo dos pases de aguja por estación utilizando una técnica de abanico con succión. Sin embargo, el número de pases de aguja podría cambiar si el operador lo encuentra indicado, y se anotará. Los aspirados se transferirán a un contenedor dedicado que contenga formalina, y al menos se produce una mancha en un tobogán de vidrio. Las muestras están marcadas con ID de paciente y ubicación de lesión.

El patólogo estará cegado a la asignación grupal. Solo el coordinador del estudio tendrá acceso al módulo de aleatorización.

La evaluación rápida en el sitio (ROSE) no está disponible en los sitios de estudio y, por lo tanto, no se utilizará en el presente estudio.

Los procedimientos de diagnóstico serán realizados por pulmonólogos experimentados con endoscopia (mínimo 200 EUS-B realizados) del departamento respiratorio de cada uno de los siguientes hospitales:

• Hospital de la Universidad de Zelanda, Næstved
• Hospital de la Universidad de Zealand, Roskilde
• Hospital Universitario Odense, Odense

Material biológico:

Las biopsias de aguja de lesiones sospechosas se envían según la práctica clínica normal al Departamento de Patología, donde se examinará el material para detectar la presencia de células cancerosas y se realizarán análisis genómicos cuando se encuentre cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC).

El material de los tejidos se recibirá y analizará el material como de costumbre en el Departamento de Patología, donde tienen un biobanco de diagnóstico para almacenar muestras de tejido. Esto no es específico para este estudio de investigación, y el investigador no almacenará ningún tejido después del análisis.

Procesamiento de muestras:

Todo el material se preparará según el estándar clínico, donde los micro núcleos de tejido se procesarán como bloques celulares con fijación de formalina e incrustación de parafina. Los frotis se están disparando para la tinción de mayo-grünwald-giemsa. Cada bloque celular se tiñará con hematoxilina y eosina, y cuando se utilizarán manchas inmunohistoquímicas relevantes específicas para el cáncer de pulmón. En el caso de otro cáncer, se utilizarán manchas suplementarias de acuerdo con los regímenes estándar. El tejido se envía adicionalmente para citometría de flujo en tubos de vidrio dedicados cuando se sospecha de linfoma.

Precisión diagnóstica:

La precisión diagnóstica de FNA y FNB se comparará y estimará utilizando la ecuación "muestra de diagnóstico/todas las muestras". Las muestras se evaluarán de acuerdo con una versión modificada local de la clasificación Papanicolau de muestras pulmonares y se clasificarán como:

I. No adaptable II. Negativo para malignidad III. Células atípicas (p. Ej. cambios inflamatorios o reactivos) IV. Sospechoso por malignidad V. maligna

Análisis mutacional:

Después de la evaluación del contenido tumoral de los portaobjetos teñidos con hematoxilina y eosina, y se concluye el CPNC, las regiones relevantes son macrodisectadas y se someten a un procedimiento estándar de extracción de ADN genómico utilizando el kit Generad DNA FFPE (Qiagen). La concentración de ADN se estima utilizando un fluorómetro qubit. Todos los métodos se llevan a cabo de acuerdo con las pautas del fabricante con al menos 20 % de contenido neoplásico (estimado por patólogo) en cada muestra de tejido. La secuenciación de próxima generación (NGS) utilizando el ensayo NGS disponible en el Departamento de Patología se realizará en todos los pacientes con NSCLC, independientemente del subtipo.

El enfoque del investigador estará en los biomarcadores asociados al cáncer de pulmón, p. ALK, BRAF, EGFR, ERBB2, KRAS y MET.

Con respecto al linfoma, el análisis del material tisular seguirá la práctica clínica normal en los sitios de estudio, donde el subtipo se basa principalmente en inmunohistoquímica y cicometría de flujo. El ensayo NGS mencionado anteriormente se realiza en los casos en que el material de los tejidos es escaso. NGS es necesario para la clasificación del subtipo de linfoma.

Estadística:

Para el subgrupo sospechoso de cáncer de pulmón:

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la diferencia esperada en la prevalencia de exitosos perfiles genómicos dirigidos exitosos del 13% (77% en FNA frente a 90% en biopsia de aguja de núcleo, CNB). Con 80% de potencia (1-beta), nivel de significación (alfa 0.05) esto produce 254 pacientes. Se espera que el 10% (26 pacientes) tenga otros diagnósticos, por lo que el número de participantes incluidos debe ser 280 pacientes para diagnosticar 127 con CPNMC en cada grupo (FNA vs FNB).

Para el subgrupo de linfoma sospechoso:

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la diferencia esperada en la precisión diagnóstica del 31,30% con el muestreo transesofágico de linfoma de asiento profundo (91,30% en EUS-FNB y 60% en EUS-FNA). Con 90% de potencia (1-beta) y nivel de significancia (alfa) 0.05 Esto produce 74 pacientes.

Se espera que alrededor del 10% (8 pacientes) tengan otros diagnósticos, por lo que el investigador debe incluir 82 pacientes para diagnosticar 37 pacientes en cada grupo.

Las estadísticas descriptivas y analíticas se realizarán utilizando un software estadístico dedicado (Stata18.0; StataCorp®, Texas, EE. UU.). Los datos categóricos se describirán como número (N) y porcentaje (%), y variables continuas como mediana y rango. Las diferencias intergrupales en las variables categóricas se analizarán con la prueba Chi2 o la prueba de Fisher (si corresponde), y las diferencias en las variables continuas con la prueba U de Mann-Whitney.