„WB-DCE-MRI” w szpiczaku mnogim jako niezależny czynnik prognostyczny przeżycia wolnego od choroby (EVALICEMM)

Wprowadzenie Angiogeneza szpiku kostnego jest zwiększona w szpiczaku mnogim (MM) i jest ważnym czynnikiem prognostycznym przeżycia. Nowo zdiagnozowani pacjenci z MM mają wyższą gęstość mikronaczyń (MVD) niż grupa kontrolna z biopsji szpiku kostnego. Ponadto pacjenci z wyższym MVD, otrzymujący konwencjonalną chemioterapię lub terapię dużymi dawkami z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych, mają krótszą medianę całkowitego przeżycia niż pacjenci z niższym MVD, stosując medianę MVD jako punkt odcięcia. W badaniu z udziałem 81 pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych talidomidem z deksametazonem lub bez deksametazonu, MVD znacznie się zmniejszyło u pacjentów z odpowiedzią, podczas gdy nie zaobserwowano istotnej zmiany w MVD u osób, które nie zareagowały na talidomid.

Zmienne mikrokrążenia pochodzące z obrazowania dynamicznego rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym (DCE-MR), tj. maksymalne wzmocnienie i stała szybkości wymiany, dobrze korelują ze stopniem nacieku histologicznego, MVD i markerami aktywności choroby w surowicy. Niedawno zidentyfikowano maksymalną amplitudę wzmocnienia szpiku kostnego odcinka lędźwiowego w badaniu DCE-MR jako zmienną prognostyczną przeżycia wolnego od zdarzeń (EFS) w postępującym MM. Parametry te mogą służyć jako nieinwazyjne biomarkery zastępcze do określania rokowania i oceny odpowiedzi na leczenie u pacjentów ze szpiczakiem. Jednak w badaniach tych wykorzystano techniki ograniczone do maksymalnego pola widzenia 400 mm, podczas gdy szpiczak może zajmować szpik kostny ogniskowo, dyfuzyjnie w całym ciele lub nawet poza szpik kostny. Wraz z postępem technologii MR obrazowanie MR całego ciała bez wzmocnienia okazało się bardziej wiarygodne niż badanie radiologiczne szkieletu i wielorzędowa tomografia komputerowa całego ciała u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.

Ostatnio do wykrywania zmian szpiczakowych zastosowano jednofazową sekwencję całego ciała wzmocnioną kontrastem w połączeniu z sekwencjami niewzmocnionymi. Jednak jednofazowe badanie MR po podaniu kontrastu nie zapewnia szczegółowych krzywych wzmocnienia, a to ograniczenie prawdopodobnie utrudnia ocenę aktywności choroby. Z kolei odcinkowe badania dynamiczne MR nie pozwalają na ocenę dynamicznego wzmocnienia zmian ogniskowych w różnych segmentach szpiku kostnego. To był powód, który skłonił nas do opracowania protokołu rezonansu magnetycznego całego ciała ze wzmocnionym kontrastem dynamicznym (DCE-WB-MRI), który nigdy nie był badany w MM.

Leczenie pacjentów ze szpiczakiem mnogim było w dużej mierze paliatywne do czasu, gdy wraz z pojawieniem się dużych dawek melfalanu można było uzyskać wysoki odsetek odpowiedzi całkowitej (CR). W przypadku wcześniej nieleczonych pacjentów w wieku 70 lat (poprawka nr 5) lub młodszych, wykazano lepszą do konwencjonalnej chemioterapii nie tylko z wyższymi wskaźnikami CR, ale także znacząco wydłużając EFS i całkowity czas przeżycia. Ostatnio Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Szpiczaka zaproponowała nowe jednolite kryteria odpowiedzi, aby ułatwić precyzyjne porównania między nowymi, rozwijającymi się strategiami leczenia. Jako funkcjonalne obrazowanie dostarczające parametrów związanych z angiogenezą i aktywnością choroby w MM, DCE-WB-MRI może dostarczyć dodatkowych informacji na temat prognostycznie ważnych zmiennych mikrokrążenia w skali całego ciała. Może również okazać się pomocne w ocenie odpowiedzi na leczenie i decyzji o dalszej strategii leczenia u pacjentów z chorobą skąpo lub niewydzielniczą.

Opis badania:

Schemat leczenia: zostanie podany HDT, a następnie ASCT z PBSC. ASCT będzie uwarunkowane melfalanem w wysokiej dawce (HDMel) 200 mg/m2 z bortezomibem lub bez, zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Ocena odpowiedzi: odpowiedź kliniczna będzie oceniana tego samego dnia każdego badania MR po leczeniu i rejestrowana zgodnie z jednolitymi kryteriami odpowiedzi. Po zakończeniu HDT, a następnie ASCT, pacjenci będą obserwowani co 4 miesiące przez pierwsze dwa lata, a następnie co 6 miesięcy przez łącznie co najmniej 5 lat. Zdarzenie definiuje się jako progresję choroby, nawrót klinicznej CR/VGPR lub zgon z dowolnej przyczyny.

Schemat DCE-WB-MRI: zostaną wykonane trzy badania MR, pierwsze w momencie rozpoznania i przed rozpoczęciem chemioterapii, drugie po chemioterapii indukcyjnej i przed ASCT oraz trzecie badanie trzy miesiące po ASCT. Wyniki każdego DCE-WB-MRI nie będą miały wpływu na dalszą strategię leczenia.

Kryteria MR dotyczące respondentów:

Zadowalającą odpowiedź na DCE-WB-MRI definiuje obecność maksymalnego odsetka wzmocnienia szpiku kostnego poniżej 100%. Wszystkie zmiany ogniskowe, jeśli są obecne, nie mogą wykazywać wczesnego wzmocnienia, ale progresywne, maksymalne wzmocnienie typu opóźnionego.