Förbättra genomisk profilering och reducerande tid till cancerbehandling via riktad användning av endoskopisk ultraljud (IMPROVED)

Övergripande mål:

För att undersöka om den nya FNB-nålen ger en bättre diagnostisk noggrannhet än en standard FNA-nål i EUS-B-guidad cancerdiagnos.

Design:

Prospektiv multicenter randomiserad kontroll överlägsenhetsstudie.

Primärt studiemål:

Jämförelse av förmågan att tillhandahålla omfattande fenotypning från mikroskopihistologi/cytologi med molekylnivå för att möjliggöra optimal och tidigt personlig cancerspecifik terapi av FNA och FNB från tumörer och lymfkörtlar intill esophagus/mage med användning av EUS-B hos patienter som hänvisas till misstänkt cancer.

Huvudfokuset är vanligt djupt sittande malignitet: NSCLC och lymfom.

Studiebeskrivning:

På varandra följande patienter hänvisade på grund av misstänkt cancer med förstorad (minst 10 mm i den kortaste axeln) och/eller FDG-AVID-lymfkörtlar eller andra lesioner intill matstrupen/magen (t.ex. Misstänkt levermetastas), således med en indikation för EUS-B, kommer slumpmässigt tilldelade för vävnadsprovtagning antingen med en standard 22g FNA-nål, eller den nya 22G-kronklippta FNB-nålen.

280 patienter med misstänkt lungcancer kommer att inkluderas och inkludering slutar när det riktade antalet 254 patienter (127 i varje grupp) med en slutlig diagnos av NSCLC uppnås (se under statistik).

På samma sätt kommer 82 patienter med misstänkt lymfom att inkluderas tills det riktade antalet 74 patienter (37 i varje grupp) med en slutlig diagnos av lymfom uppnås (se under statistik).

Nålar:

Standardnålen för EUS-B är en 21g eller 22g FNA-nål (fin nålsaspiration), men nya nålar har utvecklats för att få mer histologiskt material för immunhistokemi och mutationsanalyser. Större biopsiprover ökar diagnostiskt utbyte och möjliggör fler mutationsanalyser, men provkvaliteten bestäms inte bara av volym: större vävnadsvolym erhålls med en 19G kontra en 22G FNA -nål utan med identisk diagnostisk utbyte.

Vävnadsvolym verkar också ökad med EBU: er med en 22G-nål med en ny trepunkts kronklippt design (Franseen Needle Design) jämfört med en standard 22G FNA. Det diagnostiska utbytet ökade emellertid inte, och en av orsakerna var oförmågan att penetrera trakeal/bronkialbrosk (som inte är på problem i EUS-B). Säkerhet och biverkningar skilde sig inte från FNA.

Kronskurna nålar tillhör den tredje generationen av fina nålbiopsi-nålar (FNB). Inom den tredje generationen av FNB-nålar fann studier som jämförde de olika mönster att FNB-nålar med en mångfacetterad spets (kronklippta och gaffel-tipnålar) var mer överlägsna än andra mönster av samma generation.

Ingen studie har undersökt användningen av FNB-nålen i EUS-B. På denna bakgrund beskriver utredaren i EUS-B-studien en systematisk utvärdering av den diagnostiska överlägsenheten hos en ny 3: e generation 22G FNB-nål (Sonotip Topgain®, Mediglobe, Tyskland) över standard FNA, samt utvärdering av dess säkerhet i EUS-B.

Studieuppförande:

Rekrytering och informerat samtycke:

Utredaren kommer att rekrytera deltagare till studien bland patienter som hänvisas till studieplatserna med misstänkt cancer. Vid planering av diagnostikproceduren bedömer läkaren om patienten kan inkluderas i studien. Här kommer patienten att få muntlig information om studien av en sjukvårdspersonal som är bekant med studien. Konversationen kommer att äga rum under ostörda förhållanden, där patienten kan ta med en co-sitter.

Patienten kommer att få en skriftlig information om studien, liksom ett dokument som förklarar forskningsdeltagarnas rättigheter i ett hälsovetenskapsprojekt samt kontaktinformation om forskningsansvarig läkare.

24 timmars övervägande period ges till patienten som kommer att kunna kontakta den ansvariga läkaren med frågor om studien.

Patienten kan inkluderas i studien när både sjukvårdspersonal och patienten har undertecknat det skriftliga informerade samtyckedokumentet.

Patienten har att ha förmågan att dra sig ur studien när som helst och utan några konsekvenser för ytterligare diagnostisk undersökning eller behandling.

Rekrytering kommer att inledas i regionen Zeeland (Næstved och Roskilde) och när studien har upprättats kommer ett samarbetsavtal samt databehandlingsavtal att göras med Odense University Hospital.

EUS-B-proceduren:

Patienterna kommer att tilldelas en av två grupper baserat på antingen misstänkt lungcancer eller djupt sittande lymfom. I varje grupp kommer randomisering att utföras i ett 1: 1-förhållande med hjälp av ett online-lösenordsskyddat datorgenererat system (REDCAP). Dessutom kommer randomisering att stratifieras baserat på cancerhistoria, för att säkerställa att det kommer att finnas så många med misstänkt första gången lungcancer eller lymfom och misstänkt återfall/utveckling av en känd cancer i varje grupp.

Om patienten befinner sig lämplig för inkludering och informerat samtycke erhålls, randomiseras patienten omedelbart till provtagning med antingen FNA eller FNB före proceduren.

Den diagnostiska upparbetningen kommer att utföras under medveten sedation som en procedur utanför patienten. Efter bronkoskopi (och EBU: er om indikerat) utförs EUS-B genom att glida ett linjärt EBUS-eko-endoskop nedför matstrupen.

Provtagningstekniken kommer att vara identisk för båda nålarna. Provtagning, med en inre stylett, kommer att utföras med minst två nålpasser per station med hjälp av en fläktteknik med sug. Antal nålpass kan emellertid förändras om operatören finner det anges, och det kommer att noteras. Aspirater kommer att överföras till en dedikerad behållare som innehåller formalin, och åtminstone en utstryk produceras på en glasskiva. Prover är markerade med patient -ID och lesionsplats.

Patologen kommer att bli blind för gruppallokering. Endast studiekoordinator har tillgång till randomiseringsmodulen.

Snabb utvärdering på plats (ROSE) är inte tillgänglig på studieplatserna och kommer därför inte att användas i den aktuella studien.

De diagnostiska procedurerna kommer att utföras av endoskopi erfarna pulmonologer (minst 200 EUS-B utförda) från andningsavdelningen på vart och ett av följande sjukhus:

• Zeelands universitetssjukhus, Næstved
• Zeelands universitetssjukhus, Roskilde
• Odense University Hospital, Odense

Biologiskt material:

Nålbiopsier av misstänkta lesioner skickas enligt normal klinisk praxis till avdelningen för patologi, där materialet kommer att undersökas för närvaro av cancerceller och genomiska analyser kommer att utföras när icke-småcelligcancer (NSCLC) hittas.

Vävnadsmaterial kommer som vanligt att tas emot och analyseras vid institutionen för patologi, där de har en diagnostisk biobank för att lagra vävnadsprover. Detta är inte specifikt för denna forskningsstudie, och utredaren lagrar inte någon vävnad efter analysen.

Provbehandling:

Allt material kommer att framställas enligt klinisk standard, där vävnadsmikrokärnor kommer att bearbetas som cellblock med formalinfixering och paraffininbäddning. Utstryk är lufttorkade för May-Grünwald-Giemsa-färgning. Varje cellblock kommer att färgas med hematoxylin och eosin, och när relevanta immunohistokemiska fläckar är specifika för lungcancer kommer att användas. Vid annan cancer kommer kompletterande fläckar att användas enligt standardregimer. Vävnad skickas dessutom för flödescytometri i dedikerade glasrör när lymfom misstänks.

Diagnostisk noggrannhet:

Diagnostisk noggrannhet av FNA och FNB kommer att jämföras och uppskattas med hjälp av ekvationen "diagnostiskt prov/alla prover". Prover kommer att utvärderas enligt en lokal modifierad version av Papanicolau -klassificeringen av lungprover och kategoriseras som antingen:

I. icke-lämplig II. Negativ för malignitet III. Atypiska celler (t.ex. Inflammatoriska eller reaktiva förändringar) IV. Misstänksam för malignitet V. Malignant

Mutationsanalys:

Efter utvärdering av tumörinnehåll av hematoxylin och eosinfärgade objektglas, och NSCLC avslutas, är relevanta regioner makrodissekterade och utsatta för en standard genomisk DNA-extraktionsprocedur med användning av Generead DNA FFPE-kit (Qiagen). DNA-koncentration uppskattas med användning av en qubit-fluorometer. Alla metoder utförs i enlighet med tillverkarens riktlinjer med minst 20 % neoplastiskt innehåll (uppskattat av patolog) i varje vävnadsprov. Nästa generationens sekvensering (NGS) med hjälp av den tillgängliga NGS-analysen vid institutionen för patologi kommer att utföras på alla NSCLC-patienter oavsett subtyp.

Undersökningen av utredaren kommer att ligga på lungcancer associerade biomarkörer, t.ex. Alk, BRAF, EGFR, ERBB2, KRAS och MET.

Beträffande lymfom kommer analys av vävnadsmaterial att följa den normala kliniska praxis på studieplatserna, där subtypning främst bygger på immunohistokemi och flödescytometri. Ovan nämnda NGS -analys utförs i fall där vävnadsmaterial är gles. NGS är då nödvändig för klassificering av lymfomundertyp.

Statistik:

För den misstänkta undergruppen för lungcancer:

Beräkning av provstorlek baserades på förväntad skillnad i prevalens av framgångsrik omfattande målinriktad genomisk profilering av 13% (77% i FNA vs 90% i kärnnålbiopsi, CNB). Med 80% effekt (1-beta), signifikansnivå (alfa 0,05) ger detta 254 patienter. Det förväntas att 10% (26 patienter) kommer att ha andra diagnoser, så antalet inkluderade deltagare måste vara 280 patienter för att diagnostisera 127 med NSCLC i varje grupp (FNA vs FNB).

För den misstänkta lymfomundergruppen:

Beräkningen av provstorlek baserades på förväntad skillnad i diagnostisk noggrannhet på 31,30% med transesofageal provtagning av djupt sittande lymfom (91,30% i EUS-FNB och 60% i EUS-FNA). Med 90% effekt (1-beta) och signifikansnivå (Alpha) 0,05 ger detta 74 patienter.

Det förväntas att cirka 10% (8 patienter) kommer att ha andra diagnoser, så utredaren måste inkludera 82 patienter för att diagnostisera 37 patienter i varje grupp.

Beskrivande och analytisk statistik kommer att utföras med hjälp av dedikerad statistisk programvara (Stata18.0; StataCorp®, Texas, USA). Kategoriska data kommer att beskrivas som nummer (n) och procent (%) och kontinuerliga variabler som median och intervall. Skillnader mellan grupper i kategoriska variabler kommer att analyseras med CHI2-test eller Fishers test (om tillämpligt) och skillnader i kontinuerliga variabler med Mann-Whitney U-test.