Hybrydowe podejście do jednostronnej i obustronnej rehabilitacji kończyny górnej w podostrym i przewlekłym udarze mózgu

EKSPERYMENTALNY: Jednostronna interwencja hybrydowa (InMotion3 plus CIT).

Uczestnicy otrzymają 3-tygodniową terapię wspomaganą robotem (RT) z wykorzystaniem robota nadgarstkowego InMotion3, a następnie 3-tygodniowe szkolenie CIT.

Behawioralne: Jednostronna interwencja hybrydowa (InMotion3 plus CIT).

Podczas 3-tygodniowego okresu InMotion3 uczestnicy otrzymają 5 minut przygotowania do normalizacji napięcia mięśniowego i biernego zakresu ruchu, następnie 85 minut treningu z użyciem robota InMotion3. Uczestnicy będą ćwiczyć około 5 do 8 minut ruchu biernego, 30 do 35 minut aktywnego wspomagania i 5 do 8 minut aktywnego ruchu odpowiednio nadgarstkiem i przedramieniem.

Podczas 3-tygodniowego okresu CIT uczestnicy przejdą intensywne szkolenie dotkniętego UL w zadaniach funkcjonalnych z kształtowaniem zachowania przez 1,5 godziny dziennie i zostaną poproszeni o noszenie rękawicy w celu ograniczenia nienaruszonego UL przez 6 godzin dziennie. Techniki kształtowania będą obejmować zindywidualizowany wybór zadań, stopniowanie trudności zadania, werbalne informacje zwrotne, podpowiedzi, fizyczną pomoc w ruchach i modelowanie. Opiekunowie będą wykorzystywać dzienniki dzienne do dokumentowania godzin noszenia rękawiczek poza indywidualnymi sesjami interwencyjnymi.

EKSPERYMENTALNY: Dwustronna interwencja hybrydowa (BMT plus BAT).

Uczestnicy tej dwustronnej grupy terapeutycznej otrzymają 3 tygodnie RT przy użyciu robota Bi-Manu-Track (BMT) (Reha-Stim Co., Berlin, Niemcy), a następnie 3 tygodnie BAT oparte na terapeucie.

Behawioralne: Dwustronna interwencja hybrydowa (BMT plus BAT).

Podczas 3-tygodniowego okresu BMT pacjenci będą grać w prostą grę komputerową (np. zbieranie jabłek), która śledzi ruchy pacjenta, zapewniając natychmiastową wizualną informację zwrotną. Terapeuta udzieli również ustnej informacji zwrotnej. Podczas każdej sesji treningowej pacjent wykonuje od 600 do 800 powtórzeń w trybie pasywno-pasywnym przez 15 minut, od 600 do 800 powtórzeń w trybie aktywno-pasywnym przez 15 do 20 minut i od 150 do 200 powtórzeń w trybie aktywno-aktywnym przez 5 minut odpowiednio dla pronacji-supinacji przedramienia i zgięcia-wyprostu nadgarstka.

Podczas 3-tygodniowego okresu BAT uczestnicy przejdą szkolenie w zakresie zadań skupiających się na dwustronnych symetrycznych lub naprzemiennych ruchach obu UL, takich jak podnoszenie dwóch kubków, podnoszenie dwóch kołków, chwytanie i wypuszczanie dwóch ręczników oraz wycieranie stołu obiema rękami.

ACTIVE_COMPARATOR: Rehabilitacja konwencjonalna (CR)

Interwencja CR zostanie zaprojektowana tak, aby odpowiadała czasowi trwania i intensywności interwencji hybrydowych.

Behawioralne: Rehabilitacja konwencjonalna

Uczestnicy grupy CR przejdą trening zadań funkcjonalnych, w którym pośredniczy terapeuta, oparty na technikach neurorozwojowych z naciskiem na zadania funkcjonalne i wzmacnianie mięśni, które będą obejmowały (1) aktywny/pasywny zakres ruchów, nieprawidłowe napięcie mięśniowe/techniki hamowania odruchów (takie jak rozciąganie i/ lub podnoszenie ciężarów) i wzmacnianie zajętej ręki przez 15 do 20 minut, (2) zadania funkcjonalne do treningu małej motoryki lub sprawności manualnej przez 20 minut oraz (3) czynności życia codziennego lub zadania funkcjonalne obejmujące dużą motorykę, zadania koordynacyjne , przejście, mobilność i postawa/równowaga przez 15 do 20 minut. Działania będą zindywidualizowane w zależności od stopnia niepełnosprawności i potrzeb pacjentów.

Inne nazwy:

• CR

Zmiana w ocenie Fugla-Meyera (FMA)

Podskala kończyny górnej FMA zostanie wykorzystana do oceny upośledzenia motorycznego. 33 elementy kończyny górnej mierzą ruch i odruchy barku/łokcia/przedramienia, nadgarstka, ręki oraz koordynację/szybkość. Są oceniani na 3-stopniowej skali porządkowej (0-nie może wykonać, 1-wykonuje częściowo, 2-wykonuje w pełni). Maksymalny wynik to 66, co wskazuje na optymalny powrót do zdrowia. Wynik cząstkowy proksymalnego barku/łokcia (FMA s/e: 0-42) i dystalnej ręki/nadgarstka (FMA h/w: 0-24) zostanie również obliczony w celu zbadania wpływu leczenia na poszczególne elementy kończyny górnej . Wiarygodność, ważność i szybkość reakcji FMA u pacjentów z udarem mózgu okazały się dobre.

Zmiana w teście funkcji silnika Wolfa (WMFT)

WMFT został pierwotnie zaprojektowany do oceny wpływu CIT na powrót funkcji ramienia po udarze i urazowym uszkodzeniu mózgu. Ocena wymaga od uczestnika wykonania 15 zadań opartych na funkcjach i 2 zadaniach opartych na sile. Zadania są uśredniane, aby uzyskać wynik w sekundach, który waha się od 0 do 120 sekund. Do oceny zdolności funkcjonalnych użyliśmy 6-punktowej skali porządkowej, gdzie 0 oznacza „nie próbuje zaangażowaną ręką”, a 5 oznacza „ramię bierze udział; ruch wydaje się normalny”. Klinimetria WMFT została ustalona u pacjentów z udarem mózgu.

Zmiana w MyotonPro

MyotonPRO reprezentuje nieinwazyjny sposób charakteryzowania właściwości lepkosprężystych mięśni szkieletowych in vivo. Trzy parametry pomiarowe w MyotonPRO: F - Częstotliwość, Hz, charakteryzuje napięcie mięśniowe; D - Zmniejszenie, charakteryzuje elastyczność mięśni; S - Sztywność, N/m, charakteryzuje sztywność mięśni. Zasady działania MyotonPRO są następujące: końcówka testowa MyotonPRO zostanie umieszczona prostopadle do powierzchni skóry nad mierzonym mięśniem, zastosowany zostanie krótki impuls mechaniczny, po którym następuje szybkie uwolnienie mięśnia przez sondy przyspieszenia, a tłumione oscylacje odpowiedzi mięśnia będą rejestrowane przez przetwornik przyspieszenia po stronie testowej urządzenia. Wykres oscylacji tworzony podczas pomiaru wyraża przyspieszenie końcówki testowej.

Zmiana w 10-metrowym teście marszu (10MWT)

10MWT ocenia funkcję mobilności, mierząc czas i liczbę kroków wymaganych do przejścia 10 metrów w dwóch warunkach: (1) z tempem własnym każdego uczestnika (tempo własne); (2) z prędkością, z jaką uczestnicy szli tak szybko, jak to możliwe. Obliczana jest prędkość i długość kroku uczestnika. Badania potwierdziły poprawność 10MWT w pomiarze mobilności w udarze.

Zmiana w aktygrafii

Monitory aktywności będą wykorzystywane do bezpośredniego i obiektywnego pomiaru ilości upośledzonego ruchu ramienia poza laboratorium. Ta miara, rejestrująca ilościowo ilość aktywności w warunkach wolno żyjących, zostanie wykorzystana do odzwierciedlenia wzrostu ilości dotkniętego chorobą ramienia w czasie. Uczestnicy zostaną poproszeni o noszenie monitora aktywności Actigraphy (Ambulatory Monitoring Inc., Nowy Jork) na każdym nadgarstku przez 3 kolejne dni, aby zmierzyć, ile faktycznie wykonują w swoim codziennym życiu przed i bezpośrednio po zabiegu. Aktygrafia może być przymocowana do kończyny podmiotu i mierzy ruch tej kończyny za pomocą akcelerometru. W tym projekcie przyspieszenie będzie próbkowane z częstotliwością 10 Hz i sumowane w okresie określonym przez użytkownika. Epoka zapisu wyniesie 2 sekundy; maksymalna pojemność nagrywania wyniesie około 72 godzin. Stosunek ruchów ramion dotkniętych chorobą do tych, które nie są dotknięte chorobą, jest wiarygodną i miarodajną miarą wyników leczenia w rzeczywistych warunkach.

Zmiana Miary Niezależności Funkcjonalnej (FIM)

FIM składa się z 18 pozycji pogrupowanych w 6 podskal mierzących samoopiekę, kontrolę zwieraczy, przenoszenie, poruszanie się, komunikację i zdolność poznania społecznego. Każda pozycja jest oceniana w skali od 1 do 7 (maksymalna liczba punktów 126) na podstawie wymaganego poziomu pomocy do wykonania zadań (np. 1-pełna pomoc i 7-pełna niezależność). Wyższy wynik w dowolnej podskali wskazuje na mniejszą niepełnosprawność. Wykazano, że FIM ma dobrą wiarygodność między oceniającymi, trafność konstrukcyjną i trafność dyskryminacyjną.

Zmiana w dzienniku aktywności motorycznej (MAL)

MAL składa się z 30 ustrukturyzowanych pytań służących do przeprowadzenia wywiadu, w jaki sposób pacjenci oceniają częstotliwość (podskala użycia) i jakość (podskala jakości ruchu) ruchów podczas używania chorej ręki do wykonywania każdej z 30 codziennych czynności. Wynik każdej pozycji waha się od 0 do 5, a wyższy wynik wskazuje na częstsze wykonywanie lub wyższą jakość ruchów. Wynik sumaryczny to średnia ocen pozycji. Zwalidowano właściwości klinimetryczne MAL u pacjentów z udarem mózgu.

Zmiana w kwestionariuszu ABILHAND

Kwestionariusz ABILHAND posłuży do oceny zdolności UŁ do czynności funkcjonalnych. Składa się z 23 dwuręcznych czynności, które mierzą subiektywnie postrzeganą trudność w wykonywaniu typowych czynności w życiu codziennym, takich jak zapinanie guzików, obcinanie paznokci i otwieranie butelki. Skala waha się od 0 do 3 (0 = nie może wykonać, 1 = wykonuje częściowo lub z dużymi trudnościami, 2 = wykonuje z pewnymi trudnościami, 3 = wykonuje w pełni). Potwierdzono jego niezawodność i trafność konstrukcyjną.

Zmiana w skali przedłużonych czynności życia codziennego w Nottingham (NEADL)

NEADL składa się z 22 itemów ocenianych na podstawie zapotrzebowania na pomoc w wykonaniu czynności. Istnieją cztery podskale (mobilność, dom, czas wolny i kuchnia) oraz wynik całkowity. Wyniki mieszczą się w zakresie od 0 do 22, przy czym wyższe wyniki oznaczają lepszą funkcję. Właściwości psychometryczne NEADL zostały potwierdzone u pacjentów po udarze mózgu.

Zmiana w wersji 3.0 skali udaru mózgu (SIS 3.0)

SIS 3.0 to specyficzne dla udaru narzędzie oceny jakości życia związanej ze zdrowiem. Zawiera 59 pozycji mierzących 8 domen (tj. siłę, funkcję ręki, czynności życia codziennego/instrumentalne czynności życia codziennego, mobilność, komunikację, emocje. pamięć, myślenie i uczestnictwo) za pomocą pojedynczej pozycji oceniającej postrzegany ogólny powrót do zdrowia po udarze. Pozycje są oceniane na 5-stopniowej skali Likerta, gdzie niższe wyniki wskazują na większą trudność wykonania zadania w ciągu ostatniego tygodnia. Wiarygodność, ważność i szybkość reakcji okazały się zadowalające u pacjentów po udarze mózgu.

Zmiana miar odpowiedzi fizjologicznej (biomarkery)

Markery prozapalne i przeciwzapalne będą wykorzystywane do monitorowania zmian stanu zapalnego. Markery prozapalne obejmują białko C-reaktywne (CRP), czynnik martwicy nowotworu-α (TNF-α), interleukinę (IL)-1α i IL-6. Markery przeciwzapalne obejmują IL-10 i transformujący czynnik wzrostu β1 (TGF-β1). Stres oksydacyjny i markery antyoksydacyjne zostaną wykorzystane do monitorowania zmian w stresie oksydacyjnym. Twórcy stresu oksydacyjnego obejmują 8-hydroksy-2-deoksyguanozynę (8-OHdG) i izoprostancje F2. Przeciwutleniacze będą obejmować przeciwutleniacze, dysmutazę ponadtlenkową (SOD) i peroksydazę glutationową (GPx). Ze względu na wczesny etap badań nad rehabilitacją poudarową nie mamy kierunkowych hipotez dotyczących zmian biomarkerów.

Zmiana w analizie kinematycznej

Analiza kinematyczna będzie obejmowała zadania jednostronne i obustronne, w których uczestnicy zostaną poproszeni o wykonanie za pomocą chorej kończyny górnej lub obu kończyn górnych jednocześnie. System analizy ruchu z 7 kamerami (VICON MX 30d, Oxford Metrics Inc., Oxford, Wielka Brytania) zostanie wykorzystany do uchwycenia ruchu ramienia (ramion) w testach kinematycznych. Markery zostaną umieszczone na wyrostkach rylcowatych kości łokciowej. W zależności od zadań jednostronnych lub dwustronnych, twórcy zostaną umieszczeni odpowiednio na dotkniętym ramieniu lub obu ramionach.