Ćwiczenia w cukrzycy typu 1 (ExT1DM)

1.1. Patofizjologia cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1 (T1DM) jest chorobą metaboliczną z niedoborem insuliny i dysfunkcyjnym uwalnianiem hormonu przeciwregulatorowego glukagonu. W patogenezie T1DM można wykryć autoprzeciwciała przeciwko insulinie (IAA), przeciwciało przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GADA), antygen wysp 2 (IA-2A) i transporter cynku 8 (ZnT8A). W przypadku braku endogennej insuliny nie można aktywować translokujących transporterów glukozy (GLUT) (z wyjątkiem niewrażliwego na insulinę GLUT-2 w wątrobie, komórkach β trzustki, nerkach i jelicie cienkim oraz GLUT-4 podczas skurczu mięśni) (Jensen & Richter 2012) . GLUT przemieszczają się na powierzchnię komórki i importują glukozę do komórki w celu metabolizmu lub magazynowania glikogenu przez glukozo-6-fosfatazę (G-6-P). Z tego powodu u chorych na T1DM insulina egzogenna musi być podawana w formie intensywnej insulinoterapii lub terapii za pomocą pompy insulinowej. Ta egzogenna insulina łączy się z receptorem insuliny, substrat receptora insuliny (IRS) reaguje z białkami G (białkami wiążącymi nukleotydy guaniny) na kinazie fosfatydyloinozytydu-3 (kinaza PI-3) i aktywuje GLUT. Ponadto bez insuliny występuje niedobór metabolizmu węglowodanów podczas syntezy glikogenu, glikogenolizy, glukoneogenezy i glikolizy.

W zależności od dysfunkcyjnego uwalniania insuliny dochodzi również do niepowodzenia przeciwregulacyjnej reakcji glukagonu. W T1DM nie obserwuje się zmniejszenia wydzielania insuliny podczas hipoglikemii, a tym samym wzrostu wydzielania glukagonu przez komórki α. Tak więc w T1DM istnieje mniej endogennych możliwości uniknięcia hipoglikemii.

1.2. Fizjologia cukrzycy typu 1 w sporcie

Wiadomo już, że w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 1 (nT1DM) podczas i po wysiłku fizycznym zwiększa się wykorzystanie glukozy. Podczas wysiłku tempo degradacji glukozy w osoczu krwi wzrasta poprzez nasilenie translokacji GLUT-4 poprzez skurcze mięśni szkieletowych spowodowane zwiększeniem obrotu wapnia (Ca2+), trifosforanu adenozyny (ATP), kinazy białkowej aktywowanej przez AMP (AMPK), członka założyciela rodziny białek dzielących od 180 do 200 aminokwasów (TBC1D1/4), śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (eNOS), kinaz białkowych aktywowanych mitogenem p38 (p38 MAPK) i niefermentującej sacharozy kinazy związanej z AMPK (SNARK).

Zamiast insuliny endogennej w nT1DM i egzogennej w T1DM skurcze mięśni aktywują GLUT-4 podczas wysiłku, w wyniku czego wzrasta zużycie glukozy. W przeciwieństwie do pacjentów z T1DM, u osób zdrowych endogenne wydzielanie insuliny zmniejsza się podczas ćwiczeń w zależności od trybu, intensywności i czasu trwania. Dlatego w T1DM występuje dwukrotny wzrost GLUT-4 i wysokie ryzyko hipoglikemii podczas wysiłku.

Ponadto ryzyko hipoglikemii istnieje również po wysiłku. Kilka badań wykazało, że jeden wysiłek fizyczny zwiększa wrażliwość na insulinę na wiele godzin, co często powoduje trudności w stosowaniu insuliny.

1.3. Adaptacja spożycia węglowodanów i wstrzyknięcia insuliny przed wysiłkiem fizycznym w cukrzycy typu 1

W oparciu o te aspekty fizjologiczne wytyczne opisują, w jaki sposób zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii w trakcie i po wysiłku fizycznym. Jednak zalecenia te są zwykle bardzo ogólne i niekonkretne. Kilka badań wykazało, że regularna dawka insuliny przed wysiłkiem fizycznym prowadzi do hipoglikemii z powodu wyżej wymienionych mechanizmów. Dlatego pacjenci z T1DM muszą zwiększać spożycie węglowodanów i/lub zmniejszać dawkę insuliny we wstrzyknięciach przed i po wysiłku fizycznym. Tryb ćwiczeń jest czynnikiem wpływającym na poziom glukozy we krwi w trakcie, a zwłaszcza po wysiłku. Niektóre badania wykazały, że przerywane ćwiczenia o wysokiej intensywności prowadzą do mniejszego spadku poziomu glukozy we krwi niż ćwiczenia ze stałym obciążeniem. Jednak brakuje wytycznych, do jakiego stopnia należy zmniejszyć insulinę lub zwiększyć spożycie węglowodanów w zależności od intensywności i trybu ćwiczeń.

2. Badanie pilotażowe

Cel: Uprawianie sportu i aktywność fizyczna u pacjentów z cukrzycą typu I wymaga zmniejszenia dawki insuliny lub zwiększenia spożycia węglowodanów w celu uniknięcia hipoglikemii. Brakuje wytycznych dotyczących zmniejszania insuliny lub zwiększania spożycia węglowodanów w odniesieniu do różnych intensywności i trybów ćwiczeń. Celem niniejszego badania było zbadanie zależności między stężeniem glukozy we krwi a intensywnością i czasem trwania obciążenia pracą z zastosowaniem wystandaryzowanego schematu glikemii i insuliny przed wysiłkiem fizycznym. Jako hipotezę oczekujemy zależnego od wydatku energetycznego i intensywności spadku stężenia glukozy we krwi, co daje możliwość obliczenia czasu krytycznego.

Projekt i metody badawcze: Jeden przeszkolony mężczyzna z cukrzycą typu I (wiek: 25 lat; waga: 72 kg; wzrost: 1,8 m; maksymalny pobór tlenu (VO2max): 55,4 ml.kg-1.min-1; insulina: NovoRapid/Levemir; C-peptyd dodatni, HbA1c 48 mmol.mol-1) 4 godziny po ostatnim podaniu insuliny/węglowodanów, z redukcją krótkotrwałego podawania insuliny do 40%, test wysiłkowy na ergometrze cyklu maksymalnego przyrostu (początek 40 W; przyrosty 20 W.min-1) w celu określenia pierwszego (LTP1) i drugi punkt zwrotny mleczanu (LTP2) za pomocą komputerowej analizy punktu zwrotnego regresji liniowej. Trzy fazy zasilania mogą być wykryte i rozdzielone przez LTP1 i LTP2. LTP1 charakteryzuje się pierwszym wzrostem stężenia mleczanu we krwi powyżej linii podstawowej. LTP2 jest wykrywany jako drugi nagły wzrost mleczanu między LTP1 a Pmax, który definiuje najwyższe stałe obciążenie pracą, aby nadal uzyskać stały stan mleczanu. Przeprowadzono cztery testy wysiłkowe na ergometrze ze stałym obciążeniem (30 min) przy 5% Pmax poniżej i powyżej LTP1 i LTP2 ze zmniejszeniem krótkotrwałych dawek insuliny o 25% przy 5% Pmax poniżej i powyżej LTP1 i o 50% przy 5% Pmax poniżej LTP2 i 75% przy 5% Pmax powyżej LTP2 zgodnie z literaturą. W sposób ciągły oznaczano zmienne tętna i wymiany gazowej, stężenie mleczanów (La) we krwi i stężenie glukozy we krwi w spoczynku, na koniec każdego etapu obciążenia, co 5 min w wysiłkach na ergometrze ze stałym obciążeniem oraz podczas 3 i 6 min. aktywna i bierna regeneracja.

Wyniki: We wszystkich badaniach stwierdzono liniowe spadki glikemii. Przy 5% < LTP1 glukoza obniżyła się z 191 mg/dl do 149 mg/dl, 5% > LTP1 ze 131 md/dl do 96 mg/dl, 5% < LTP2 ze 169 mg/dl do 91 mg/dl i 5% > LTP2 od 187 mg/dl do 144 mg/dl (wczesne zatrzymanie z powodu kwasicy obciążeniowej powyżej LTP2). Spadek stężeń glukozy we krwi obliczono przez interpolację liniową do 50% reszty wartości wyjściowej bez jakiejkolwiek innej podaży węglowodanów. czas krytyczny: 5 % < LTP1 - 77 min; 5% > LTP1 - 31 minut; 5% < LTP2 - 31 minut; 5% > LTP2 - 29 min.

Wniosek: Wyniki wskazują na liniową redukcję stężenia glukozy w zależności od intensywności i czasu trwania obciążenia pracą. Sugerujemy, że możliwe jest obliczenie krytycznego czasu dla określonego progu glikemii u pacjentów z cukrzycą typu I, aby uniknąć hipoglikemii podczas uprawiania sportu i ćwiczeń fizycznych.

3. Cel badania i hipoteza

Wiemy, że pacjenci z cukrzycą typu 1 muszą dostosować spożycie insuliny i węglowodanów przed ćwiczeniami, ale nie znamy konkretnej indywidualnej dawki. Dlatego w naszym badaniu pilotażowym pokazaliśmy model dostosowania dawki insuliny do wstrzykiwań (przy stałym stosowaniu insuliny bazowej) w odniesieniu do wystandaryzowanych intensywności oraz sposobu obliczenia krytycznego czasu, w którym poziom glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 1 i insuliną spadnie do hipoglikemii podczas uprawiania sportu i ćwiczyć. Teraz musimy zweryfikować te dane z grupą badanych i dodatkowymi markerami hormonalnymi podczas stosowania ultradługo działającej insuliny bazowej (Novo Nordisk).

Celem niniejszego badania jest obliczenie czasu krytycznego dla standardowego schematu podawania insuliny przed wysiłkiem podczas standardowych ćwiczeń na ergometrze cyklowym w zależności od różnych trybów, intensywności, czasu trwania i wydatku energetycznego, a także hormonów przeciwregulacyjnych. Jako hipotezę zakładamy brak hipoglikemii podczas ćwiczeń na ergometrze cyklowym, zależnych od wystandaryzowanego schematu podawania insuliny przed wysiłkiem, w odniesieniu do intensywności, czasu trwania i wydatku energetycznego oraz braku hipoglikemii powysiłkowej.

Jeśli wyniki potwierdzą postawioną hipotezę, badanie to może stanowić pierwszą rekomendację dla chorych na T1DM, jak indywidualnie dostosowywać dawkę insuliny przed określonymi ćwiczeniami bez hipoglikemii w trakcie i po wysiłku.

4. Metody

4.1. Ogólny projekt badania

Ten projekt to studium koncepcji. Po rekrutacji przez Uniwersytet Medyczny w Grazu (Klinika Endokrynologii i Metabolizmu), podczas pierwszej wizyty przesiewowej zostanie przeprowadzona kontrola kryteriów włączenia i wyłączenia, a badani wyrażą podpisaną świadomą zgodę. Przed badaniem zostanie przeprowadzona 4-tygodniowa adaptacja ultradługo działającej insuliny bazowej (Novo Nordisk). Każdy uczestnik wykona test wysiłkowy na ergometrze z maksymalnym przyrostem cyklu, aby określić znaczniki wysiłkowe, aby zalecić stałe obciążenie i przerywane testy wysiłkowe. Zostaną przeprowadzone cztery próby wysiłkowe na ergometrze ze stałym obciążeniem i trzy przerywane (30 min) przy 5% Pmax poniżej i powyżej LTP1 i LTP2 z redukcją krótkotrwałych dawek insuliny (śniadanie – cztery godziny przed każdym testem) o 25% przy 5% Pmax poniżej LTP1 i 50% przy 5% Pmax powyżej LTP1 i 75% przy 5% Pmax poniżej i powyżej LTP2. 24 godziny przed badaniem osoby będą wyposażone w system ciągłego monitorowania glikemii (CGMS) przez co najmniej 48 godzin. Przy 5% Pmax powyżej LTP2 nie będzie przerywanego testu wysiłkowego na ergometrze. To samo zmniejszenie bolusa insuliny przed badaniem należy wykonać 15 minut po badaniu.

4.2. Rekrutacja przedmiotów

Kryteria przyjęcia:

• Uczestnicy muszą wyrazić świadomą zgodę podpisaną i opatrzoną datą przed jakimikolwiek czynnościami związanymi z badaniem. Czynności związane z badaniem to każda procedura, która nie zostałaby wykonana podczas normalnego postępowania z pacjentem
• Mężczyźni z cukrzycą typu 1 trwającą ≥12 miesięcy
• Wiek ≥ 18 do ≤ 35 lat włącznie
• HbA1c ≤ 64 mmol/mol
• Peptyd C na czczo (≤ 0,3 nmol/l)
• Leczenie intensywną insulinoterapią lub pompą insulinową
• Brak długotrwałych powikłań cukrzycy
• Żadnych innych chorób fizycznych i/lub psychicznych

Kryteria wyłączenia:

• Poprzedni udział w tym badaniu
• Historia jakiejkolwiek choroby lub choroby, która w opinii Badacza mogłaby zakłócić wyniki badania
• Stosowanie leków, które mogą wpływać na interpretację wyników badań lub powodują istotne klinicznie zakłócenia działania insuliny, wykorzystania glukozy lub wychodzenia z hipoglikemii
• Aktualne uzależnienie od alkoholu lub substancji uzależniających zgodnie z ustaleniami badacza
• Znana lub podejrzewana alergia na produkty testowe lub produkty pokrewne
• Wszelkie warunki, które zdaniem badacza mogłyby zakłócić udział w badaniu lub ocenę danych

Kryteria włączenia dnia testowego:

• 48h przed badaniem brak hipoglikemii
• 24h przed badaniem bez alkoholu

Kryteria wykluczenia dnia testowego:

• Choroba w dniu i/lub przed dniem badania
• Niski poziom glukozy bezpośrednio przed badaniem (< 80 mg/dl)
• Wada CGMS
• Nieprawidłowy czas wstrzyknięcia insuliny w bolusie (4 godziny przed badaniem)
• Niezdolność umysłowa, niechęć lub bariery językowe uniemożliwiające odpowiednie zrozumienie lub współpracę
• Nieprawidłowa ilość wstrzykniętej insuliny w bolusie (ostatnia przed badaniem)

4.3. Wizyta przesiewowa

Pacjenci otrzymają numer podmiotu w porządku rosnącym. Następujące elementy zostaną ocenione i zapisane w formularzu opisu przypadku (CRF):

• Pacjenci zostaną poinformowani o projekcie badania i wyrażą świadomą zgodę
• Ocena kryteriów włączenia i wyłączenia
• Demografia
• Nadużywanie narkotyków, alkoholu i nawyków palenia
• Rozpoznanie cukrzycy
• Wymiary ciała: wzrost (m), waga (kg) i wskaźnik masy ciała (BMI)
• Określenie całkowitej dawki dziennej (TDD) (poprzez dzienniczek cukrzycy. 4.4. Adaptacja ultradługo działającej insuliny bazowej (Novo Nordisk) Wskazane jest podawanie insuliny raz dziennie, podskórnie, o tej samej porze każdego dnia. W T1DM ultradługo działająca insulina bazowa (Novo Nordisk) musi być połączona z insuliną w bolusie, aby pokryć zapotrzebowanie na czas posiłku, więc nie będzie dostosowania ilości insuliny w bolusie. Dawka insuliny, ultradługo działającej insuliny bazowej (Novo Nordisk), będzie dostosowywana indywidualnie co trzy dni, z początkową dawką 70% TDD insuliny.

4.5. Obliczanie współczynnika węglowodanów i współczynnika korygującego

Aby określić ilość wymian węglowodanów, która zwiększa poziom glukozy we krwi, obliczymy współczynnik węglowodanowy (CarbF) oraz współczynniki korygujące glukozę (CorrF).

Współczynnik węglowodanowy wskazuje, ile gramów węglowodanów zawiera 1 jednostka insuliny, a współczynnik korygujący określa, jak bardzo spadnie stężenie glukozy na 1 jednostkę insuliny.

4.6. Zainstaluj dodatek węglowodanowy CGMS i edycję

Osoby badane zostaną wyposażone w CGMS 24 godziny przed próbą wysiłkową. Funkcja alarmu hipoglikemii zostanie ustawiona na 80 mg/dl, aby uniknąć hipoglikemii poniżej linii bazowej (70 mg/dl). Standardowe pomiary glukozy zostaną wykonane w zwykły sposób w celu kalibracji CGMS. Do śniadania standaryzowanego wydawana będzie również odżywka węglowodanowa (Fortimel complete) z indywidualną ilością obliczoną dla każdego testu.

4.7. Maksymalny przyrostowy test wysiłkowy na ergometrze rowerowym

Cztery godziny po ostatnim podaniu insuliny/węglowodanów z redukcją krótkotrwałego podawania insuliny do 40% i stałą bazową insuliną (obliczona ilość spożytych węglowodanów i dawka wstrzykniętej insuliny CarbF i CorrF) badani wykonają ćwiczenie na cykloergometrze z maksymalnym przyrostem (początek 40 W; przyrosty co 20 W.min-1) w celu określenia pierwszego (LTP1) i drugiego punktu zwrotnego mleczanu (LTP2). Trzy fazy zasilania mogą być wykryte i rozdzielone przez LTP1 i LTP2. LTP1 charakteryzuje się pierwszym wzrostem stężenia mleczanu we krwi powyżej linii podstawowej. LTP2 jest wykrywany jako drugi nagły wzrost mleczanu między LTP1 a Pmax, który definiuje najwyższe stałe obciążenie pracą, aby nadal uzyskać stały stan mleczanu. Zmienne tętna i wymiany gazowej będą oznaczane w sposób ciągły, stężenie mleczanu we krwi i stężenie glukozy we krwi będą oznaczane w spoczynku na koniec każdego etapu obciążenia, co 5 min w ćwiczeniu na ergometrze ze stałym obciążeniem oraz podczas 3 i 6 min aktywnego i bierna regeneracja. Zdecydowaliśmy się na dobór intensywności do testów ze stałym obciążeniem oraz do prób wysiłkowych przerywanych o wysokiej intensywności, związanych z określonymi fazami dostarczania energii reprezentującymi wspólne czynności. 5% < LTP1 odpowiada codziennej aktywności o niskiej intensywności. 5% > LTP1 odpowiada szybkiemu marszowi o niskiej lub średniej intensywności. 5% < LTP2 odpowiada aktywności o umiarkowanej lub wysokiej intensywności lub sportom poniżej maksymalnego stanu ustalonego mleczanu. 5% > LTP2 to aktywność o wysokiej intensywności bez stanu stacjonarnego mleczanu. Aby zasymulować gry sportowe, zdecydowaliśmy się na te testy wysiłkowe o wysokiej intensywności, które są bardzo podobne do tego rodzaju aktywności fizycznej.

4.8. Próba stałego obciążenia

We wszystkich testach ze stałym obciążeniem w sposób ciągły będą oznaczane zmienne tętna i wymiany gazowej, stężenie mleczanów i glukozy we krwi w spoczynku, na koniec każdego etapu obciążenia, co 5 minut w ergometrze ze stałym obciążeniem oraz podczas 3 i 6 minut czynnej i biernej regeneracji. Zmienne wymiany gazowej zostaną przetworzone w celu obliczenia wydatku energetycznego oraz rozkładu metabolizmu glukozy i tłuszczu (glukoza i tłuszcz g/min). Ponadto na początku, w trakcie i na końcu wysiłku zostanie pobrana krew żylna w celu oznaczenia adrenaliny, noradrenaliny, kortyzolu, glukagonu i somatropiny. Co 10 minut dodatkowo mierzony będzie poziom glukozy we krwi z próbki krwi z opuszki palca w celu określenia rzeczywistego poziomu glukozy we krwi, aby zapewnić hipoglikemię podczas ćwiczeń i skalibrować CGMS. Po testach stężenie glukozy będzie mierzone autonomicznie cztery razy co pełną godzinę, aby uniknąć hipoglikemii powysiłkowej również poprzez pomiary z opuszki palca.

Próby wysiłkowe na ergometrze stałego obciążenia będą wykonywane przez 30 min przy 5% Pmax poniżej i powyżej LTP1 oraz przez 30 min przy 5% Pmax poniżej i powyżej LTP2 ze standaryzowaną redukcją insuliny krótkoterminowej i stałej insuliny bazowej (obliczona ilość spożytych węglowodanów i dawki insuliny we wstrzyknięciu CarbF i CorrF).

4.9. Przerywane testy wysiłkowe o wysokiej intensywności

We wszystkich testach wysiłkowych o wysokiej intensywności zmienne tętna i wymiany gazowej będą oznaczane w sposób ciągły, stężenie mleczanu we krwi i stężenie glukozy we krwi będą oznaczane w spoczynku, na koniec każdego etapu obciążenia, co 5 minut w przypadku ćwiczeń na ergometrze ze stałym obciążeniem, jak również podczas 3 i 6 min czynnej i biernej regeneracji. Zmienne wymiany gazowej zostaną przetworzone w celu obliczenia wydatku energetycznego oraz rozkładu metabolizmu glukozy i tłuszczu (glukoza i tłuszcz g/min). Ponadto z krwi żylnej na początku, w trakcie i na końcu treningu zostanie oznaczona adrenalina, noradrenalina, kortyzol, glukagon i somatropina. Co 10 minut będzie dodatkowo mierzony poziom glukozy we krwi z próbek krwi z opuszki palca w celu określenia rzeczywistego poziomu glukozy we krwi, aby zapewnić hipoglikemię podczas ćwiczeń i skalibrować CGMS. Po badaniach stężenie glukozy będzie mierzone autonomicznie cztery razy co pełną godzinę, aby uniknąć hipoglikemii powysiłkowej.

Przerywane próby wysiłkowe będą wykonywane przez 30 min przy 5% Pmax poniżej i powyżej LTP1 oraz przez 30 min przy 5% Pmax poniżej LTP2 ze standaryzowaną redukcją insuliny krótkoterminowej i stałej insuliny bazowej (obliczona ilość spożytych węglowodanów i dawka insuliny wtrysk CarbF i CorrF). Próby wysiłkowe z dużym przerywanym obciążeniem będą wykonywane przy takim samym średnim obciążeniu jak w próbach wysiłkowych ze stałym obciążeniem, które można obliczyć za pomocą następującego równania:

Odstępy zostaną ustawione na Pmax od 20 sekund przeplatane aktywnym odzyskiwaniem przy 80% mocy LTP1, podczas gdy czas odzyskiwania zostanie obliczony.

Pomiary 4.9.1. Dane antropometryczne i TDD

Na wizycie przesiewowej ustalimy wymiary ciała: wzrost (m), wagę (kg) oraz wskaźnik masy ciała (BMI) i TDD (U).

4.9.2. Poziom glukozy we krwi, wymiana gazowa, zmienne tętna i mleczany

We wszystkich testach poziom glukozy i mleczanów we krwi będzie mierzony z próbek krwi z płatka ucha, a częstość akcji serca i zmienne wymiany gazowej będą określane w sposób ciągły. Stężenie mleczanów we krwi i stężenie glukozy we krwi będą oznaczane w spoczynku, pod koniec każdego etapu obciążenia, co 5 min podczas ćwiczeń na ergometrze ze stałym obciążeniem oraz podczas 3 i 6 min czynnej i biernej regeneracji. Stężenie mleczanów i glukozy zostanie określone przez system EKFDiagnostic, GER). Tętno zostanie określone za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG (ZAN, AUT) oraz Polar (Polar Electro, FIN). Zmienne wymiany gazowej zostaną określone za pomocą otwartego systemu spiroergometrycznego (ZAN, AUT). LTP1 i LTP2 zostaną ocenione za pomocą komputerowej analizy punktu przełamania regresji liniowej Pro Sport (AUT). Dodatkowe pomiary poziomu glukozy z opuszki palca będą wykonywane za pomocą własnego urządzenia do pomiaru glukozy.

4.9.3. System ciągłego monitorowania glikemii (CGMS)

Czujnik CGMS zostanie wprowadzony do tkanki podskórnej (obszar posturalno-boczny brzucha) 24 godziny przed każdym testem na 48 godzin, aby uzyskać stały zapis poziomu glukozy przed, w trakcie i po wysiłku oraz zminimalizować ryzyko hipoglikemii. Odczyty stężenia glukozy we krwi będą zapisywane w pamięci monitora, który jest podłączony do czujnika. Dane dotyczące glukozy będą przetwarzane komputerowo 4.9.4. Hormony

Adrenalina, noradrenalina, kortyzol, glukagon i somatropina będą oznaczane z próbek krwi żylnej pobranej z żyły łokciowej na początku, w środku i na końcu każdego testu wysiłkowego. Adrenalina i noradrenalina zostaną określone ilościowo przez DRGDiagnostics, USA, a glukagon przez ICNDiagnostics, USA. Somatropina będzie mierzona za pomocą CLIASiemens Healthcare Diagnostics, USA i kortyzolu przez CENTAUR Siemens Healthcare Diagnostics, USA).

5. Statystyka

Projekt ANOVA z powtarzanymi pomiarami (liczba powtórzeń = 4) został obliczony a priori ze średnią wielkością efektu 0,5 i błędem alfa 0,05 na podstawie danych pilotażowych. Przyjęto, że korelacje między powtórzeniami wynoszą 0,5. Przy wielkości próby 6 pacjentów uzyskana moc (beta-1) jest większa niż 0,95 i dlatego jest odpowiednia dla badania wysokiego ryzyka. W przypadku rezygnacji postanowiliśmy przeprowadzić badanie z udziałem 7 osób.

Wyniki zostaną ocenione za pomocą analizy wariancji (ANOVA) dla powtarzanych pomiarów za pomocą testu t dla par lub niesparowanych, suma rang Wilcoxona test dla sparowanych danych lub powtarzane pomiary Friedmana za pomocą ANOVA na rangach, jeśli ma to zastosowanie (oprogramowanie GraphPad Prism w wersji 4.0, USA).