Zlepšení genomického profilování a zkrácení doby léčby rakoviny prostřednictvím cíleného použití endoskopického ultrazvuku (IMPROVED)

Celkový cíl:

Chcete-li prozkoumat, zda nová jehla FNB poskytuje lepší diagnostickou přesnost než standardní jehla FNA v diagnóze rakoviny EUS-B.

Design:

Prospektivní multicentrická randomizovaná studie nadřazenosti kontroly.

Cíl primární studie:

Porovnání schopnosti poskytovat komplexní fenotypizaci z mikroskopické histologie/cytologie s molekulární hladinou, aby se umožnila optimální a časná personalizovaná terapie FNA a FNB z nádorů a lymfatických uzlin sousedících s ESOPHAGUS/žaludek pomocí EUS-B u pacientů s podezřelým rakovinou.

Hlavním zaměřením jsou běžné hluboké malignity: NSCLC a lymfom.

Popis studie:

Po sobě jdoucí pacienti se dozvěděli v důsledku podezření na rakovinu se zvětšenou (nejméně 10 mm v nejkratší ose) a/nebo lymfatické uzliny FDG-Avid nebo jiné léze sousedící s jícnem/žaludkem (např. Podezření na jaterní metastázy), tedy s indikací pro EUS-B, budou náhodně přiřazeny pro vzorkování tkáně buď standardní jehlou 22g FNA, nebo novou 22g korunovou jehlou FNB.

Zahrnuto bude 280 pacientů s podezřením na rakovinu plic a inkluze skončí, když je dosaženo cíleného počtu 254 pacientů (127 v každé skupině) s konečnou diagnózou NSCLC (viz statistika).

Podobně bude zahrnuto 82 pacientů s podezřením na lymfom, dokud nebude dosaženo cíleného počtu 74 pacientů (37 v každé skupině) s konečnou diagnózou lymfomu (viz statistika).

Jehly:

Standardní jehla pro EUS-B je jevička 21g nebo 22g FNA (jemná aspirace jehly), ale byly vyvinuty nové jehly, aby se získala více histologického materiálu pro imuno-histochemii a mutační analýzy. Větší vzorky biopsie zvyšují diagnostický výnos a umožňují více mutačních analýz, přesto je kvalita vzorku nejen určena objemem: větší objem tkáně se získá s 19G oproti 22g FNA jehlu, ale se stejným diagnostickým výnosem.

Zdá se, že objem tkáně se také zvýšil u EBU s použitím 22g jehly s novým tříbodovým korunovým konstrukcí (návrh jehly Franseen) ve srovnání se standardním 22g FNA. Diagnostický výnos se však nezvýšil a jedním z řešených důvodů byla neschopnost proniknout do tracheální/bronchiální chrupavky (která není v EUS-B problému). Bezpečnost a nežádoucí účinky se nelišily od FNA.

Korunní jehly patří do třetí generace jehly jemné jehly (FNB). V rámci třetí generace jehel FNB byly studie porovnávající různé vzory zjistily, že jehly FNB s mnohostrannou špičkou (jehly koruny a vidlice) byly lepší než jiné návrhy stejné generace.

Žádná studie nezkoumala použití jehly FNB v EUS-B. Na tomto pozadí popisuje vyšetřovatel ve studii EUS-B systematické vyhodnocení diagnostické nadřazenosti nové třetí generace 22G FNB (Sonotip Topgain®, Mediglobe, Německo) nad standardní FNA a také hodnotí jeho bezpečnost v EUS-B.

Studijní chování:

Nábor a informovaný souhlas:

Vyšetřovatel přijme účastníky do studie u pacientů, kteří se vztahovali na místa studie s podezřením na rakovinu. Po plánování diagnostického postupu lékař posoudí, zda může být pacient zahrnut do studie. Zde dostává pacient orální informace o studii zdravotnického pracovníka, který je s studií obeznámen. Konverzace se bude konat v nerušených podmínkách, kde může pacient přinést spoluzakladatel.

Pacient obdrží písemné informace o studii, jakož i dokument vysvětlující práva účastníků výzkumu v projektu vědecké vědy a kontaktní informace o lékaři odpovědným za výzkum.

24hodinové období posouzení je dáno pacientovi, který bude moci kontaktovat lékaře odpovědným za výzkum s otázkami o studii.

Pacient může být do studie zahrnut, jakmile zdravotnický profesionál i pacient podepsali písemný dokument informovaného souhlasu.

Pacient bude mít schopnost odstoupit od studie kdykoli a bez jakýchkoli důsledků pro další diagnostické zkoumání nebo léčbu.

Nábor začne na regionu Zélandu (Næstved a Roskilde) a jakmile bude studie stanovena, bude uzavřena dohoda o spolupráci a dohoda o zpracování dat s Odense Fakultní nemocnicí.

Postup EUS-B:

Pacienti budou přiděleni jedné ze dvou skupin na základě podezření na rakovinu plic nebo hlubokého lymfomu. V každé skupině bude randomizace prováděna v poměru 1: 1 pomocí počítačově generovaného systému (REDCAP) chráněným počítačem online. Kromě toho bude randomizace stratifikována na základě historie rakoviny, aby se zajistilo, že bude v každé skupině tolik s podezřením na rakovinu plic nebo lymfomem a podezření na recidivu/progresi známé rakoviny.

Pokud je pacient shledán vhodný pro zařazení a je získán informovaný souhlas, je pacient okamžitě randomizován na vzorkování s FNA nebo FNB před postupem.

Diagnostické zpracování bude prováděno při vědomé sedaci jako out-pacientní postup. Po bronchoskopii (a EBUS, pokud je uvedeno), se EUS-B provádí posunutím lineárního endoskopu EBUS po jícnu.

Technika vzorkování bude pro obě jehly identická. Vzorkování pomocí vnitřního stylu bude prováděno minimálně dvěma jehly na stanici pomocí techniky fanningu s sání. Počet jehly však může změnit, pokud jej operátor zjistí, a bude zaznamenán. Aspiráty budou přeneseny do vyhrazeného kontejneru obsahujícího formalinu a na skleněném sklíčka se vyrábí alespoň jeden nátěr. Vzorky jsou označeny ID pacienta a umístění lézí.

Patolog bude oslepen při alokaci skupiny. Přístup k modulu randomizace bude mít pouze koordinátor studie.

Rychlé hodnocení na místě (ROSE) není k dispozici na studovacích místech, a proto nebude v této studii využívána.

Diagnostické postupy budou prováděny endoskopií zkušenými plimonology (provedeno minimálně 200 EUS-B) z respiračního oddělení každé z následujících nemocnic:

• Zélandská univerzitní nemocnice, Næstved
• Zélandská univerzitní nemocnice, Roskilde
• Odense Fakultní nemocnice, Odense

Biologický materiál:

Jehelní biopsie podezřelých lézí jsou odesílány podle normální klinické praxe na oddělení patologie, kde bude materiál zkoumán na přítomnost rakovinných buněk a genomických analýz, kdy bude nalezena rakovina plic s malými buňkami (NSCLC).

Tkáňový materiál bude jako obvykle přijímán a analyzován na ministerstvu patologie, kde mají diagnostickou biobank pro ukládání vzorků tkáně. To není specifické pro tuto výzkumnou studii a vyšetřovatel nebude po analýze ukládat žádnou tkáň.

Zpracování vzorků:

Veškerý materiál bude připraven podle klinického standardu, kde budou tkáňová mikro jádra zpracována jako buněčné bloky s fixací formalinu a vložením parafinu. Smears jsou airdrid pro barvení května-grünwald-giemsa. Každý buněčný blok bude obarven hematoxylin a eosinem, a pokud budou použity relevantní imunohistochemické skvrny specifické pro rakovinu plic. V případě jiné rakoviny budou doplňkové skvrny použity podle standardních režimů. Tkáň je navíc odesílána pro průtokovou cytometrii ve vyhrazených skleněných zkumavkách, když je podezření na lymfom.

Diagnostická přesnost:

Diagnostická přesnost FNA a FNB bude porovnána a odhadnuta pomocí rovnice „diagnostický vzorek/všechny vzorky“. Vzorky budou vyhodnoceny podle místní modifikované verze klasifikace Papanicolau klasifikace plicních vzorků a kategorizovány jako buď:

I. Nepodavatelný II. Negativní pro malignitu III. Atypické buňky (např. Zánětlivé nebo reaktivní změny) IV. Podezřelé pro malignitu V. maligní

Mutační analýza:

Po vyhodnocení obsahu nádoru hematoxylinu a eosin-obarvených sklíčka a NSCLC je uzavřeno, relevantní oblasti jsou makrodissovány a podrobeny standardní genomické extrakční postupu DNA pomocí soupravy Generead DNA FFPE (Qiagen). Koncentrace DNA se odhaduje pomocí fluorometru qubit. Všechny metody jsou prováděny v souladu s pokyny výrobce s nejméně 20 % neoplastickým obsahem (odhadovaným patologem) v každém vzorku tkáně. Sekvenování nové generace (NGS) pomocí dostupného testu NGS na oddělení patologie bude provedeno u všech pacientů s NSCLC bez ohledu na podtyp.

Zaměření vyšetřování bude na biomarkery spojené s rakovinou plic, např. ALK, BRAF, EGFR, ERBB2, KRAS a MET.

Pokud jde o lymfom, analýza tkáňového materiálu bude následovat normální klinickou praxi v místech studie, kde je subtypování primárně založeno na imunohistochemii a flowcytometrii. Výše uvedený test NGS se provádí v případech, kdy je tkáňový materiál řídký. NGS je pak nezbytný pro klasifikaci lymfomového podtypu.

Statistika:

Pro podezření na podskupinu rakoviny plic:

Výpočet velikosti vzorku byl založen na očekávaném rozdílu v prevalenci úspěšného komplexního cíleného genomického profilování 13% (77% v FNA vs 90% v jádrové jehly, CNB). S 80% výkonem (1-beta), hladina významnosti (alfa 0,05), což poskytuje 254 pacientů. Očekává se, že 10% (26 pacientů) bude mít jiné diagnózy, takže počet zahrnutých účastníků musí být 280 pacientů, aby diagnostikovali 127 s NSCLC v každé skupině (FNA vs. FNB).

Pro podezření na podskupinu lymfomu:

Výpočet velikosti vzorku byl založen na očekávaném rozdílu v diagnostické přesnosti 31,30% s vzorkováním transesofageálního vzorkování hluboce zakořeněného lymfomu (91,30% v EUS-FNB a 60% v EUS-FNA). S 90% výkonem (1-beta) a hladinou významnosti (alfa) 0,05 to poskytuje 74 pacientů.

Očekává se, že přibližně 10% (8 pacientů) bude mít jiné diagnózy, takže vyšetřovatel musí zahrnovat 82 pacientů, aby diagnostikoval 37 pacientů v každé skupině.

Popisné a analytické statistiky budou prováděny pomocí vyhrazeného statistického softwaru (STATA18.0; StataCorp®, Texas, USA). Kategorická data budou popsána jako číslo (n) a procento (%) a kontinuální proměnné jako medián a rozsah. Rozdíly mezi skupinami v kategorických proměnných budou analyzovány pomocí testu chi2 nebo Fishera (pokud je to možné) a rozdíly v kontinuálních proměnných s Mann-Whitney U-testem.