Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej/chłoniaka z małych limfocytów (PBL/SLL): Analiza ekspresji genów na mikromacierzy DNA

• KRYTERIA PRZYJĘCIA:

Rozpoznanie przewlekłego chłoniaka z limfocytów (CLL)/chłoniaka z małych limfocytów (SLL) zostanie przeprowadzone zgodnie z klasyfikacją diagnostyczną Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Liczbę limfocytów powyżej 5000/mcl zwykle stwierdza się w wariancie białaczkowym, ale nie jest to warunek konieczny do rozpoznania SLL. Kategoria niskiego, pośredniego lub wysokiego ryzyka CLL/SLL, przy użyciu zmodyfikowanego trójstopniowego systemu oceny stopnia zaawansowania Rai w następujący sposób:

Kategoria ryzyka: niskie ryzyko

Etap Rai: 0

Cechy kliniczne: Tylko podwyższona liczba limfocytów we krwi i szpiku (L). (limfocyty większe niż 5000/mikrol we krwi i limfocyty większe niż 30 procent w szpiku).

Kategoria ryzyka: ryzyko pośrednie

Etap Rai: I

Cechy kliniczne: L + powiększone węzły chłonne (LN)

Kategoria ryzyka: ryzyko pośrednie

Rai Etap: II

Cechy kliniczne: L + powiększona śledziona lub wątroba

Kategoria ryzyka: Wysokie ryzyko

Etap Rai: III

Cechy kliniczne: L + niedokrwistość (hemoglobina poniżej 11 gm/dl)

Kategoria ryzyka: Wysokie ryzyko

Etap Rai: IV

Cechy kliniczne: małopłytkowość L + (płytki krwi poniżej 100 000/mikrol)

Pacjenci w zmodyfikowanej grupie wysokiego ryzyka Rai i wybrani pacjenci w grupie średniego ryzyka będą poddani leczeniu rytuksymabem fludarabiną. Aby spełnić kryteria leczenia, pacjenci z grupy pośredniego ryzyka powinni mieć dowód czynnej choroby, wykazany przez co najmniej jedno z następujących kryteriów:

1. masywna lub postępująca splenomegalia lub powiększenie węzłów chłonnych;
2. obecność utraty masy ciała większej niż 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy;
3. objawy ogólnoustrojowe skrajnego zmęczenia, nocne poty lub nawracająca gorączka powyżej 100 stopni F (udokumentowana gorączka musi występować bez dowodów na konkretną infekcję) oraz ból kości;
4. postępująca limfocytoza ze wzrostem o ponad 50% w okresie 2 miesięcy lub przewidywanym czasem podwojenia liczby limfocytów krótszym niż 6 miesięcy;
5. przewlekłe infekcje albo zwiększona liczba, albo przedłużające się infekcje;
6. inne wskaźniki prognostyczne wysokiego ryzyka, takie jak nadmierny wzrost poziomu beta-2-mikroglobuliny, ekspresja różnicowania klastrów 38 (CD38) i niekorzystne wyniki cytogenetyki, mogą być wykorzystane do lepszej oceny ryzyka u każdego indywidualnego pacjenta.

Pacjenci z rozpoznaniem CLL/SLL, którzy nie spełniają kryteriów kwalifikacji do otrzymywania rytuksymabu i fludarabiny (nie są CLL/SLL średniego lub wysokiego ryzyka), mogą zostać wpisani do protokołu w celu oddawania produktów komórkowych. Tacy pacjenci nie otrzymają chemioterapii rytuksymabem i fludarabiną. W późniejszym terminie, jeśli zostanie udokumentowane, że pacjent spełnia kryteria, pacjent może otrzymać rytuksymab i fludarabinę (po omówieniu z głównym badaczem).

W ograniczonej liczbie przypadków pacjenci z PBL/SLL niskiego ryzyka mogą rozpocząć leczenie rytuksymabem i fludarabiną. Na przykład osoby, które są kandydatami do przeszczepu szpiku kostnego, mogą rozpocząć leczenie rytuksymabem fludarabiną jako schemat indukcyjny przed przeszczepem. Ponadto niektórym pacjentom z grupy niskiego ryzyka można rozpocząć leczenie rytuksymabem i fludarabiną z powodów psychologicznych (naleganie pacjenta na rozpoczęcie chemioterapii przed progresją choroby). Należy jednak podkreślić, że pacjenci z CLL/SLL niskiego ryzyka będą zniechęcani do rozpoczynania terapii, z wyjątkiem tych szczególnych przypadków.

Wiek większy lub równy 18 lat.

Pacjenci nie mogli być wcześniej leczeni cytotoksycznymi ani przeciwciałami monoklonalnymi.

Stan sprawności Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) od 0 do 2.

Wymagane wstępne badania laboratoryjne: wartości azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny muszą być mniejsze lub równe 1,5-krotności wartości prawidłowych; alternatywnie kwalifikują się również pacjenci z klirensem kreatyniny większym niż 50 ml na minutę. Wartości aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) muszą być mniejsze lub równe 2,0-krotności wartości prawidłowych; pacjenci z wartościami laboratoryjnymi wyższymi niż te poziomy mogą zostać włączeni do protokołu (po specjalnej zgodzie od głównego badacza), jeśli wartości te wynikają ze znanej, istniejącej wcześniej choroby wątroby. Bilirubina musi być mniejsza lub równa 2,0 mg/dl, chyba że jest to spowodowane chorobą Gilberta.

Pacjent musi być kompetentny, aby podpisać świadomą zgodę i podpisać protokół zgody.

KRYTERIA WYŁĄCZENIA:

Pacjenci nie mogą być w ciąży ani karmić piersią.

Pacjenci z aktywną niedokrwistością autoimmunohemolityczną (AIHA) stopnia III lub wyższym (wskazana transfuzja lub steroidy) lub małopłytkowością immunologiczną (ITP) stopnia III lub wyższym (płytki krwi poniżej 50 000/mikrol) nie będą włączani do badania. Pacjenci z wcześniejszą terapią mającą na celu kontrolę AIHA lub ITP będą kwalifikować się, pod warunkiem, że nie wymagają kortykosteroidów podtrzymujących i nie otrzymywali przeciwciał monoklonalnych w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Pacjenci, u których rozwinie się AIHA lub ITP zgodnie z protokołem, mogą być leczeni zgodnie ze wskazaniami medycznymi zawartymi w protokole, ale na ogół nie będą poddawani leczeniu fludarabiną/rytuksymabem do czasu ustąpienia hemolizy lub małopłytkowości do stopnia poniżej III.

Żaden pacjent ze stanem chorobowym wymagającym przewlekłego stosowania kortykosteroidów nie zostanie włączony do badania.