Badanie kliniczne kryptonitu w zapobieganiu powikłaniom mostka u pacjentów wysokiego ryzyka poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (Kryptonite)

Cel: Porównanie wyników klinicznych po zamknięciu mostka Kryptonitem i konwencjonalnym zamknięciu mostka u pacjentów kardiochirurgicznych z wysokim ryzykiem powikłań rany mostka.

Hipoteza: Pacjenci otrzymujący zamknięcie mostka za pomocą kryptonitu będą mieli krótszy pobyt pooperacyjny, mniej powikłań rany mostka, lepszą czynność oddechową, lepszą jakość życia i mniejszy ból niż pacjenci otrzymujący konwencjonalne zamknięcie mostka. Badacze postawili hipotezę, że pacjenci otrzymujący zamknięcie mostka za pomocą kryptonitu będą wypisywani ze szpitala średnio 1 dzień wcześniej niż pacjenci otrzymujący konwencjonalne zamknięcie mostka.

Uzasadnienie: Kryptonit jest polimerem biologicznym z rącznika pospolitego i jest nietoksyczny. Jest osteokondukcyjny, tzn. przez niego kość odrasta. Jest adhezyjny i wymaga jedynie 24 godzin do całkowitego utwardzenia, chociaż stabilizację mostka uzyskuje się jeszcze szybciej. W badaniach na zwłokach ludzkich krawędzi mostka sklejonych kryptonitem nie można było złamać po 2 godzinach. Proponowane korzyści płynące ze stosowania kryptonitu u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym to zapobieganie patologicznemu przemieszczeniu mostka, eliminacja regionalnego braku zrostu, poprawa funkcji i redukcja powikłań związanych z raną mostka.

Zastosowanie kryptonitu do zamykania ran mostka w kardiochirurgii zostało po raz pierwszy opisane w Calgary w Albercie. Ta grupa przeprowadziła małe, randomizowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą u 34 pacjentów z niskim ryzykiem powikłań mostkowych (komunikacja osobista, Fedak, P). Pacjenci w grupie Kryptonite odczuwali znacznie mniejszy ból, wymagali mniej analgezji i wykazywali szybszy powrót do wyjściowej czynności płuc. Ograniczeniami tego badania była mała wielkość próby i zaślepienie wyłącznie pacjentów. Ponadto nie oceniano długości pobytu w szpitalu. Planowane jest wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne, oczekujące na finansowanie.

Cele: Głównym wynikiem naszego badania jest jakość życia. Drugorzędowymi punktami końcowymi są ból, powikłania mostkowe i czynność oddechowa.

Metoda badawcza: Wszyscy pacjenci poddawani niepilnej operacji kardiochirurgicznej poprzez pierwotną sternotomię w Vancouver General Hospital zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem włączenia do badania. Do potencjalnie kwalifikujących się pacjentów zwróci się pielęgniarka badawcza.

Czterdziestu ośmiu kwalifikujących się pacjentów zostanie zrandomizowanych w stosunku 2:1 śródoperacyjnie, aby otrzymać konwencjonalne zamknięcie mostka lub zamknięcie kryptonitem. Zapieczętowane koperty z przydziałem leczenia zostaną wykorzystane w procesie randomizacji i zostaną losowo wybrane na sali operacyjnej. Konwencjonalne zamknięcie mostka będzie wykonane za pomocą pojedynczych drutów ze stali chirurgicznej przerywanej lub w kształcie ósemki. Konwencjonalne techniki, takie jak pasta wankomycyny i wosk kostny, mogą być stosowane w zwykły sposób w celu uzyskania hemostazy u tych pacjentów. Pacjenci z grupy Kryptonite będą mieli umieszczone druty ze stali chirurgicznej w zwykły sposób przed zastosowaniem Kryptonitu. Jednak wosk kostny i pasta wankomycyny nie będą stosowane w grupie Kryptonite, ponieważ pogarszają właściwości adhezyjne Kryptonite.

Po operacji pacjenci nie będą informowani o tym, jaki rodzaj zamknięcia mostka otrzymali. Ponadto oślepiony zostanie zespół opieki pooperacyjnej na Oddziale Intensywnej Terapii Kardiochirurgii (CSICU), a także oddział chirurgiczny. Oddział kardiochirurgii jest prowadzony przez jednego kardiologa, który nie zna przydziału pacjentów do grup. Piły mostkowe zasilane bateryjnie będą dostępne w CSICU i na oddziale kardiochirurgii, na wypadek pilnej resternotomii.

Wszyscy pacjenci będą obserwowani prospektywnie. Głównym rezultatem będzie jakość życia. Drugorzędnymi wynikami będą długość pobytu w szpitalu, ból, powikłania mostkowe i czynność oddechowa. Wszyscy pacjenci będą zobowiązani do wypełnienia kwestionariusza jakości życia przed operacją (SF12), a także 2 tygodnie i 5 tygodni po operacji. Skale bólu zostaną również podane w 2. i 5. dniu po operacji lub w dniu wypisu, jeśli jest krótszy niż 5. Kwestionariusze będą podawane przez pielęgniarkę badawczą, w szpitalu lub przez telefon. Czynność oddechowa będzie mierzona za pomocą spirometrii przyłóżkowej, która będzie mierzona przed operacją, a także w 2. i 5. dobie pooperacyjnej. Wewnątrzszpitalne powikłania mostkowe będą rejestrowane, a po wypisie pielęgniarka badawcza zapyta o powikłania mostkowe podczas kolejnych rozmów telefonicznych. Interesujące powikłania mostka to rozejście się mostka wymagające ponownej operacji lub zakażenie rany mostka wymagające antybiotyków lub ponownej interwencji. W przeciwnym razie obserwacja pooperacyjna będzie rutynowa.

Gdy 24 z 48 pacjentów zostanie włączonych do badania, zostanie utworzona komisja monitorująca bezpieczeństwo danych w celu przeprowadzenia tymczasowej analizy. Jeśli podczas tej tymczasowej analizy zostaną zidentyfikowane jakiekolwiek zagrożenia dla bezpieczeństwa, żadni dalsi pacjenci nie będą randomizowani do badania.

Analiza statystyczna:

Charakterystyki wyjściowe zostaną porównane między grupami przy użyciu testów t-Studenta dla zmiennych ciągłych i testów Chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych.

Wynik komponentu fizycznego (PCS) i wynik komponentu psychicznego (MCS) z kwestionariusza SF-12 zostaną porównane między grupami na początku badania przy użyciu testu T-Studenta, podobnie jak zmiana wyników między punktem wyjściowym a 2 tygodniami i poziomem wyjściowym a 5 tygodniami . Badacze zbadają również zmianę w czasie, wykorzystując wszystkie trzy punkty czasowe, linię bazową, 2 tygodnie, 5 tygodni, stosując ogólne równanie szacowania (GEE).

Oceniana będzie również długość pobytu (LOS), zmiana w skali bólu, częstość powikłań mostkowych i czynność oddechowa. LOS zostanie podany jako mediany i rozstępy międzykwartylowe, biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo, że dane te będą znacząco wypaczone. Różnice między grupami zostaną zatem zbadane za pomocą testu U Manna-Whitneya. Oceny bólu będą mierzone po 2 i 5 dniach. Podane zostaną średnie i odchylenia standardowe dla każdego z tych punktów czasowych, a różnice po 2 dniach zostaną ocenione za pomocą testu T-Studenta. Zmiana oceny bólu między 2 a 5 dniem zostanie również porównana za pomocą testu T-Studenta.

Częstość powikłań mostkowych zostanie porównana jako proste proporcje przy użyciu testu chi-kwadrat dla różnic. Funkcja oddechowa, w szczególności FEV1 i FVC, zostanie porównana dla trzech punktów czasowych przy użyciu GEE, co pozwoli nam porównać zmianę funkcji w czasie.

Z wyjątkiem LOS, badacze założyli, że wszystkie zmienne ciągłe będą miały rozkład normalny. Wyniki zostaną przetestowane pod kątem założenia o normalności przed przeprowadzeniem testów parametrycznych. Jeśli zmienna nie ma rozkładu normalnego, zostanie zastosowana transformacja logarytmiczna lub testy nieparametryczne (tj. test sumy rang Wilcoxona) zostanie rozważony w celu sprawdzenia różnic między grupami.