Migliorare la profilazione genomica e ridurre il tempo al trattamento del cancro attraverso l'uso mirato di ecografia endoscopica (IMPROVED)

Obiettivo generale:

Per studiare se il nuovo ago FNB fornisce una migliore precisione diagnostica rispetto a un ago FNA standard nella diagnosi di cancro guidato da EUS-B.

Progetto:

Studio di superiorità di controllo randomizzato multicentrico prospettico.

Obiettivo di studio primario:

Confrontando la capacità di fornire fenotipizzazione completa dall'istologia/citologia della microscopia a livello molecolare per consentire una terapia ottimali e precoce personalizzata del cancro di FNA e FNB da tumori e linfonodi adiacenti all'esofago/stomaco usando EUS-B nei pazienti a cui si fa riferimento con un cancro sospetto.

L'obiettivo principale sono i maligni comuni in profondità: NSCLC e linfoma.

Descrizione dello studio:

Pazienti consecutivi si riferivano a causa del sospetto cancro con linfonodi ampliati (almeno 10 mm nell'asse più corto) e/o FDG-avidi o altre lesioni adiacenti all'esofago/stomaco (ad es. sospetta metastasi epatica), quindi con un'indicazione per EUS-B, verrà assegnato in modo casuale per il campionamento dei tessuti con un ago FNA da 22 g standard o il nuovo ago FNB a taglio a corona da 22 g.

Saranno inclusi 280 pazienti con sospetto carcinoma polmonare e l'inclusione finirà quando viene raggiunto il numero mirato di 254 pazienti (127 in ciascun gruppo) con una diagnosi finale di NSCLC (vedere in statistica).

Allo stesso modo, 82 pazienti con sospetto linfoma saranno inclusi fino al numero di 74 pazienti mirati (37 in ciascun gruppo) con una diagnosi finale di linfoma (vedere in statistica).

Aghi:

L'ago standard per EUS-B è un Needle FNA di 21 g o 22 g (aspirazione a aghi sottili), ma sono stati sviluppati nuovi aghi per ottenere più materiale istologico per le analisi immuno-istorochimica e di mutazione. I campioni di biopsia più grandi aumentano la resa diagnostica e consentono più analisi di mutazione, ma la qualità del campione non è solo determinata dal volume: il volume di tessuto maggiore si ottiene con un ago FNA da 19g contro 22 g ma con una resa diagnostica identica.

Il volume dei tessuti sembra anche aumentato con EBUS usando un ago da 22 g con un nuovo design a corona a tre punti (design di ago di Franseen) rispetto a un FNA standard da 22 g. Tuttavia, la resa diagnostica non è aumentata e uno dei motivi affrontati era l'incapacità di penetrare nella cartilagine tracheale/bronchiale (che non è al problema in EUS-B). Gli eventi di sicurezza e avversi non differivano dall'FNA.

Gli aghi tagliati a corona appartengono alla terza generazione di aghi di biopsia a aghi sottili (FNB). All'interno della terza generazione di aghi FNB, gli studi che confrontano i diversi progetti hanno scoperto che gli aghi FNB con una punta poliedrica (aghi a taglio della corona e della punta della forcella) erano più superiori rispetto ad altri progetti della stessa generazione.

Nessuno studio ha studiato l'uso dell'ago FNB in ​​EUS-B. In questo contesto, nello studio EUS-B, lo investigatore descrive una valutazione sistematica della superiorità diagnostica di un nuovo ago FNB da 22 g di terza generazione (Sotip TopGain®, Mediglobe, Germania) rispetto all'FNA standard, nonché a valutare la sua sicurezza in EUS-B.

Condotta da studio:

Reclutamento e consenso informato:

L'investigatore assumerà i partecipanti allo studio tra i pazienti riferiti ai siti di studio con sospetto cancro. Dopo aver pianificato la procedura diagnostica, il medico valuta se il paziente può essere incluso nello studio. Qui, il paziente riceverà informazioni orali sullo studio da parte di un operatore sanitario che ha familiarità con lo studio. La conversazione si svolgerà in condizioni indisturbato, in cui il paziente può portare una co-sitter.

Il paziente riceverà un'informazione scritta sullo studio, nonché un documento che spiega i diritti dei partecipanti alla ricerca in un progetto di ricerca in scienze sanitarie, nonché informazioni di contatto sul medico responsabile della ricerca.

Viene dato un periodo di considerazione 24 ore al paziente che sarà in grado di contattare il medico responsabile della ricerca con domande sullo studio.

Il paziente può essere incluso nello studio una volta che il professionista sanitario e il paziente hanno firmato il documento di consenso informato scritto.

Il paziente avrà la capacità di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento e senza conseguenze su ulteriori indagini o cure diagnostiche.

Il reclutamento inizierà nella Zelanda della regione (Næstved e Roskilde) e una volta stabilito lo studio, verrà stipulato un accordo di cooperazione e un accordo di elaborazione dei dati con Odense University Hospital.

La procedura EUS-B:

I pazienti saranno assegnati a uno dei due gruppi in base a sospetti carcinoma polmonare o linfoma a base profonda. In ciascun gruppo, la randomizzazione verrà eseguita in un rapporto 1: 1 utilizzando un sistema generato dal computer protetto da password online (RedCap). Inoltre, la randomizzazione sarà stratificata in base alla storia del cancro, per garantire che ce ne saranno tanti con il tumore o il linfoma polmonare in prima volta sospettato e il sospetto recidiva/progressione di un tumore noto in ciascun gruppo.

Se il paziente viene trovato adatto per l'inclusione e si ottiene il consenso informato, il paziente viene immediatamente randomizzato al campionamento con FNA o FNB prima della procedura.

Il lavoro diagnostico verrà eseguito sotto sedazione cosciente come procedura ambulatoriale. Dopo la broncoscopia (e l'ebus se indicato), l'EUS-B viene eseguito facendo scorrere un eBus lineare eco-endoscopio lungo l'esofago.

La tecnica di campionamento sarà identica per entrambi gli aghi. Il campionamento, utilizzando uno stile interno, verrà eseguito con un minimo di due passerelle per stazione usando una tecnica di ventola con aspirazione. Tuttavia, il numero di passerelle potrebbe cambiare se l'operatore lo trova indicato e verrà notato. Gli aspirati verranno trasferiti in un contenitore dedicato contenente formalina e almeno uno striscio viene prodotto su un vetrino. I campioni sono contrassegnati con ID paziente e posizione della lesione.

Il patologo sarà accecato dall'allocazione del gruppo. Solo il coordinatore dello studio avrà accesso al modulo di randomizzazione.

La rapida valutazione in loco (RORA) non è disponibile nei siti di studio e pertanto non sarà utilizzata nel presente studio.

Le procedure diagnostiche saranno eseguite mediante endoscopia vostri pneumologi (minimo 200 EUS-B eseguite) dal dipartimento respiratorio di ciascuno dei seguenti ospedali:

• Zelanda University Hospital, Næved
• Zelanda University Hospital, Roskilde
• Odense University Hospital, Odense

Materiale biologico:

Le biopsie dell'ago di lesioni sospette vengono inviate secondo la normale pratica clinica al Dipartimento di Patologia, in cui il materiale verrà esaminato per la presenza di cellule tumorali e verranno eseguiti analisi genomiche quando si trova il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC).

Il materiale tissutale, come pratica, verrà ricevuta e analizzata presso il Dipartimento di Patologia, dove hanno una biobanca diagnostica per conservare campioni di tessuto. Ciò non è specifico per questo studio di ricerca e l'investigatore non memorizzerà alcun tessuto dopo l'analisi.

Elaborazione del campione:

Tutto il materiale sarà preparato secondo lo standard clinico, in cui i micro nuclei tissutali verranno elaborati come blocchi cellulari con fissazione della formalina e incorporamento della paraffina. Le strisce sono analizzate per la colorazione di maggio-Grünwald-Giemsa. Ogni blocco cellulare verrà colorato con ematossilina ed eosina e quando verranno utilizzate colorazioni immunoistochimiche rilevanti specifiche per il carcinoma polmonare. In caso di altri tumori, le macchie supplementari verranno utilizzate secondo i regimi standard. Il tessuto viene inoltre inviato per la citometria a flusso in tubi di vetro dedicati quando si sospetta il linfoma.

Accuratezza diagnostica:

L'accuratezza diagnostica di FNA e FNB verrà confrontata e stimata usando l'equazione "campione diagnostico/tutti i campioni". I campioni saranno valutati in base a una versione modificata locale della classificazione papanicolau dei campioni polmonari e classificati come:

I. Non adatto II. Negativo per malignità III. Cellule atipiche (ad es. cambiamenti infiammatori o reattivi) IV. Sospettoso per malignità V. maligno

Analisi mutazionale:

A seguito della valutazione del contenuto tumorale di diapositive colorate con ematossilina ed eosina e si conclude NSCLC, le regioni rilevanti sono macrodissette e sottoposte a una procedura standard di estrazione del DNA genomica utilizzando il kit FFPE DNA Generaad (Qiagen). La concentrazione del DNA è stimata utilizzando un fluorometro Qubit. Tutti i metodi vengono eseguiti in conformità con le linee guida del produttore con almeno il 20 % di contenuto neoplastico (stimato dal patologo) in ciascun campione di tessuto. Il sequenziamento di prossima generazione (NGS) utilizzando il test NGS disponibile presso il Dipartimento di Patologia verrà eseguito su tutti i pazienti NSCLC indipendentemente dal sottotipo.

Il focus dell'investigazione sarà sui biomarcatori associati al cancro al polmone, ad es. Alk, Braf, EGFR, ERBB2, KRAS e MET.

Per quanto riguarda il linfoma, l'analisi del materiale tissutale seguirà la normale pratica clinica nei siti di studio, in cui il sottotyping si basa principalmente sull'immunoistochimica e sul flusso. Il test NGS sopra menzionato viene eseguito nei casi in cui il materiale tissutale è scarso. NGS è quindi necessario per la classificazione del sottotipo del linfoma.

Statistiche:

Per il sospetto sottogruppo di cancro al polmone:

Il calcolo della dimensione del campione si basava sulla differenza prevista nella prevalenza di una profilazione genomica mirata completa di successo del 13% (77% nell'FNA vs 90% nella biopsia dell'ago core, CNB). Con l'80% di potenza (1 beta), livello di significatività (alfa 0,05), questo produce 254 pazienti. Si prevede che il 10% (26 pazienti) avrà altre diagnosi, quindi il numero di partecipanti inclusi deve essere 280 pazienti per diagnosticare 127 con NSCLC in ciascun gruppo (FNA vs FNB).

Per il sospetto sottogruppo di linfoma:

Il calcolo della dimensione del campione si basava sulla differenza prevista nell'accuratezza diagnostica del 31,30% con il campionamento transesofageo del linfoma a base profonda (91,30% in EUS-FNB e 60% in EUS-FNA). Con il 90% di potenza (1 beta) e livello di significatività (alfa) 0,05 questo produce 74 pazienti.

Si prevede che circa il 10% (8 pazienti) avrà altre diagnosi, quindi l'investigatore deve includere 82 pazienti per diagnosticare 37 pazienti in ciascun gruppo.

Le statistiche descrittive e analitiche verranno eseguite utilizzando software statistico dedicato (Stata18.0; Statacorp®, Texas, USA). I dati categorici saranno descritti come numero (N) e percentuale (%) e variabili continue come mediana e intervallo. Le differenze intergruppi nelle variabili categoriche verranno analizzate con il test Chi2 o il test di Fisher (se applicabile) e le differenze nelle variabili continue con il test U di Mann-Whitney.