"WB-DCE-MRI" en mieloma múltiple como factor pronóstico independiente de supervivencia libre de enfermedad (EVALICEMM)

Introducción La angiogénesis de la médula ósea está aumentada en el mieloma múltiple (MM) y es un factor pronóstico importante para la supervivencia. Los pacientes con MM recién diagnosticados tienen una mayor densidad de microvasos (MVD) que los controles en las biopsias de médula ósea. Además, los pacientes con una MVD más alta, que reciben quimioterapia convencional o terapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre, tienen una mediana de supervivencia general más corta que aquellos con una MVD más baja si se utiliza la mediana de la MVD como punto de corte. En un estudio con 81 pacientes con MM tratados con talidomida con o sin dexametasona, la MVD disminuyó significativamente en los que respondieron, mientras que no se observaron cambios significativos en la MVD en los que no respondieron a la talidomida.

Las variables de microcirculación derivadas de imágenes de resonancia magnética mejorada con contraste dinámico (DCE-MR), es decir, la mejora máxima y la tasa de intercambio constante, se correlacionan bien con el grado de infiltración histológica, MVD y marcadores séricos de actividad de la enfermedad. Recientemente, la amplitud máxima del realce de la médula ósea lumbar en el examen DCE-MR se identificó como una variable pronóstica para la supervivencia libre de eventos (SSC) en el MM progresivo. Estos parámetros pueden servir como biomarcadores sustitutos no invasivos para determinar el pronóstico y evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con mieloma. Sin embargo, estos estudios utilizaron técnicas que se limitaron a un campo de visión máximo de 400 mm, mientras que el mieloma puede afectar la médula ósea de manera focal, difusa en todo el cuerpo o incluso fuera del espacio de la médula. Con el avance de las tecnologías de RM, las imágenes de RM de cuerpo entero sin contraste han demostrado ser más fiables que el examen esquelético radiológico y la tomografía computarizada multidetector de cuerpo entero en pacientes con MM.

Recientemente, se aplicó una secuencia realzada con contraste monofásico de cuerpo entero en combinación con secuencias sin realce para la detección de lesiones de mieloma. Sin embargo, los exámenes de RM poscontraste de una sola fase no proporcionan curvas de realce detalladas, y esta limitación posiblemente dificulte la evaluación de la actividad de la enfermedad. Por otro lado, los exámenes de RM dinámicos segmentarios no permiten evaluar el realce dinámico de las lesiones focales en diferentes segmentos de la médula ósea. Esa fue la razón que nos llevó a desarrollar un protocolo de resonancia magnética de cuerpo entero mejorado con contraste dinámico (DCE-WB-MRI), que nunca se exploró en MM.

El tratamiento de los pacientes con MM fue en gran medida paliativo hasta que, con la llegada de las dosis altas de melfalán, se pudieron obtener altas tasas de respuesta completa (RC). Para pacientes de 70 años (enmienda n° 5) o más jóvenes que no hayan sido tratados previamente, se ha demostrado que la terapia de dosis alta (HDT) seguida de tratamiento (enmienda n° 3) con células madre de sangre periférica movilizadas por factor de crecimiento (PBSC) es superior a la quimioterapia convencional no solo con tasas de RC más altas, sino también con una SSC y una supervivencia general significativamente mayores. Recientemente, el Grupo de trabajo internacional sobre mieloma propuso nuevos criterios de respuesta uniformes para facilitar comparaciones precisas entre las nuevas estrategias de tratamiento en evolución. Como una imagen funcional que proporciona parámetros relacionados con la angiogénesis y la actividad de la enfermedad en MM, DCE-WB-MRI podría proporcionar información adicional sobre variables de microcirculación importantes para el pronóstico en una escala de cuerpo entero. También podría resultar útil para evaluar la respuesta al tratamiento y la decisión de una estrategia de tratamiento adicional para pacientes con enfermedad oligosecretora o no secretora.

Descripción del estudio:

Régimen de tratamiento: se administrará el HDT seguido de ASCT con PBSC. El ASCT estará condicionado por altas dosis de melfalán (HDMel) 200 mg/m2 con o sin bortezomib siguiendo las pautas vigentes.

Evaluación de la respuesta: la respuesta clínica se evaluará el mismo día de cada examen de RM posterior al tratamiento y se registrará de acuerdo con los criterios uniformes de respuesta. Después de completar el HDT seguido de ASCT, los pacientes serán seguidos cada 4 meses durante los dos primeros años y cada 6 meses a partir de entonces durante un total de al menos 5 años. Un evento se define como la progresión de la enfermedad, la recaída de CR/VGPR clínica o la muerte por cualquier causa.

Programa DCE-WB-MRI: se realizarán tres exámenes de RM, el primero en el momento del diagnóstico y antes del inicio de la quimioterapia, el segundo después de la quimioterapia de inducción y antes del TACM, y el tercer examen tres meses después del TACM. Los resultados de cada DCE-WB-MRI no influirán en la estrategia de tratamiento posterior.

Criterios de MR de respondedores:

Una respuesta satisfactoria en DCE-WB-MRI se define por la presencia de un porcentaje máximo de realce de médula ósea por debajo del 100%. Todas las lesiones focales, si están presentes, no deben presentar un realce temprano sino un realce máximo de tipo progresivo y tardío.